醫(yī)療安全不良事件半年工作總結(jié)分析

精品精品感謝下載載感謝下載載2016醫(yī)療安全不良事件半年工作總結(jié)分析醫(yī)療安全不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、 防范醫(yī)療事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。半年來醫(yī)院繼續(xù)鼓勵推行不良事件報告，無責(zé)呈報機(jī)制，通過醫(yī)療安全不良事件制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，減少或者杜絕隱瞞不良事件的發(fā)生。一、醫(yī)療安全不良事件按科室統(tǒng)計：半年來醫(yī)療安全不良事件合計上報47例，全部由臨床科室上報，報告數(shù)量最多的科室是外三科8例，其次為內(nèi)三科6例，內(nèi)二科5例，婦產(chǎn)科5例。這與科室主任，護(hù)士長管理，科室醫(yī)務(wù)人員自覺主動上報密切相關(guān)。至今1例未上報的科室有內(nèi)四科、五官科、眼科、急門診、手術(shù)室、醫(yī)技科室、藥房等。具體科室上報內(nèi)三科,6骨二科,4內(nèi)二科,5血透室,1婦產(chǎn)科,5兒二科,4外二科,3內(nèi)三科,6骨二科,4內(nèi)二科,5血透室,1婦產(chǎn)科,5兒二科,4外二科,3外三科,8/外一科,1感染科,2內(nèi)一科,3冃，一■科,3兒一科,2■內(nèi)三科'內(nèi)二科二骨一科廠外一科■感染科廠外二科■外三科■兒二科■婦產(chǎn)科廠血透室-骨二科■兒一科內(nèi)一科二、2016年1至6月份醫(yī)療安全不良事件分組:I級不良事件（警訊事件）：1例H級不良事件（不良后果事件）：5例皿級不良事件（未造成不良后果事件）：18例W級不良事件（臨界錯誤事件）：23例三、醫(yī)療安全不良事件分類分析：針扎事件9例：均為發(fā)生不良后果，7例是護(hù)士操作針頭刺傷，2例是醫(yī)生手術(shù)過程被刀片、縫合針割傷?；颊卟粷M事件2例：未發(fā)生不良后果。1例是病人靜脈穿刺處疼痛要求護(hù)士拔針，護(hù)士未及時處理，與病人家屬發(fā)生言語及肢體沖突，科主任護(hù)士長趕到，妥善處理。1例是病人向護(hù)士要大小便盒，溝通不當(dāng)，引起言語沖突。跌倒墜床事件9例：2例是病人翻身從床上跌下來，6例是病人在病區(qū)跌倒，輕微皮膚擦傷。1例是不良后果事件，病人如廁，無家屬陪護(hù)跌傷后腹痛，脾臟破裂出血，并行手術(shù)。應(yīng)該引起重視。燙燒傷事件2例：未發(fā)生不良后果。1例是老年患者手術(shù)后擅自使用充電暖水袋導(dǎo)致右側(cè)外踝出現(xiàn)水泡，傷口進(jìn)行處理，患者無異議。1例是小兒患者藍(lán)光治療后腹股溝及皮膚發(fā)紅，經(jīng)給予百多幫軟膏外涂患處。意外事件1例：屬警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂癥，糖尿病，腦栓塞，呼吸困難，飽受疾病折磨，清晨趁兒子熟睡時跳樓自殺。管路事件8例：7例均未發(fā)生不良后果，為胃管、導(dǎo)尿管脫落，及時發(fā)現(xiàn)處理。1例是血透病人部分靜脈針脫出血管外，出現(xiàn)患者不適，胸悶，出汗。立即給予輸氧補充生理鹽水，血漿，患者無異議。藥物事件2例：不良后果事件。1例是患孩使用頭孢替安后出現(xiàn)面色發(fā)紺，嘔吐，全身寒戰(zhàn)，給予腎上腺素，抗過敏處理，患孩無不適。1例是病人使用頭孢硫脒后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經(jīng)過對癥處理病人無事。醫(yī)療處置事件14例：13例分別是核對制度執(zhí)行不到位，靜脈輸液巡視不夠所致。1例是不良后果事件，是一位手術(shù)患者醫(yī)師開具乳酸林格氏加入氯化鉀，護(hù)士沒認(rèn)真查對把右旋糖酐當(dāng)做乳酸林格氏，病人出現(xiàn)呼吸困難，面色青紫，血壓測不到，科室立即組織搶救，患者生命體征平穩(wěn)。與患者溝通，患者無異議。其他非上列原因?qū)е碌尼t(yī)療（安全）不良后果的事件：無。