圍手術期血糖的管理

關于圍手術期血糖的管理第1頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三手術對糖尿病的影響應激狀態(tài)代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足第2頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三

手術對糖尿病的影響至酮癥傾向擇期手術：術后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第3頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三糖尿病對手術的影響糖尿病增加手術死亡率低血糖危險性增加1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退→延遲低血糖傷口感染及全身炎癥反應綜合征增加血管栓塞率增加水，電解質(zhì)酸堿失衡增加第4頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三手術與糖尿病的關系手術前、中、后糖尿病高血糖的治療12內(nèi)容第5頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術前處理一般原則需要手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178第6頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三確定手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178

術前處理第7頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術前檢查病史和查體小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結果對病人各方面的狀況和功能進行評價董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178

術前處理第8頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三血糖控制控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖術前處理第9頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三血糖控制水平擇期手術：血糖控制在8.3mmol/L以下眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在11.1mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178術前處理第10頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術前糖尿病治療選擇

1、原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人，病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術類別為小型手術*處理a.術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.若患者有肝腎功能不全，停用雙胍類藥物d.術前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178術前處理第11頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三2、需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術類別為中、大型手術和急診手術*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前（0.3-0.4u/kg/d）c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178術前處理第12頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術中處理麻醉方式：盡量選擇硬膜外麻醉，避免全麻，如果必須選用全麻，應盡量選擇對血糖影響小的誘導藥物；原口服降糖藥不需變更者：不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監(jiān)測血糖董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178第13頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術中處理需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)急診手術及中、大型手術：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）100ml/h

GIK:葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素或速效胰島素類似物（胰島素：葡萄糖比例為0.3u～0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR6u～12u+10％KCl10ml10%葡萄糖500ml+NovolinR15u～20u+10％KCl10ml第14頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術中處理需要用胰島素者b.血糖宜控制在8.33～11.1mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應用），僅給基礎量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d.術中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術、心臟直視手術、器官移植等，每小時一次e.老年患者無論大小手術，也無論術前血糖控制情況如何，術中都必須監(jiān)測血糖水平第15頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三術后處理原則：血糖控制在7-10mmol/L，葡萄糖按4g加1U胰島素抵消，感染患者由于胰島素抵抗，可以根據(jù)抵抗程度不同，4g葡萄糖2u-3u胰島素抵消；（一）小型手術

監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178第16頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三(二）中、大型手術1．監(jiān)測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護禁食患者可繼續(xù)用GIK，GIK中葡萄糖與胰島素比例為3-6g：1U，進食后改為皮下注射,每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于150-200g2．注意糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）,乳酸性酸中毒（LA）董瑩等，JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.2，176-178術后處理第17頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三胰島素應用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術后病情加重（如發(fā)生感染等