降膽固醇治療從指南到實踐

請回答：1.冠心病的首要致病因素是以下哪一個？高血壓糖尿病LDL-C升高HDL-C降低本文檔共62頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\21點43分LDL-C升高是冠心病的首要致病因素本文檔共62頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\21點43分LDL-C致動脈粥樣硬化機制富含膽固醇的LDL-C顆粒，可透過內(nèi)膜，進入動脈內(nèi)皮下層。巨噬細(xì)胞攝入LDL-C，變成泡沫細(xì)胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）。本文檔共62頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\21點43分動脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

本文檔共62頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\21點43分冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質(zhì)核心膠原纖維帽本文檔共62頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\21點43分上條和中條：高膽固醇組：1％膽固醇、7.5%蛋黃粉、8％豬油喂養(yǎng)12周

下條：對照組：普通飼料喂養(yǎng)12周動物實驗：給兔喂膽固醇，

可在短時間內(nèi)產(chǎn)生AS各組兔主動脈動脈粥樣硬化病變情況本文檔共62頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\21點43分大量循證研究證實：降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險性源于真正的人體試驗：大規(guī)模臨床試驗本文檔共62頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\21點43分22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225項經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％本文檔共62頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\21點43分TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點試驗（ASCOT）最近的一項降壓聯(lián)合降脂治療的他汀里程碑研究針對高血壓患者聯(lián)合降脂治療的臨床試驗本文檔共62頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\21點43分1,150事件;~5年高血壓:收縮壓>160

或 舒張壓>10040–79歲3+心血管疾病危險因子左心室肥厚,心電圖異常,2型糖尿病,外周血管疾病,一過性腦缺血,男性,>55歲,微蛋白尿,吸煙,TC/HDL>6,早發(fā)冠心病家族史TC(mmol/L)>6.5<6.5*安慰劑阿托伐他汀10mgN=~2,500N=~2,500N=~2,500N=~2,500N=~4,500N=~4,500研究設(shè)計前瞻性、隨機、開放、雙盲終點(PROBE):2×2析因設(shè)計19,342

病人氨氯地平-受體阻滯劑入選病人本文檔共62頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\21點43分20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)總膽固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Years總膽固醇和LDL-C的降低1.3mmol/L1.0mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LSeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-out50mg/dl,24%

38mg/dl,19%

46mg/dl,35%

38mg/dl,28%

本文檔共62頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\21點43分36%主要終點：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 100安慰劑

事件數(shù)目 154p=0.0005SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58本文檔共62頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\21點43分次要終點：致死性和非致死性腦卒中27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 89安慰劑

事件數(shù)目 121SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58本文檔共62頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\21點43分心臟保護研究（HPS）

入選條件由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危險性:

心肌梗死或其他冠心病非冠狀動脈的阻塞性疾病，或糖尿病或治療中的高血壓年齡介于40-80歲總膽固醇>3.5mmol/l(>135mg/dl)病人自己的醫(yī)生不認(rèn)為他汀藥物或維生素是明確適用或禁忌于這些患者 本文檔共62頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\21點43分摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet

2002;860:7-22.患者百分比%1020300安慰劑(n=10,267)25.2%辛伐他汀(n=10,269)19.8%2,585

患者發(fā)生事件2,033患者發(fā)生事件相對危險性=24%p<0.0001辛伐他汀治療對主要冠脈事件的作用本文檔共62頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\21點43分辛伐他汀治療對卒中的作用*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術(shù)，及卒中AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