四、醫(yī)療安全不良事件按月份統(tǒng)計：一月份上報5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五月份8例、六月份7例，如圖所示：五、醫(yī)療安全不良事件評價及持續(xù)改進(jìn)措施：不良事件個類原因分析、處理評價，持續(xù)改進(jìn)各職能部門分別處理，在此，只針對發(fā)生較多，特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析：醫(yī)療處置和跌倒墜床分析：事件產(chǎn)生主要原因是：醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠，查對制度執(zhí)行不到位，醫(yī)療過程不嚴(yán)謹(jǐn)，患者自我保護(hù)意識不強(qiáng)，科室對患者及家屬防跌倒教育不足，患者防跌倒意識不強(qiáng)。溝通事件分析：醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧，醫(yī)務(wù)人員解釋不清，醫(yī)患溝通告知內(nèi)容不完整。針扎事件分析：大多出在兒科，比較繁忙科室，醫(yī)務(wù)人不重視職業(yè)損傷和職業(yè)暴露相關(guān)知識缺乏，不重視自身防護(hù)。未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。整改意見：1.不良事件報告管理方面：科主任加強(qiáng)科內(nèi)人員培訓(xùn)，負(fù)責(zé)完成每月不良事件質(zhì)控，在報告質(zhì)量，數(shù)量上強(qiáng)化指標(biāo)。2.不良事件報告內(nèi)容方面：加大醫(yī)院環(huán)境安全，及醫(yī)療隱患排查，職能部門對報告的不良事件追蹤排查，消除隱患。加強(qiáng)醫(yī)囑管理制度及流程的培訓(xùn)及督查，落實醫(yī)囑核對正確執(zhí)行。加強(qiáng)入院須知、入院宣教，防跌倒墜床知識宣教，防范不良事件發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，減少因溝通產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理操作技巧。護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，增加巡視病房?？剖壹訌?qiáng)職業(yè)防護(hù)院感知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)自我防護(hù)意識。質(zhì)量安全管理委員會2016年7月15號于是，渴望一種懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄涼。是恰好的溫度，閃耀著陽光的味道，柔軟又美好。那么這一路上的愛恨歡愁也就有了歸宿，以后的日子，既便是山長水遠(yuǎn)，也都會坦然面對，給塵世以最初的溫柔。好像是到了一個階段，學(xué)會了等待，學(xué)會了隨遇而安，學(xué)會了笑著去接受。不再心心念念，不再輕易信任。只是在某個清晨，聽見久遠(yuǎn)的一聲問候，心，依然會瞬間柔軟。原來我們的內(nèi)心深處，還是那么渴望一場白首不相離的緣分，千萬次回眸，始終還是你。然后，一起守著古樸的時光，迎接每一天的黎明。弱水三千，只取一瓢飲，不褪色，不黯淡，任憑塵世的風(fēng)搖曳著冬日的風(fēng)雪，我始終是你最美的紅顏，你是我最美的時光。不說永遠(yuǎn)，陪伴便是最長情的告白。龍應(yīng)臺曾寫過一段文字： ’有一種寂寞，身邊添一個可談的人，或許就可以削減。有一種寂寞，茫茫天地之間余舟一芥的無邊無際無著落，人只能各自孤獨面對，素顏修行。 ”不同的寂寞有著不同的歸途，其實賞心之人無須太多，關(guān)鍵是否能入心。始終喜歡，一切純善質(zhì)樸的好，不論是人還是事，一份情深義重，才是水色塵心的悠遠(yuǎn)。而一同走過的山山水水，都會是生命的記載。如果可以，愿始終趨光而行，向著太陽升起的地方。無論飄搖還是安逸，都要堅守住內(nèi)心那道光，我們可以不完美，但靈魂必須向美而生。有時，靈犀的相悅會銘記一生，我不知道歲月有多長，人生還會有多少未知。只是希望自己能做個心思澄明