勃起功能障礙概述

勃起(bóqǐ)功能障礙大頭(dàtóu)醫(yī)生編輯整理第一頁，共三十五頁。編輯課件英文名稱erectiledysfunction第二頁，共三十五頁。編輯課件別名(biémíng)impotence；勃起機(jī)能障礙；勃起無力(wúlì)；陽萎；陽痿第三頁，共三十五頁。編輯課件類別(lèibié)泌尿外科/男性(nánxìng)性功能障礙和不育第四頁，共三十五頁。編輯課件ICD號(hào)N48.8第五頁，共三十五頁。編輯課件概述(ɡàishù)既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”(impotence)，其科學(xué)界定不確切，并且?guī)в衅缫曅再H義。直到1992年，美國國立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專家討論，決定用勃起功能障礙(erectiledysfunction，ED)一詞代替陽萎(impotence)，并將陰莖勃起功能障礙定義為：陰莖持續(xù)不能達(dá)到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意(mǎnyì)的性生活(性交)。第六頁，共三十五頁。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)由于ED是一種性功能障礙，與個(gè)人私生活密切相關(guān)，它的認(rèn)定和程度判斷往往帶有一定的主觀傾向，不像其他軀體疾病有一定的客觀指標(biāo)(如高血壓、糖尿病等)。ED患者(huànzhě)往往不愿在公開的場合討論他們的疾患。另外，醫(yī)生及公眾對(duì)ED的看法也態(tài)度不一。以上因素使ED的流行病學(xué)調(diào)查比較困難。由于調(diào)查方式不一樣(如面談、信訪或電話采訪)和抽樣人群不規(guī)范，使現(xiàn)有的ED發(fā)病率差別很大，相互間難以比較。

1948年美國Kinsey調(diào)查15781名美國男子ED發(fā)生情況并按年齡、受教育程度、職業(yè)等加以比較，發(fā)現(xiàn)該組人群ED患病率在20歲組為0.1%，80歲組為75%。第七頁，共三十五頁。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)目前比較權(quán)威的ED流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是美國麻省增齡研究(MMAS)(1994)，該結(jié)果顯示40～70歲該地區(qū)男子有52%罹患不同程度ED。其中輕度ED17%，中度ED25%，重度(完全性)ED10%(圖1，2)。我國王益鑫等(1997)調(diào)查(diàochá)1582名40歲以上男子：

50歲前ED患病率為32.8%，70歲以上者患病率86.3%。英國Spector(1986)、日本Shirai(1987)和丹麥Solstad(1993)分別報(bào)道ED患病率為32%，26%和19%。盡管不同的報(bào)道結(jié)果有所差別，但ED發(fā)病與年齡相關(guān)，ED明顯地影響人們生活質(zhì)量是一致的。第八頁，共三十五頁。編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)引起ED的危險(xiǎn)因素有：年齡，軀體疾病如心血管疾病、糖尿病、泌尿男性生殖系統(tǒng)疾病、腎功能不全、高血脂、肥胖等，精神心理因素，藥物影響，不良生活方式，外傷、手術(shù)或其他醫(yī)源性因素等。ED本身(běnshēn)不影響人的生命，但會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，對(duì)家庭幸福和社會(huì)穩(wěn)定也有一定不良影響。如ED因心血管疾病、糖尿病或腫瘤引起，則該患者的預(yù)后取決于原發(fā)病。第九頁，共三十五頁。編輯課件病因(bìngyīn)隨著科學(xué)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)ED的認(rèn)識(shí)也在深化。比如說，早在15世紀(jì)認(rèn)為ED是魔鬼附體，18世紀(jì)認(rèn)為是手淫所至，19世紀(jì)初還認(rèn)為ED都是心理性疾病，1950年后又認(rèn)為是行為性疾病。1970年前仍被視為與雄激素量的減少、自然年齡老化和心理因素有關(guān)。由于人們?nèi)鄙倭私釫D的常識(shí)，使許多ED患者背上了沉重的思想包袱，影響了正常的家庭生活，也往往變得性格孤僻和易于(yìyú)暴躁，從而影響到人際關(guān)系。1970年后由于勃起生理和病理研究的進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到心理因素固然可以引起ED，但對(duì)大多數(shù)男性來說，ED與許多疾病(高血壓、糖尿病、心血管疾病)、藥物、外傷及手術(shù)等有關(guān)，因?yàn)椴饳C(jī)制是陰莖海綿體平滑肌松弛、陰莖動(dòng)脈擴(kuò)張、血流增加和靜脈回流受阻等完整血流動(dòng)力學(xué)過程，在這一過程中，任何功能障礙或者陰莖結(jié)構(gòu)上的任何缺陷都可能造成和導(dǎo)致勃起功能障礙。第十頁，共三十五頁。編輯課件病因(bìngyīn)所以勃起功能障礙的病因可以分為：