卒中類型所有卒中

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險性比值和95%可信區(qū)間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好本文檔共62頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\21點43分解讀這是第一個前瞻性將中風(fēng)作為終點觀察的降脂臨床試驗。對高危人群積極降脂治療可顯著降低中風(fēng)的危險性。辛伐他汀對缺血性中風(fēng)的預(yù)防作用明顯。對出血性中風(fēng)辛伐他汀無作用，但肯定不會增加出血性中風(fēng)的危險。本文檔共62頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\21點43分降低LDL-C可改善冠心病患者的癥狀改善心肌缺血緩解心絞痛改善心功能治療AMI本文檔共62頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\21點43分降脂治療對心肌缺血的影響AndrewsTCetal.Circulation.1997;95:324-328.051015基線6個月051015基線6個月安慰劑(n=20)治療組(n=20)2417缺血發(fā)作/48小時(監(jiān)護記錄)2417本文檔共62頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\21點43分普伐他汀改善心肌血流灌注采用靜息和應(yīng)激SPECT心肌灌注顯象(MPI).25例冠心病,普伐他汀(40mg/d)治療6個月.TC降低26%;LDL-C降低32%;TG降低30%.總應(yīng)激積分(summedstressscore,SSS)從13.3±6.0降至10.3±7.3;11例(48%)明顯改善,10例(43%)無變化;2例(9%)惡化.SchwartzRG,etal.JACC.2003:42:600-610本文檔共62頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\21點43分無他汀治療(n=14,071)AdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;285:430-436.死亡概率(%)**Adjustedfor43covariates注冊后天數(shù)4003002001000543215.0%3.7%瑞典注冊研究：早期應(yīng)用他汀類藥治療改善AMI后生存率RR0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治療

(n=5,528)本文檔共62頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\21點43分MIRACL:主要療效相對危險=0.84

p=0.048阿托伐他?。?0mg/d）安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)記錄第一次事件發(fā)生的時間死亡(所有原因)非致命MI復(fù)蘇的心臟停跳心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%評價早期、快速、強效降脂治療對減少UA/NSTEMI患者心肌缺血事件的益處本文檔共62頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\21點43分MIRACL:心絞痛加重伴有客觀新缺血證據(jù)而需要急診住院03690481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)相對危險=0.74p=0.02阿托伐他汀安慰劑8.4%6.2%Dataonfile,PfizerInc.本文檔共62頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\21點43分MIRACL:致命和非致命卒中00.511.520481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)相對危險=0.50p=0.045阿托伐他汀安慰劑1.6%0.8%Dataonfile,PfizerInc.本文檔共62頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\21點43分請回答：2.根據(jù)前面的介紹，您認(rèn)為以下哪種說法是錯誤的？LDL-C是冠心病的首要危險因素降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險他汀類是目前最強效降低LDL-C的藥物降低LDL-C對改善冠心病的癥狀無效本文檔共62頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\21點43分小結(jié)LDL-C是冠心病的首要危險因素大量循證醫(yī)學(xué)研究證實：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險他汀類是目前最強效降低LDL-C的藥物

NCEPATPIII指南：降膽固醇治療的首要目標(biāo)是降LDL-C，首選他汀類藥物。本文檔共62頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\21點43分從指南到實踐

——臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)確定血脂異常病人及高危病人治療要達標(biāo)采用有效治療必要時強化治療確定治療目標(biāo)本文檔共62頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\21點43分哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者哪些可考慮作為血脂檢查的對象？40歲以上男性絕經(jīng)期后女性本文檔共62頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\21點43分需要查哪些血脂項目？TC,TG,HDL-C，

LDL-C用Friedewald公式計算

LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2

或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>4.5mmol/L(400mg/dl)時需直接測定本文檔共62頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\21點43分對患者進行心血管病危險分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子

(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(Highrisk)冠心?。盒墓！⒉环€(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239本文檔共62頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\21點43分3.冠心病等危癥不包括：高血壓糖尿病癥狀性頸動脈病腹主動脈瘤周圍動脈疾病請回答：本文檔共62頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\21點43分請回答：4.根據(jù)心血管危險分層，以下哪類患者不是高?；颊?？A.有多重危險因素的病人B.冠心病及冠心病等危癥C.急性冠脈綜合征D.冠脈血管重建術(shù)后E.10年冠心病危險10－20％本文檔共62頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\21點43分確定高危病人有多重危險因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術(shù)后本文檔共62頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\21點43分請回答：5.您認(rèn)為，高危病人LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)為多少？小于100mg/dl小于130mg/dl小于160mg/dl小于190mg/dl本文檔共62頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\21點43分我國降脂治療目標(biāo)水平CHD狀況LDL-C目標(biāo)TC目標(biāo)動脈粥樣硬化病(-)

