垂體腎上腺軸功能檢查

關(guān)于垂體腎上腺軸功能檢查第1頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）調(diào)節(jié)正常人HPA功能調(diào)節(jié)庫欣病(垂體ACTH瘤）患者HPA功能改變腎上腺皮質(zhì)腫瘤及不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生病人HPA功能改變原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低（Addison?。┗颊逪PA功能改變繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能（垂體前葉功能）減低病人HPA功能改變第2頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三下丘腦垂體腎上腺

F-CBGFF靶組織功能血液循環(huán)CRHACTHF刺激

抑制正常人垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)第3頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三下丘腦垂體腎上腺

F-CBGFF靶組織功能血液循環(huán)CRHACTHF刺激增強

抑制增強庫欣病垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)×第4頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三下丘腦垂體腎上腺

F-CBG

FF

靶組織功能血液循環(huán)CRHACTHF刺激減弱

抑制增強腎上腺皮質(zhì)腺瘤垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)第5頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三下丘腦垂體腎上腺

F-CBG

FF靶組織功能血液循環(huán)CRHACTHF刺激增強

抑制減弱Addison病垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)×第6頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三下丘腦腎上腺

F-CBGFF靶組織功能血液循環(huán)CRHACTHF刺激減弱

抑制減弱垂體功能減低垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié)×垂體第7頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三正常人ACTH-皮質(zhì)醇分泌特性晝夜節(jié)律性 上午6～9點最高，以后逐漸下降，午夜最低，凌晨后又逐漸升高，呈“V”字型脈沖分泌性 上午6～9點分泌峰最密集、高大，以后逐漸稀疏變小，午夜分泌峰最少、最低應(yīng)激性 任何應(yīng)激因素可刺激分泌，如手術(shù)、外傷、發(fā)燒、急性病、疼痛、精神緊張等。第8頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三激素分泌特性對測定的影響受嚴格的時間限制（節(jié)律性）測定的激素水平易高不易低，尤其午夜（應(yīng)激影響）一次采血測定臨床意義有限（脈沖影響） 可以出現(xiàn)兩激素水平分離現(xiàn)象UFC（24小時總量）受這些因素影響較小，但長時間應(yīng)激一樣受影響。第9頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三HPA激素測定臨床應(yīng)用項目下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）

不進入外周循環(huán)，無臨床應(yīng)用價值垂體促腎上腺皮質(zhì)激素：血漿ACTH測定腎上腺皮質(zhì)激素測定 血清皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇(UFC）

尿17-酮類固醇（17-KS）,血清DHA

尿17-生酮類固醇（17-KGS）,血清17-OHPHPA軸功能試驗第10頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三血漿ACTH測定方法血漿樣品 放射免疫分析（RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析（CIA）正常范圍(本院建立RIA法）

8am2.3～19.8pmol/L

16pm

1.7～16.7pmol/L

0am0～8.7pmol/L采樣注意事項 避開應(yīng)激一針見血特殊試管冰壺運送第11頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三血清皮質(zhì)醇測定方法

血清樣品

RIACIA正常范圍（本院建立RIA法）

8am

185～594nmol/L

16pm

99～345nmol/L

0am

0～166nmol/L采樣注意事項 對采血試管無特殊要求。應(yīng)激影響同ACTH，但刺激后反應(yīng)開始比前者滯后約5分鐘。第12頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三20例正常人血漿ACTH和皮質(zhì)醇水平

(meanSD)第13頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三ACTH和皮質(zhì)醇晝夜分泌平均相對水平ACTH皮質(zhì)醇第14頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三尿游離皮質(zhì)醇（UFC）測定方法:RIACIA（尿液經(jīng)提取或直接測定）臨床價值：與血清皮質(zhì)醇相似，但反映游離激素水平，不受CBG影響;反映24h總量，受短暫的應(yīng)激因素影響較小。正常范圍（本院建立RIA法） 成人55.2～345nmol/24h（兒童隨年齡不同）采樣注意事項：正確留尿、計量，尿量在1000～2000ml/24h為好。蛋白尿、血尿影響結(jié)果。第15頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三尿17-酮（17-KS）測定方法:生化方法

