腹膜透析過程中應以注意的臨床問題

提要透析充分性認識問題PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率本文檔共71頁；當前第1頁；編輯于星期二\20點50分NKF-DOQITM:Guidelines

AdequacyRecommendationsClearanceGuidelinesforCAPD

-Kt/V>2.0and

-CrCl>60L/week/1.73m2BSAGuidelinesforAPD(CCPD)patients

-Kt/V>2.1and

-CrCl>63L/week/1.73m2BSAMonitoringAdequacyforPatientsonPDClearanceguidelinesshouldbeachievedanddocumentedaminimumoftwiceperyearResidualRenalfunctionshouldbemeasuredeveryfourmonthsNKFDOQIGuidelinesforPDAdequacy,AmJKidneyDis,1997本文檔共71頁；當前第2頁；編輯于星期二\20點50分Loetal(ISPD2001)322例CAPD病人按KT/V隨機分為1.5-1.7、1.7-2.0及＞2.0三組三組的2年生存率并無明顯差異，但在1.5-1.7組退出的病例較多本文檔共71頁；當前第3頁；編輯于星期二\20點50分ADEMEXstudy本文檔共71頁；當前第4頁；編輯于星期二\20點50分ADEMEXstudy本文檔共71頁；當前第5頁；編輯于星期二\20點50分ADEMEXstudy本文檔共71頁；當前第6頁；編輯于星期二\20點50分

充分透析不僅是指充分清除小分子溶質，達到目標Kt/V和Ccr值，而且更為重要的是要維持最佳的液體平衡。ADEMEX的意義本文檔共71頁；當前第7頁；編輯于星期二\20點50分我們需要更多的注意病人的液體狀態(tài)、心血管疾病、炎癥情況、新型腹透液和新的透析整體方案透析清除率一旦達到某種水平，再增加透析劑量并不一定對預后帶來任何益處DOQI的目標值設定的過高，需要重新審定腹膜KT/V達到1.7可能已經足夠，無需為追求所謂的理想指標而將腹透程序復雜化ADEMEX的意義本文檔共71頁；當前第8頁；編輯于星期二\20點50分提要透析充分性認識問題PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率本文檔共71頁；當前第9頁；編輯于星期二\20點50分CVS合并癥的發(fā)生率并不較HD少，甚至還高平均血壓較HD患者高使用降壓藥物的種類及劑量較HD高透析初期35%發(fā)生心衰UCG檢查約75%合并有心肌病變CHF的發(fā)生率以7%/年的速度增長CV合并癥已成為透析失敗及病人死亡的重要因素之一本文檔共71頁；當前第10頁；編輯于星期二\20點50分PD對CVS的影響體內容量狀態(tài)始終處于飽和或超負荷狀態(tài)，常常導致以下現(xiàn)象：左心室體積(leftventricularmass,LVM)增大，其均值達158g/M2，明顯高于正常人群，通常還伴有室間隔增厚以及主動脈增寬等征象大多數患者合并有高血流動力學狀態(tài)的征象，尤以舒張期改變最為明顯，主要表現(xiàn)在舒張未期左室直徑增大，左心室容量/體積比例的下降，左心室的順應性降低發(fā)現(xiàn)鈉離子排泄量不僅與收縮壓和舒張壓呈負相關外，也與存活率有明顯的關系

EAPOS對一組無尿的APD患者的前瞻性研究不僅觀察到類似的現(xiàn)象，同時還發(fā)現(xiàn)肌酐清除率的改變與預后無關

本文檔共71頁；當前第11頁；編輯于星期二\20點50分＊＃*與0月比較，P<0.05#與12月比較，P<0.05俞雨生等，2006（待發(fā)表）＊＃本文檔共71頁；當前第12頁；編輯于星期二\20點50分##

