纖維支氣管鏡的操作配合與護(hù)理

纖維支氣管鏡的護(hù)理配合與觀察ICU羅灘教學(xué)目標(biāo)：1、熟練掌握纖維支氣管鏡的基本過程與護(hù)理配合2、掌握纖支鏡的并發(fā)癥及護(hù)理觀察纖支鏡檢查是呼吸?？频闹匾夹g(shù)；近年來，其在危重病監(jiān)護(hù)和搶救過程中正發(fā)揮著愈來愈重要的作用，目前在ICU的人工氣道建立、氣道管理等方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。雖然纖支鏡檢查屬有創(chuàng)檢查，但若能熟煉掌握操作技術(shù)和護(hù)理配合以及觀察，它仍是一項(xiàng)較安全的手段。我院自八十年代初至今完成纖支鏡檢查中曾出現(xiàn)在操作過程中患者心跳驟停，提示心血管基礎(chǔ)疾病是檢查嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，其它最常見的并發(fā)癥有術(shù)中出血、支氣管痙攣和術(shù)后發(fā)熱、誤吸。所以我們護(hù)理人員在配合纖維支氣管鏡的檢查過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)病情觀察。一、基本過程與護(hù)理配合（一）、術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備1、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)了解的基本情況了解病史（包括藥物過敏史）和體格檢查；了解病變部位和性質(zhì)；檢查肝功能及出凝血時(shí)間、血小板等，必要時(shí)做心電圖和血?dú)夥治觥?、操作護(hù)士應(yīng)進(jìn)行的對(duì)患者及其家屬心理護(hù)理操作前向神志清楚的患者及家屬說明纖支鏡檢查的必要性和操作程序。介紹其有效性,消除患者或家屬的緊張和顧慮；知情同意（安全性），消除患者的緊張和顧慮；取得患者的主動(dòng)配合。3、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備、檢查：1）用物準(zhǔn)備：纖支鏡，換藥碗、消毒液（戊二醛）、生理鹽水、鎮(zhèn)靜藥、局麻藥（2%利多卡因），黏膜收斂劑（鏈麻滴鼻液）、止血藥（腎上腺素或立止血），潤滑油（無菌石蠟油）、紗布三塊（其中石蠟油紗布放在生理鹽水碗旁），注射器兩副，無菌手套，集痰瓶，搶救器械與藥品等；建立靜脈通路。2）檢查：纖支鏡、冷光源是否正常，協(xié)助觀察氣管導(dǎo)管氣囊的密閉性；插管前患者供氧和靜脈通路建立情況；連接和顯示床旁監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電、呼吸、氧飽和度和血壓監(jiān)護(hù)；并檢查所備搶救藥品及按正規(guī)安裝呼吸機(jī)，開機(jī)觀察運(yùn)轉(zhuǎn)及性能是否良好。4、術(shù)前操作護(hù)士執(zhí)行的用藥患者準(zhǔn)備：一般檢查術(shù)前4?6小時(shí)禁食，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg,以減少支氣管分泌物，防止迷走神經(jīng)反射和減弱咳嗽反射。對(duì)于既有氣管插管或氣管切開的患者一般無須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，除非患者明顯緊張者或躁動(dòng)者；而經(jīng)鼻插管時(shí)即應(yīng)有充分的鎮(zhèn)靜，如安定、嗎啡或者力月西、得普利麻。局麻可選擇麻醉效果好、安全界限較廣、中毒現(xiàn)象較少的表面麻醉劑,用2%利多卡因噴霧鼻腔、咽喉部。麻醉時(shí)，囑患者張口吸氣，噴3?4次，劑量約5mL同時(shí)用棉簽清潔鼻腔，用0.5%麻黃素液滴鼻腔3?4次，以收縮鼻腔毛細(xì)血管，減少粘膜充血、水腫。麻醉成功的患者咽喉有麻澀感，吞咽困難，咽部對(duì)刺激反應(yīng)弱或消失。年輕患者或咽喉反應(yīng)敏感者可多噴霧2?3次。根據(jù)病情，術(shù)前酌情臥床吸氧3?4L/min。