精密度、靈敏度相對較差代表產(chǎn)物：腎上腺皮質(zhì)雄性激素及其代謝產(chǎn)物 包括：去氫異雄酮

雄稀二酮

11-羥雄稀二酮正常范圍（本院建立方法）

成人男 16.3～40.3mol/24h

女 14.9～37.5mol/24h

兒童隨年齡不同

采樣注意事項: 同UFC第16頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三尿17-生酮（17-KGS）測定方法:同17-KS代表產(chǎn)物：皮質(zhì)醇及其合成過程中在17位帶羥基的中間產(chǎn)物(如17-羥孕酮)，以及它們的代謝產(chǎn)物正常范圍（本院方法）

成人

男23.9～58.3mol/24h

女23.2～48.2mol/24h兒童隨年齡而變采樣注意事項: 同UFC第17頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病理狀態(tài)的HPA激素分泌改變庫欣?。ù贵wACTH瘤）腎上腺皮質(zhì)腫瘤或不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低（Addison?。┐贵w前葉功能減低羥化酶缺陷其他內(nèi)分泌病第18頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三庫欣病患者ACTH和皮質(zhì)醇總體水平改變特征：總體上庫欣病表現(xiàn)為高ACTH、高皮質(zhì)醇。第19頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三庫欣病個體激素水平分布特征特征：近1/3的人8am的ACTH和皮質(zhì)醇在正常范圍，但兩激素的0am水平及UFC幾乎都高于正常。第20頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三庫欣病患者激素分泌節(jié)律改變注：節(jié)律良好：0am/8am50%

節(jié)律失常：0am/8am>50%特征：激素分泌節(jié)律失常是本征的突出表現(xiàn)。第21頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質(zhì)腫瘤和不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)增生病人ACTH和皮質(zhì)醇總體水平改變特征：腎上腺皮質(zhì)腫瘤表現(xiàn)為低ACTH、高皮質(zhì)醇水平。第22頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質(zhì)腫瘤或不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生癥個體激素分布特征特點：60%病人ACTH水平與正常重迭，皮質(zhì)醇水平（尤其0am）和UFC幾乎都高于正常。注：其中4例為不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生第23頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三腎上腺皮質(zhì)腫瘤病人激素分泌節(jié)律改變注：包括3例不ACTH性腎上腺質(zhì)結(jié)節(jié)性增生。節(jié)律標準同前特征：激素（尤其是皮質(zhì)醇）分泌節(jié)律失常是本征的突出表現(xiàn)。第24頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三低于正常正常低水平正常高水平高于正常切點39.5pg/ml(正常0am高限)鑒別庫欣病和腎上腺腫瘤的切點：ACTH0am的正常高界%ACTH峰值（8am或0am）水平第25頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三ACTH水平對庫欣綜合征鑒別意義特點：兩病的ACTH水平基本不重迭，以8.7pmol/L(相當0am正常高限）分界，對兩病鑒別率97%以上。第26頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三CT/MRI對庫欣綜合征定位診斷價值特點：CT/MRI的檢查對庫欣病診斷符合率不如ACTH測定，對腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率高。第27頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三Addison病病人激素總體水平改變特征：Addison病以高ACTH為突出表現(xiàn)，皮質(zhì)醇8am降低、皮質(zhì)醇0am及UFC與正常均值無差異。分泌節(jié)律差。第28頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三Addison病病人激素水平分布特征特征：ACTH升高最為突出，多數(shù)人皮質(zhì)醇8am和UFC降低，少數(shù)人與正常重迭。皮質(zhì)醇0am甚至可偏高。第29頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三垂體功能減低病人激素總體水平改變特征：垂體功能減低以皮質(zhì)醇、和UFC低水平為突出表現(xiàn)，ACTH與正常人均值相近，但分泌節(jié)律差進一步鑒別需做垂體儲備功能檢查。第30頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三垂體功能減低病人激素水平分布特征特征：ACTH8am水平多數(shù)在正常范圍，皮質(zhì)醇8am和UFC多數(shù)人降低。甚至0am的激素水平可以偏高。第31頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三羥化酶缺陷病人臨床的特點