與0月比較，P<0.05俞雨生等，2006（待發(fā)表）

本文檔共71頁；當前第13頁；編輯于星期二\20點50分PD患者常見的CVS改變

心室體積(LVM)增大室間隔增厚以及主動脈增寬舒張未期左室直徑增大左心室的順應性降低左心室射血分數的下降左室收縮期容量上升左心室容量/體積比例的下降本文檔共71頁；當前第14頁；編輯于星期二\20點50分PD合并高血壓的患者在停用降壓藥物以后，僅通過嚴格控制食鹽的攝入，大多數患者不僅體重明顯下降，血壓仍可以保持正常水平PD患者在轉血透前及血透后3個月后平均體重下降4kg以上，舒張壓平均下降6mmHg以上WoodrowG：NephrolDialTransplant,2000本文檔共71頁；當前第15頁；編輯于星期二\20點50分心功能改變與透析方式有關？HD嚴格限水、限鹽重視透析間期（2－3天內）的體重變化----故平時容量控制較好治療過程中體內容量控制較為理想---隨著高容量、高血流動力學、高血壓及貧血被糾正后，左心室肥厚(LVH)能夠得到相應的控制PD對水鹽攝入無明確要求透析呈持續(xù)，故體內始終處于高容量負荷狀態(tài)隨著透析時間延長，尤其是RRF的下降，心臟可出現(xiàn)相應的病理改變嚴格限水或增加超濾后心臟的這些結構改變都能迅速逆轉

提示PD患者合并心臟病變并非完全由透析治療本身所致，而與對容量控制不得力有密切關系本文檔共71頁；當前第16頁；編輯于星期二\20點50分鈉排泄量對預后的影響96.1%＞23288.0%181-23271.4%131-18065%130存活率尿鈉及透析液鈉清除（mmol/1.73M2/24h）MenonMKetal,NephrolDialTransplant2001;16:2207–13.本文檔共71頁；當前第17頁；編輯于星期二\20點50分AtesK,KI2001(60):767-76液體排泄量對遠期預后的影響本文檔共71頁；當前第18頁；編輯于星期二\20點50分鈉排泄量對遠期預后的影響AtesK,KI2001(60):767-76本文檔共71頁；當前第19頁；編輯于星期二\20點50分EAPOS:PatientSurvivalbyBaselineUFBrownE,JASN2003;14:2948-2957.Month24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=.005本文檔共71頁；當前第20頁；編輯于星期二\20點50分EAPOS:TechniqueSurvival:NotinfluencedbyCrCLMonth24181260ProportionSurviving1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>60L/wk

<60L/wkP=.58BrownE,JASN2003;14:2948-2957.本文檔共71頁；當前第21頁；編輯于星期二\20點50分

PD作為糾正容量失衡的一種治療方式，其作用還未受到人們的普遍重視。由于臨床運用不合理，常常導致不少患者在透析過程中容量負荷超載及頑固性高血壓，這些因素是導致CVD及PD中斷的重要因素之一本文檔共71頁；當前第22頁；編輯于星期二\20點50分DecreasedRRFTimeondialysisLowDPINewhomeostasisHighRRFHighDPIAdequateWellnourishedStartPDdeathinflammationCVDIncreasedPCRInfection,etcMalnutritionVolumeoverload本文檔共71頁；當前第23頁；編輯于星期二\20點50分容量負荷增加高血壓貧血繼發(fā)性甲旁亢心肌纖維化和鈣化代謝性酸中毒植物神經紊亂 此外，冠心病、鋁、鐵中毒、B2微球蛋白沉積、糖尿病等也可以促進心血管系統(tǒng)合并癥的發(fā)生導致CVS病變的因素本文檔共71頁；當前第24頁；編輯于星期二\20點50分低鹽飲食，恰當限水利尿劑調整透析處方多聚糖透析液低鈉透析液CVS合并癥的預防本文檔共71頁；當前第25頁；編輯于星期二\20點50分鹽及水的攝入透析初期合并有RRF的患者，只要血壓正常，每天食鹽不超過6－7g（100－120mEq鈉）根據尿量決定飲水量當RRF下降、透析時間＞1年或高腹膜轉運以及APD的患者必須適當限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入<3g本文檔共71頁；當前第26頁；編輯于星期二\20點50分利尿劑只要PD患者尿量＞100ml/天，就應該常規(guī)使用利尿劑，以增加利鈉排水。藥物以袢利尿劑為首選，但其劑量應根據患者的利尿反應來定當利尿反應較差時（尿量＜100ml/24h），可靜脈使用袢利尿劑本文檔共71頁；當前第27頁；編輯于星期二\20點50分調整透析處方當腹透患者RRF喪失或對利尿劑反應較差時，應及時行PET并調整透析處方及留腹時間若調整后透析液超濾量＜1250ml/天或超濾量＜400ml/4h時，可以使用高滲透析液來增加透析液超濾量減少體內容量負荷本文檔共71頁；當前第28頁；編輯于星期二\20點50分多聚糖透析液（icodextrin）大分子（＞葡萄糖10倍）腹腔停留時間長（12小時）不吸收，不發(fā)生肥胖，也不會出現(xiàn)糖基化終末產物沉積超濾功能下降者心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定高腹膜轉運者本文檔共71頁；當前第29頁；編輯于星期二\20點50分低鈉透析液