（二）、術(shù)中護(hù)理及配合1、熟悉操作步驟：護(hù)士應(yīng)熟悉術(shù)中操作步驟，對(duì)醫(yī)師的進(jìn)一步處理應(yīng)有充分預(yù)見性。2、幫助患者取舒適體位：思者取仰臥位，肩部墊一枕頭略抬高，頭部擺正、略后仰、鼻孔朝上（這種體位患者肌肉放松，比較舒適）。操作過程中經(jīng)常安慰患者,讓患者放松，隨時(shí)提醒如何配合；3、一般操作中的配合：插管者在口咽部充分表面麻醉后站在患者頭側(cè)；左手握住控制器，右手夾住插入部，依解剖進(jìn)入；在此過程中，依次在聲門、氣管、主支氣管和操作部位內(nèi)給予2%利多卡因2m1滴入。配合操作者實(shí)施氣管插管、氣道內(nèi)分泌物清除、灌洗和活檢以及標(biāo)本留取等所需的用藥及物品傳遞；并協(xié)助清除口腔分泌物和必要的給氧?；颊呷缈人灶l繁、呼吸困難及憋氣時(shí)，應(yīng)暫停操作，適量注入2%利多卡因，以麻醉支氣管黏膜，并囑其平靜呼吸?；顧z出血時(shí)可遵囑給予止血藥。4、纖支鏡下氣管插管操作中的配合：配合操作者實(shí)施氣管插管時(shí)，首先應(yīng)檢測(cè)氣管導(dǎo)管（直徑7.0?8.0mm）氣囊的完整性;插管時(shí)將內(nèi)外涂有石蠟油的氣管導(dǎo)管套在纖支鏡插入部外，當(dāng)操作者纖支鏡頂端插入聲門之下隆突之上時(shí)，協(xié)助其將氣管導(dǎo)管插入、調(diào)整位置和打上氣囊并固定氣管外導(dǎo)管，清理氣道內(nèi)積血、分泌物；氣管導(dǎo)管外露約3?4cm,導(dǎo)管插入的深度一般為25?28cm。對(duì)于氣道內(nèi)分泌物清除、灌洗和活檢等留取標(biāo)本都有特定護(hù)理配合和物品準(zhǔn)備5、操作過程中的監(jiān)測(cè)：在插管過程中，纖維支氣管鏡可人為地造成一定程度的阻塞性通氣阻礙，而且出現(xiàn)低氧血癥，對(duì)咽喉、氣管的刺激可使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加，致血壓升高、心率增快甚至心律失蜜，因此應(yīng)予以吸氧（流量4L/min）和心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的變化，觀察患者神志、血氧飽和度、呼吸頻率及深淺度、有無口唇指甲發(fā)穿?？诒乔环置谖飸?yīng)及時(shí)清除，保持呼吸道通暢，并做好一切搶救準(zhǔn)備。（三）、術(shù)后護(hù)理1＞觀察術(shù)后應(yīng)觀察至少30min,尤其是創(chuàng)傷性檢查；觀察的主要內(nèi)容包括癥狀、呼吸、心率、心律和肺部體征等，必要時(shí)拍胸片（尤其是活檢、氣管插管后）。2、指導(dǎo)：向患者及其家屬交代清楚必須交代的問題：向患者及其家屬交代清楚術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食或飲水以免檢查后出現(xiàn)誤吸。可能出現(xiàn)的“正?！眴栴}：鼻咽喉部不適、疼痛，痰中帶血等?？赡艹霈F(xiàn)的“醫(yī)療”問題：較大量的咳血、氣胸和感染。3、標(biāo)本處理和送檢標(biāo)本應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢4、器械的清潔和消毒纖支鏡檢查結(jié)束后應(yīng)先清潔、并吹干，后消毒再取出晾干。纖支鏡每天使用前及每人使用后，都必須進(jìn)行消毒處理。纖支鏡檢查后應(yīng)關(guān)閉電源，用纖支鏡自動(dòng)消毒清洗機(jī)進(jìn)行清洗消毒后待用或采用流動(dòng)水充分沖洗鏡體和工作管道，徹底清除血液、粘液和其他污物后，置于2%戊二醛溶液內(nèi)浸泡20分鐘以上，浸泡時(shí)管道內(nèi)吸滿消毒液，然后取出用無菌水徹底沖洗去除消毒液，持續(xù)抽干管道10—30分鐘，再吸人75%乙醇消毒管腔，用浸有75%的乙醇紗布擦拭操作部和插人部，抽吸空氣5分鐘吸干內(nèi)部管道，懸掛于消毒柜或平置于消毒鋪巾的臺(tái)子上備用。