1.心理性ED指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。

2.器質(zhì)性ED(1)血管性原因：包括任何可能導(dǎo)致陰莖(yīnjīng)海綿體動(dòng)脈血流減少的疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈損傷、動(dòng)脈狹窄、陰部動(dòng)脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機(jī)制的陰莖(yīnjīng)白膜、陰莖(yīnjīng)海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的陰莖(yīnjīng)靜脈漏。

(2)神經(jīng)性原因：中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙。第十一頁，共三十五頁。編輯課件病因(bìngyīn)

(3)手術(shù)與外傷：大血管手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)等手術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙。

(4)內(nèi)分泌疾患、慢性病和長期服用某些藥物也可以引起勃起功能障礙。

(5)陰莖本身疾?。喝珀幥o硬結(jié)(yìngjié)癥(indurationofpenis)、陰莖彎曲畸形、嚴(yán)重包莖和包皮?頭炎。

3.混合性ED指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導(dǎo)致的勃起功能障礙。第十二頁，共三十五頁。編輯課件病因(bìngyīn)此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時(shí)的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向(qūxiàng)復(fù)雜。國內(nèi)1組628例ED患者病因分類的研究表明：心理性占39%，器質(zhì)性為15.8%，混合性占45.2%。第十三頁，共三十五頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制

1.分類根據(jù)ED病理生理機(jī)制可分為6大類：

(1)心理性勃起功能障礙：約占ED患者50%，主要原因有焦慮(jiāolǜ)、抑郁、緊張、夫妻感情不和或配偶缺乏性吸引力、童年不良癖好等。

(2)內(nèi)分泌性勃起功能障礙：如低促性腺激素性性功能減退癥、高促性腺激素性性功能減退癥、高泌乳素血癥、Klinefelter綜合征、睪丸外傷、甲狀腺功能異常等。

(3)神經(jīng)性勃起功能障礙：骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)或軀體神經(jīng)的損傷可引起部分或完全性勃起功能障礙。第十四頁，共三十五頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制此外，某些疾病導(dǎo)致的神經(jīng)性疾病亦可引發(fā)勃起功能障礙，如糖尿病、慢性酒中毒。

(4)動(dòng)脈性勃起功能障礙：如陰莖海綿體動(dòng)脈的粥樣硬化可使管腔狹窄，前列腺癌根治、骨盆骨折等致陰莖動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致血液灌注壓力的降低和血流量的減少。另外吸煙、高血壓、糖尿病可引起動(dòng)脈性病變。

(5)靜脈性勃起功能障礙：有時(shí)盡管陰莖動(dòng)脈灌注充足，但過度(guòdù)的靜脈泄漏也可引起勃起障礙，如白膜缺損、海綿體平滑肌功能異常等。第十五頁，共三十五頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制

(6)其他(qítā)：藥物性，通常干擾陰莖勃起中樞神經(jīng)-內(nèi)分泌功能或影響局部神經(jīng)血管調(diào)控的藥物易誘發(fā)勃起功能障礙，如抗高血壓藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、雌激素等。通常將(2)～(5)稱為器質(zhì)性勃起功能障礙。

2.分度ED分輕、中、重三度，勃起功能國際問卷(IIEF)表可較客觀地量化ED癥狀。

(1)重度ED：

IIEF表積分5～7分。

(2)中度ED：

IIEF表積分8～11分。

(3)輕度ED：

IIEF表積分12～21分。第十六頁，共三十五頁。編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制

(4)無ED：

IIEF表積分(jīfēn)≥22分。第十七頁，共三十五頁。編輯課件臨床表現(xiàn)

1.詳細(xì)的病史分析應(yīng)包括下列內(nèi)容：系逐漸發(fā)展抑或突然發(fā)生，間斷抑或持續(xù)發(fā)生；夜間陰莖勃起情況；有無受過重大精神打擊；婚姻情況應(yīng)了解與配偶的感情、生育情況、求醫(yī)的目的。還應(yīng)詢問用過何種藥物，有無外傷史，有無糖尿病或其他慢性疾患，有無手淫習(xí)慣和煙酒嗜好，是否施行過前列腺摘除術(shù)，絕育手術(shù)或下腹部手術(shù)，有無慢性前列腺炎或精囊炎等。