在葡萄糖濃度分別為1.36%及2.27%的透析液中將鈉含量調整為120mmol/L，除其鈉濃度低于普通透析液（132mOsm/L）外，滲透壓濃度接近或略高于血液滲透壓(分別為322mOsm/L及372mOsm/L)本文檔共71頁；當前第30頁；編輯于星期二\20點50分提要PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率本文檔共71頁；當前第31頁；編輯于星期二\20點50分患病率T1DM：0.57／10萬（1996年），全國約300萬T2DM：1979 1.00％1996 3.21％2002 4.37％年增0.1％以上,全國約4000萬本文檔共71頁；當前第32頁；編輯于星期二\20點50分具有獨特的臨床病理生理改變年齡大、病程長病情涉及范圍廣合并癥多小血管、LVH、NS病變及脂質代謝紊亂透析過程中的頑固性高血壓不僅發(fā)生率高，而且更難控制殘余腎功能也較非DN病人喪失的更快由于長期的飲食控制，營養(yǎng)狀態(tài)普遍較透析液本身對疾病的發(fā)展有促進作用在治療過程中常常出現(xiàn)的高粘滯狀態(tài)而誘發(fā)或加重栓塞病變本文檔共71頁；當前第33頁；編輯于星期二\20點50分俞雨生等，2006待發(fā)表本文檔共71頁；當前第34頁；編輯于星期二\20點50分俞雨生等，2006待發(fā)表本文檔共71頁；當前第35頁；編輯于星期二\20點50分

糖尿病腎病是一個特殊群體，應與其它ESRD區(qū)別對待，尤其要把握好PD的適應癥年齡有無CVS及小血管合并癥營養(yǎng)狀態(tài)殘余腎功能狀況血糖控制情況本文檔共71頁；當前第36頁；編輯于星期二\20點50分提要PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率本文檔共71頁；當前第37頁；編輯于星期二\20點50分存在問題透析劑量缺乏個體化體表面積代謝狀態(tài)殘余腎功能狀態(tài)腹膜轉運能力透析處方經驗化缺乏合理的處方指南對鈣磷代謝異常缺乏足夠的重視本文檔共71頁；當前第38頁；編輯于星期二\20點50分

透析劑量過大并不一定會增加透析效能，反而會因透析容量上升而引起RRF的減少，最終導致透析效能的下降透濾量過多,引起蛋白質及其它營養(yǎng)物質丟失量增加透析劑量不足難以將機體每日產生的代謝產物排出體外

所以，每一位病人應根據具體情況個體化地制定透析處方，否則同樣的透析方案在不同的病人會產生截然不同的效果本文檔共71頁；當前第39頁；編輯于星期二\20點50分俞雨生等，中華內科雜志1998本文檔共71頁；當前第40頁；編輯于星期二\20點50分俞雨生等，中華內科雜志1998本文檔共71頁；當前第41頁；編輯于星期二\20點50分如何確定合理的透析劑量？RRF

RRF)BSA

若以此公式推斷透析劑量，既能充分發(fā)揮RRF的作用，絕大多數病人能保持較好的透析效能，并對RRF起很好的保護作用俞雨生等，中華內科雜志1998本文檔共71頁；當前第42頁；編輯于星期二\20點50分重視生理鈣透析液（PD4）的運用本文檔共71頁；當前第43頁；編輯于星期二\20點50分腎功能不全進一步發(fā)展P↑↑↑Ca↓PTH↑↑↑P↑

Ca↓高轉運骨病本文檔共71頁；當前第44頁；編輯于星期二\20點50分導致腎病骨病發(fā)病譜變化的原因PhosphateControl

Diet PhosphateBinders CaCarbonate CaAcetate AluminumHydroxide1,25VitD

IVvsPOvsPulsevsContinuous本文檔共71頁；當前第45頁；編輯于星期二\20點50分腎性骨病的發(fā)病譜開始腹透12月后24月后SherrardDJ:KidneyInt.1993本文檔共71頁；當前第46頁；編輯于星期二\20點50分PD2使用理念由于低血鈣是慢性腎功能衰竭（CRF）患者普遍存在的一個特征，因此將常規(guī)使用透析液的鈣濃度調整至1.75mmol/L，有利于糾正低血鈣并降低甲狀旁腺激素（PTH）水平。本文檔共71頁；當前第47頁；編輯于星期二\20點50分PD2使用面臨的問題