共同點

皮質(zhì)醇合成障礙持續(xù)高分泌ACTH

個體特點

21-羥化酶缺陷：雄激素過多導(dǎo)致女性男性化或男性性早熟；嚴重者失鹽導(dǎo)致低血壓、低血鈉、高血鉀

17-羥化酶缺陷：鹽皮質(zhì)激素（主要為DOC）過多導(dǎo)致低腎素性高血壓和低血鉀；性激素合成障礙導(dǎo)致性腺不育

11-羥化酶缺陷：雄激素過多和鹽皮質(zhì)激素（主要為DOC）過多的表現(xiàn)同時存在第36頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三CYP21缺陷病人激素總體水平特征：CYP21缺陷以高ACTH和高17-KS、高17-KGS為特征，但皮質(zhì)醇、UFC并不低，有的還偏高。第37頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三CYP21缺陷病人激素水平分布特點特征：ACTH升高或正常高界和17-KS、17-KGS增高。皮質(zhì)醇和UFC增高與方法的特異性不夠高有關(guān)。第38頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三CYP17缺陷病人激素總體水平改變特征：CYP17缺乏以高ACTH、低皮質(zhì)醇及UFC、低17-KS及17-KGS為特點。第39頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三CYP17缺陷病人激素水平分布特點特征：高ACTH和低皮質(zhì)醇、UFC、17-KS、17-KGS第40頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三羥化酶缺陷病人激素分泌節(jié)律改變注：節(jié)律良好：0am/8am50%

節(jié)律失常：0am/8am>50%特征：多數(shù)病人兩激素分泌節(jié)律良好，ACTH更好。第41頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三其他內(nèi)分泌病人ACTH和皮質(zhì)醇改變特征：肥胖和DM者ACTH和皮質(zhì)醇分泌出現(xiàn)分離現(xiàn)象甲亢ACTH升高而皮質(zhì)醇降低，分泌節(jié)律存在。第42頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三HPA功能試驗診斷價值功能試驗重要性

激素病理水平常與正常水平重迭

為消除基礎(chǔ)水平測定可能的影響因素功能試驗主要項目

地塞米松抑制試驗 小、大、中劑量抑制試驗

HPA功能刺激試驗（貯備功能試驗） 氨基導(dǎo)眠能刺激試驗（垂體貯備）

胰島素低血糖興奮試驗（垂體貯備） ACTH刺激試驗（腎上腺貯備）第43頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三小劑量地塞米松抑制試驗臨床意義：是庫欣綜合征與正常HPA功能病人相鑒別的重要指標，如單純肥胖。方法：服地塞米松0.5mgq6h×2天 檢測服藥前后的血ACTH、皮質(zhì)醇和UFC水平正常反應(yīng)：服藥后激素水平達到（本院方法）

ACTH8am<5.5pmol/L（RIA法）

皮質(zhì)醇8am<83nmol/L（RIA法）

UFC<55.2nmol/L（RIA法）第44頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三小劑量地塞米松抑制試驗特征：小劑量地塞米松抑制試驗?zāi)苡行цb別單純肥胖和庫興綜合征，尤其對激素水平正常者。

第45頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三小劑量地塞米松抑制試驗診斷庫欣病符合率特征：治療前都不抑制，緩解期大部分病人可抑制第46頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三小劑量地塞米松抑制試驗診斷腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率特征：診斷符合率很高（ACTH一般免做）第47頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三小劑量地塞米松抑制試驗小結(jié)本項試驗是診斷庫欣綜合征的重要依據(jù)，無論是庫欣病或是腎上腺皮質(zhì)腫瘤都不受抑制。可與單純性肥胖病人鑒別。持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，如精神病、嚴重急性病、外傷、圍手術(shù)期等，也可不受抑制。高CBG病人，如妊娠，血皮質(zhì)醇也可不受地塞米松抑制，但UFC可受抑制。第48頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三大劑量地塞米松抑制試驗臨床意義：庫欣綜合征鑒別（定位）診斷 庫欣?。梢种疲┠I上腺皮質(zhì)腫瘤（不抑制） 異位分泌ACTH綜合征（不抑制）方法：服地塞米松2mgq6h×2天 測定服藥前血ACTH、皮質(zhì)醇和UFC水平抑制標準：抑制率>50％為可抑制第49頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三大劑量地塞米松抑制試驗鑒別診斷庫欣病符合率特征：對鑒別診斷意義不大，緩解者可抑制第50頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三大劑量地塞米松抑制試驗鑒別診斷腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率特征：對診斷符合率高于庫欣病第51頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三大劑量地塞米松抑制試驗鑒別庫欣綜合征診斷總符合率符合診斷標準：腎上腺皮質(zhì)腫瘤抑制率<50％