二、并發(fā)癥及護(hù)理1、檢查前準(zhǔn)備時(shí)：可能存在并發(fā)癥：麻醉藥過敏和鎮(zhèn)靜過度1）麻醉藥過敏：輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現(xiàn)抽搐，乃至呼吸心跳停止。護(hù)理：應(yīng)問清局麻藥過敏史和備好急救藥物；應(yīng)用中應(yīng)掌握好用藥濃度和劑量；試用（2?3min）觀察無反應(yīng)后繼續(xù)局麻。一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，病人應(yīng)平臥，吸氧，必要時(shí)皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；對(duì)嚴(yán)重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發(fā)生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通或纖支鏡下插管。2）鎮(zhèn)靜過度：主要導(dǎo)致呼吸抑制和低血壓。護(hù)理：應(yīng)問清有無引起二氧化碳潴留的狀態(tài)和基礎(chǔ)用藥情況；準(zhǔn)備好氣管插管和靜脈通路，觀察患者血壓情況。2、檢查時(shí)：可能存在的并發(fā)癥為：呼吸道的刺激和損傷所致的臨床表現(xiàn)。檢查過程中所致的損傷原因包括：操作者技術(shù)的熟煉程度較低或粗暴，導(dǎo)致氣道黏膜觸碰而出血；某些操作，如活檢所致的出血、氣胸。護(hù)理中，應(yīng)注意生命體征、氧合等，并備好止血藥物。檢查過程中，對(duì)氣道過度刺激原因包括：局麻不充分，操作者技術(shù)的熟煉程度較低或粗暴，纖支鏡頂端觸碰可致喉頭水腫，聲門、氣道痙攣、低氧和心律紊亂。護(hù)理中，應(yīng)注意局麻要充分，必要時(shí)手術(shù)前給予基礎(chǔ)用藥；加強(qiáng)術(shù)中與操作者的配合；嚴(yán)密觀察生命體征、氧合和心電情況等，并備好解痙平喘和抗心律失常藥物。1）心臟并發(fā)癥并發(fā)癥最多見的為竇性心動(dòng)過速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發(fā)生低血壓、心臟停搏或心室顫動(dòng)。對(duì)竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴(yán)重心臟病，尤其心功能不全或嚴(yán)重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規(guī)行心電圖檢查。對(duì)有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。2）喉頭水腫及支氣管痙攣多由于麻醉不充分或操作過于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發(fā)生。表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、發(fā)維、喉內(nèi)發(fā)出響聲，因此而死亡者偶有發(fā)生。這種現(xiàn)象往往是一過性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時(shí)吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發(fā)生時(shí)應(yīng)暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續(xù)進(jìn)行,3）細(xì)胞刷斷在氣管內(nèi)：這是一種罕見現(xiàn)象。此在使用刷檢前應(yīng)嚴(yán)格檢查毛刷的性能，發(fā)現(xiàn)異常者堅(jiān)決廢棄。斷裂發(fā)生后，通常用活檢鉗可以取出。3、檢查后：檢查后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為誤吸、感染。檢查后出現(xiàn)誤吸的主要原因：是局麻藥物作用尚未消失；護(hù)理中，應(yīng)向患者及其家屬交代清楚術(shù)后2小時(shí)內(nèi)