隨著1,23(OH)2D3在臨床上的普遍應用，特別是２０世紀８０年代以來含鈣的磷結合劑逐漸取代含鋁的磷結合劑，終末期腎臟?。ǎ牛樱遥模┘巴肝龌颊叩难}水平發(fā)生了改變。PD2導致高鈣血癥及其合并癥的發(fā)生率日趨增多。本文檔共71頁；當前第48頁；編輯于星期二\20點50分鈣攝入多

磷清除不足低動力學骨病的發(fā)生率逐年增加轉移性鈣化發(fā)生率增加本文檔共71頁；當前第49頁；編輯于星期二\20點50分為避免高血鈣的發(fā)生，透析患者每日總離子鈣的攝入（包括藥物及飲食）不要超過2000mg，血鈣水平正常或升高的患者最好使用不含鈣的磷結合劑，并使用低鈣透析液（1.25mmol/L）(PD4)

美國NKFK/DOQI臨床實踐指南建議本文檔共71頁；當前第50頁；編輯于星期二\20點50分鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.251.75PD2

(mmol/L)什么是PD4?本文檔共71頁；當前第51頁；編輯于星期二\20點50分Source:1995BaxterInternalReport歐洲北美日本PD2PD4歐美等國家的情況本文檔共71頁；當前第52頁；編輯于星期二\20點50分提要PD與心血管系統(tǒng)合并癥糖尿病患者的腹膜透析如何合理制定透析處方如何減少病人掉隊率本文檔共71頁；當前第53頁；編輯于星期二\20點50分與HD相比，目前PD面臨的最大問題是技術失敗和病人中途退出。1990年7個透析中心所統(tǒng)計的5年腹透技術生存率為30-50%導致腹透中斷的主要原因很大程度上與腹膜在長期透析后發(fā)生結構和功能改變以及合并癥有關本文檔共71頁；當前第54頁；編輯于星期二\20點50分Davies(1990)南京（2006）腹膜炎36%19%CVD22%不充分25%8%導管相關5%3%經濟因素19%其它或改移植14%28%不詳，未記錄20%本文檔共71頁；當前第55頁；編輯于星期二\20點50分如何減少掉隊率?DecreaseDropoutrateTechnicalsurvivalPatentsurvival早期轉診早期教育系統(tǒng)化培訓和病人管理PDgrowth經驗積累劉軼盈:腹透中心的管理2005本文檔共71頁；當前第56頁；編輯于星期二\20點50分透析前的評估：對患者進行透析前教育，并進行整體的評估，為患者選擇適合的透析方案我院PD病人管理流程本文檔共71頁；當前第57頁；編輯于星期二\20點50分二.插管后培訓腎病、腎衰竭及腹透的基礎知識了解PD流程及規(guī)范（影像及操作）無菌技術腹透操作步驟出口處護理日常問題的處理居家治療記錄，并發(fā)癥處理，加藥步驟飲食知識和液體平衡出院考試本文檔共71頁；當前第58頁；編輯于星期二\20點50分三.出院后繼續(xù)教育本文檔共71頁；當前第59頁；編輯于星期二\20點50分本文檔共71頁；當前第60頁；編輯于星期二\20點50分腹膜透析患者

家庭透析教育指南本文檔共71頁；當前第61頁；編輯于星期二\20點50分

1、透析處方

使用Baxter公司

型腹膜透析液，透析劑量及透析液含葡萄糖濃度如下：

葡萄糖濃度（％）24h透析頻次24h透析劑量（ml）24h透析總劑量（ml）晚間留腹1.5總量4000是否2.560004.258000本文檔共71頁；當前第62頁；編輯于星期二\20點50分2、日常飲食原則

增加攝入正常攝入減少攝入適當控制嚴格控制飲水量不限制飲水尿量＋300ml約等于尿量食鹽量6-8g/d4-6g/d<4g/d淀粉類（主食）優(yōu)質蛋白（肉、魚、蛋）0.8g/kg/d0.6-0.8g/kg/d<0.6g/kg/d植物蛋白（豆制品等）脂