冠心病危險因子(-)<140mg/dL(3.64mmol/L)<220mg/dL(5.72mmol/L)動脈粥樣硬化病(-)

冠心病危險因子(+)<120mg/dL(3.12mmol/L)<200mg/dL（5.20mmol/L)動脈粥樣硬化病(+)100mg/dL(2.60mmol/L)<180mg/dL(4.68mmol/L)TG目標(biāo)值：<150mg/dL(1.70mmol/L)

中華心血管雜志1997年6月第25卷第３期。本文檔共62頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\21點43分基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點（mg/dL)危險分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險

冠心病或其等危癥

(10年危險>20%)<100(2.6)可選:<70(1.8)100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考慮選用藥物中度高危

2+危險因子

(10年危險10-20%)<130(3.36)可選:<100(2.6)130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險

2+危險因子

(10年危險<10%)<130(3.36)130(3.36)>160(4.13)低度危險

0-1危險因子<160(4.13)160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考慮選用藥物GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239()內(nèi)為mmol/L本文檔共62頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\21點43分甘油三酯水平的分類甘油三酯分類ATPIII標(biāo)準(zhǔn)正常<150mg/dL邊緣升高150–199mg/dL升高200–499mg/dL極高500mg/dLExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.本文檔共62頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\21點43分血清HDL-C水平的分類HDL-C分類ATPIII標(biāo)準(zhǔn)低HDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)高HDL-C60mg/dL(1.55mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.本文檔共62頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\21點43分特殊性脂質(zhì)異常1

——甘油三酯輕中度升高TG200~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L)主要目標(biāo)：LDL-C達標(biāo)非-HDL膽固醇:次級目標(biāo)非-HDL膽固醇=VLDL-C+LDL-C

=(總膽固醇–HDL-C)非-HDL膽固醇目標(biāo)值:

LDL-C目標(biāo)值+30mg/dLNCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.本文檔共62頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\21點43分特殊脂質(zhì)異常2

——甘油三酯明顯升高NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo):預(yù)防急性胰腺炎通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低TG本文檔共62頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\21點43分特殊性脂質(zhì)異常3:

——低HDL-CHDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標(biāo)是LDL-C達標(biāo)減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級目標(biāo)(如果TG200mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類

(對于冠心病或冠心病等危癥)NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.本文檔共62頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\21點43分何時開始藥物治療？急性冠脈綜合征：住院早期即開始治療冠脈血管重建術(shù)后：住院早期即開始治療一級預(yù)防：*TLC藥物治療未達標(biāo),則加強；*治療其它危險因素隨訪；*監(jiān)測治療反應(yīng)并監(jiān)督治療堅持情況和不良反應(yīng)二級預(yù)防：*LDL-C>100mg/dl同時開始TLC和藥物治療*同時控制其它危險因素本文檔共62頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\21點43分如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑(樹脂）膽固醇吸收抑制劑本文檔共62頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\21點43分調(diào)脂藥物治療的療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5本文檔共62頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\21點43分他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-2040最大劑量（mg/日）8080804080國產(chǎn)血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)本文檔共62頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\21點43分現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達到30-40%左右

所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）

藥物劑量

mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35羅蘇伐他汀5-1039-45GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估計的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書本文檔共62頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\21點43分他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不會增加其他非心血管疾病常見的不良反應(yīng)：消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴(yán)重的少見不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高(2%)肌病（1/1000）橫紋肌溶解癥（1~2/10萬）本文檔共62頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\21點43分常用調(diào)脂藥物—貝特類劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/晚苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d本文檔共62頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\21點43分常用調(diào)脂藥物—貝特類副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）本文檔共62頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\21點43分常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用本文檔共62頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\21點43分常用調(diào)脂藥物—煙酸類副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化本文檔共62頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\21點43分常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：考來烯胺(4g),劑量：16-24g/日，分4~6次服用

考來替泊(5g),劑量：20-30g/日，分2劑服用本文檔共62頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\21點43分常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法令、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收本文檔共62頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\21點43分依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18%與他汀類合用對LDL-C,HDL-C和TG的作用進一步增強未見有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué)的相互作用安全、耐受性良好本文檔共62頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\21點43分降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測依據(jù)病人臨床狀