2.體格檢查應(yīng)注意(zhùyì)全身表現(xiàn)、血壓、營養(yǎng)狀況、第二性征發(fā)育情況，有無男性乳房發(fā)育和乳汁。第十八頁，共三十五頁。編輯課件臨床表現(xiàn)注意有無手術(shù)瘢痕、腹股溝斜疝等。應(yīng)重點(diǎn)(zhòngdiǎn)檢查外生殖器，如陰莖的大小和形態(tài)，有無包莖，有無硬結(jié)或陰莖彎曲。如疑神經(jīng)源性勃起功能障礙，應(yīng)測定球海綿體肌反射時(shí)間有無延長和尿動(dòng)力學(xué)檢查。檢查肛門括約肌張力等。第十九頁，共三十五頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

1.血、尿常規(guī)，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝腎功能。

2.激素測定包括血清睪酮、黃體激素(LH)、促濾泡激素(FSH)和催乳(cuīrǔ)激素(prolactin,PRL)。若懷疑有睪酮分泌低下，應(yīng)測定睪酮水平兩次。

3.必要時(shí)行染色體檢查。第二十頁，共三十五頁。編輯課件其他輔助(fǔzhù)檢查

1.夜間陰莖勃起功能監(jiān)測(nocturnalpeniletumescence，NPT)(1)紙帶或Snap-Gauge試驗(yàn)：于夜間臨睡前將有3種不同(bùtónɡ)拉力條帶的測試環(huán)固定在陰莖上，第2天早晨檢查拉力帶斷裂的情況，并據(jù)此判斷夜間有無陰莖勃起及勃起的堅(jiān)硬度。

(2)陰莖硬度測試儀：是惟一可測定陰莖夜間膨脹度同時(shí)又反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。正常參數(shù)：夜間勃起頻率3～6次，每次勃起時(shí)間持續(xù)5～10min，硬度超過70%，膨脹＞2～3cm。第二十一頁，共三十五頁。編輯課件其他輔助(fǔzhù)檢查

2.陰莖肱動(dòng)脈血壓指數(shù)測定(penilebrachialindex，PBI)用多普勒超聲聽診器分別測肱動(dòng)脈和陰莖背動(dòng)脈收縮壓。陰莖背動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓比值為陰莖動(dòng)脈血壓指數(shù)，若PBI＞0.75為正常；＜0.6為陰莖供血不足(bùzú)。

3.陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)(intracavernousinjection，ICI)直接將血管活性物質(zhì)注入陰莖海綿體內(nèi)，誘發(fā)勃起，從誘發(fā)勃起的時(shí)間、硬度、勃起角度、持續(xù)時(shí)間來判斷陰莖的血流供應(yīng)和靜脈回流情況。常用的藥物有：

第二十二頁，共三十五頁。編輯課件其他輔助(fǔzhù)檢查罌粟堿30mg加酚妥拉明0.5～1mg；或前列腺素El10～40μg。

4.陰莖海綿體造影適用(shìyòng)于懷疑有靜脈瘺者。先注入血管活性物質(zhì)誘發(fā)陰莖勃起，然后迅速向海綿體內(nèi)注射30%泛影葡胺30～100ml，立即攝陰莖正、側(cè)位X線片。有靜脈瘺者可有明顯改變。

5.選擇性陰莖動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影是評(píng)估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法，是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)患有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病、心肌梗死及脈管炎者禁忌使用。

6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查(1)自主神經(jīng)檢測：

第二十三頁，共三十五頁。編輯課件其他輔助(fǔzhù)檢查目前尚無直接檢查方法，僅通過涉及自主神經(jīng)病變的器官、系統(tǒng)的功能狀況和神經(jīng)分布及它們與自主神經(jīng)之間的關(guān)系來間接了解，評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能。檢查包括：心率控制試驗(yàn)、心血管的反射性檢測試驗(yàn)、交感(jiāoɡǎn)的皮膚反應(yīng)、海綿體肌電圖、溫度域值測試、尿路肛門反射。

(2)軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括陰莖生物閾值測量試驗(yàn)、骶神經(jīng)刺激反應(yīng)、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度、軀體感覺神經(jīng)誘發(fā)電位。