庫興病抑制率>50％第52頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三大劑量地塞米松抑制試驗小結(jié)大劑量地塞抑制試驗對庫欣病和腎上腺皮質(zhì)腫瘤的鑒別準確率不高。不如測定基礎(chǔ)ACTH水平準確。對證實庫欣病緩解有一定價值。大劑量地塞米松抑制試驗對庫欣病和異位分泌ACTH腫瘤鑒別效果尚缺乏資料。不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生癥病人不受大劑量地塞米松抑制。第53頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三中劑量地塞米松抑制試驗臨床意義：羥化酶缺陷的診斷指標，用于排除腎上腺腫瘤和性腺疾病方法：服地塞米松0.75mgq6h×5天 服藥前及第3、5天留尿檢測17-KS、17-KGS、（血ACTH、皮質(zhì)醇及UFC）判斷標準：服藥后第3或5天17-KS、17－KGS的抑制率>50％

抑制率計算方法同大劑量法。第54頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三21-羥化酶缺陷病人對中劑量地塞米松抑制試驗反應(yīng)特征：全部被抑制，(抑制率均>50％）第55頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三中劑量地塞米松抑制試驗診斷21-羥化酶缺陷符合率特征：診斷符合率高。是與腎上腺皮質(zhì)腫瘤和性腺疾病相鑒別的重要指標。第56頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三中劑量地塞米松抑制試驗小結(jié)中劑量地塞米松抑制試驗對確認羥化酶缺乏診斷價值高。本資料缺少以ACTH、皮質(zhì)醇和UFC為指標的數(shù)據(jù)，但理論上應(yīng)是效果更好。今后應(yīng)積累這方面的資料。第57頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三氨基導(dǎo)眠能試驗原理和臨床意義：氨基導(dǎo)眠能阻斷腎上腺皮質(zhì)醇合成皮質(zhì)醇分泌垂體分泌ACTH。用于檢查垂體ACTH儲備能力，尤其對基礎(chǔ)ACTH水平正常者。方法：服氨基導(dǎo)眠能0.25gq6h×1天。 檢測服藥前后的血漿ACTH水平。正常值：服藥后ACTH8am上升1倍以上，至少達18pmol/L以上。第58頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三氨基導(dǎo)眠能試驗正常標準：刺激后ACTH上升1倍以上，至少達18pmol/L。第59頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三胰島素低血糖試驗原理及臨床意義：胰島素誘發(fā)低血糖刺激下丘腦分泌釋放素垂體分泌ACTH、GH。檢查垂體的儲備功能。方法：上午空腹靜脈注射RI

0.1U/kg體重，注射前及后30、60分鐘采血測定ACTH和GH。若單測ACTH可僅測45分鐘1次。正常值：刺激后高峰ACTH>30pmol/L

GH>5g/L(兒童>7g/L)第60頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三垂體儲備功能試驗診斷垂體前葉功能減低的價值特征：垂體前葉功能減低病人垂體ACTH無儲備功能第61頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三垂體儲備功能試驗小結(jié)氨基導(dǎo)眠能試驗和胰島素低血糖試驗對垂體功能減低的診斷有重要價值，尤其對正常ACTH、正常皮質(zhì)醇和UFC的垂體前葉功能減低的病人。氨基導(dǎo)眠能試驗比胰島素低血糖試驗不良反應(yīng)小，安全性好，但僅對ACTH有刺激效果。不像后者對GH也有效。第62頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三ACTH刺激試驗臨床意義：檢查腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素的能力。屬腎上腺皮質(zhì)儲備功能試驗。方法：上午8am靜脈搏滴注ACTH

25U/8h在滴注前8am及滴注結(jié)束時16pm采血測定皮質(zhì)醇，試驗前1天及當天留尿測UFC。正常值：滴注后皮質(zhì)醇上升達到608nmol/L以上，UFC上升3倍以上，>348nmol/24h。第63頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三ACTH刺激試驗鑒別原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低特征：原發(fā)性基本無反應(yīng)，繼發(fā)性都為延遲或正常反應(yīng)對兩者鑒別有價值。第64頁，講稿共70頁，2023年5月2日，星期三病理狀態(tài)激素分