7.彩色雙功能超聲檢查(colourduplexultrusonography，CDU)是一種無創(chuàng)傷性檢查，高頻探頭可觀察陰莖有無病理性改變，4.5MHz脈沖測距探頭可進(jìn)行血流分析，測定血流率，結(jié)合ICI觀察注射前后陰莖血流情況，了解陰莖動(dòng)脈血供和靜脈閉合機(jī)制。第二十四頁，共三十五頁。編輯課件其他(qítā)輔助檢查主要參數(shù)有：動(dòng)脈收縮期最大血流流率(PSV)＞25cm/s為陰莖(yīnjīng)動(dòng)脈血供正常、舒張末期血流率(EDV)＜5cm/s為陰莖背靜脈閉合功能正常、阻力指數(shù)(resistantindexRI)正常人的平均值為0.99。

8.陰莖海綿體測壓(cavernometry，CM)是診斷靜脈性勃起功能障礙的有效方法，其中維持勃起的灌注流率(MF)與靜脈瘺直接相關(guān)。MF＞10ml/min可考慮靜脈閉合。第二十五頁，共三十五頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)ED的診斷(zhěnduàn)有較大的主觀性，問卷方式靠患者的自我感覺評(píng)價(jià)其勃起功能。問卷種類繁多，主要有：

MMAS、IIEF、IIEF5和BMSFI4種。最常用的是IIEF5(表1)。MMAS的ED流行病學(xué)調(diào)查是最規(guī)范的、最可信的。

第二十六頁，共三十五頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷

1.心理性勃起功能障礙也表現(xiàn)為勃起功能障礙。但病人常有精神創(chuàng)傷、同性戀、夫妻感情不和或精神焦慮、抑郁等病史，且在某些特定情況下如手淫時(shí)、睡眠中或與另一伴侶在一起時(shí)可以正常勃起。夜間陰莖勃起正常。陰莖血流檢查正常。

2.神經(jīng)性勃起功能障礙是指陰部神經(jīng)通路的結(jié)構(gòu)和功能的完整性遭到破壞而發(fā)生(fāshēng)的勃起功能障礙。當(dāng)外周神經(jīng)損傷時(shí)體檢可發(fā)現(xiàn)肛指反射、海綿體肌反射減弱或消失；反射性陰莖勃起減弱和消失。第二十七頁，共三十五頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷還可通過神經(jīng)電生理測試進(jìn)行鑒別診斷。

3.動(dòng)脈性勃起功能障礙是指因?yàn)殛幥o動(dòng)脈發(fā)生病變或異常(yìcháng)而引起的勃起功能障礙。應(yīng)用藥物性陰莖雙功能超聲檢查(PPDU)可以了解海綿體動(dòng)脈的直徑、收縮期最大流速及血流加速度。

4.靜脈性勃起功能障礙是指因?yàn)殛幥o靜脈發(fā)生病變或異常而引起的勃起功能障礙。應(yīng)用海綿體測壓和海綿體造影可以了解有無靜脈瘺。第二十八頁，共三十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)以性知識(shí)教育、口服藥物、真空負(fù)壓縮窄裝置(VCD)為一線治療，尿道藥物治療及陰莖海綿內(nèi)藥物注射(ICI)為二線(èrxiàn)治療，陰莖假體植入則為三線治療。治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，并且對(duì)因治療，按一、二、三線治療順序選用多能取得最終良好的療效。

1.心理治療性區(qū)感覺訓(xùn)練、性感集中訓(xùn)練，應(yīng)男女雙方同時(shí)接受治療。

2.藥物治療(1)口服藥物治療是當(dāng)前首選的治療方法。①育亨賓：是雙向α2-腎上腺素受體阻滯藥，擴(kuò)張陰莖動(dòng)脈，并可刺激中樞交感神經(jīng)增加性欲。第二十九頁，共三十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)15～30mg/d，分3次服用(fúyònɡ)，持續(xù)4～8周，可用于性欲低下，對(duì)心理性ED有效率達(dá)46%。②酚妥拉明：是腎上腺素受體阻滯藥，可致動(dòng)脈和平滑肌擴(kuò)張，并阻斷靜脈回流使陰莖勃起。40mg/次，性生活前30～60min口服。③阿撲嗎啡：是D2受體興奮劑，中樞及外周多巴胺激動(dòng)藥，常用于高泌乳素血癥性ED，2～6mg/次，舌下含化。對(duì)各型ED有效率達(dá)60%。④溴隱亭(溴隱停)：也是多巴胺能活性藥物，用來治療高泌乳素血癥性