頸動脈狹窄診治指南最終課件

心血管內(nèi)科陳翔頸動脈狹窄診療指南本文檔共36頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分缺血性卒中流行病學(xué)卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾的首位病因，缺血性卒中(腦梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我國每年新發(fā)卒中病人約200萬。頸動脈狹窄是卒中的重要危險因素和病因。心臟栓子以及小血管或穿通動脈疾病也是重要原因。本文檔共36頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈狹窄程度與卒中的關(guān)系在18個月的內(nèi)科藥物治療期間：狹窄程度為70％-79％的患者卒中風(fēng)險為19％，狹窄程度為80％-89％的患者卒中風(fēng)險為33％，狹窄程度為90％-99％的患者卒中風(fēng)險為33％。對于全閉塞的患者風(fēng)險下降。本文檔共36頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分20-30%的缺血性卒中源于頸動脈狹窄

70%的缺血性卒中伴有頸動脈狹窄狹窄病變是栓塞源狹窄病變引起低血流性缺血事件常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無效本文檔共36頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分供應(yīng)腦的動脈分為兩個系統(tǒng)●頸內(nèi)動脈系統(tǒng)●椎-基底動脈系統(tǒng)本文檔共36頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈體本文檔共36頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分主動脈弓及其分支示意圖本文檔共36頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈與椎動脈解剖本文檔共36頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈與椎動脈解剖本文檔共36頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分本文檔共36頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)部分輕、中度頸動脈狹窄患者可無臨床癥狀。對于臨床出現(xiàn)與狹窄相關(guān)的癥狀者，稱為“癥狀性頸動脈狹窄”。頸動脈狹窄導(dǎo)致的缺血癥狀主要包括，頭暈、記憶力、定向力減退、意識障礙、黑朦、偏側(cè)面部和/或肢體麻木和/或無力、伸舌偏向、言語不利、不能聽懂別人說的話等。本文檔共36頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn)一、TIA發(fā)作（癥狀持續(xù)不超過24小時）同側(cè)單眼盲（一過性黑朦）對側(cè)無力、笨拙或癱瘓對側(cè)麻木、感覺障礙言語障礙、構(gòu)音障礙對側(cè)同向偏盲二、缺血性卒中（腦梗死）本文檔共36頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分臨床表現(xiàn)1、體檢發(fā)現(xiàn)頸部有雜音：約50%患者可聽到雜音，若出現(xiàn)雜音，狹窄程度至少達(dá)25%。2、有TIA或卒中史。卒中危險性取決于狹窄程度小于75%且無癥狀時，年發(fā)生率約1%；

大于75%者，年發(fā)生率達(dá)10%;

有過TIA或非致殘性卒中病史的患者更容易發(fā)生同側(cè)卒中。本文檔共36頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分懷疑由于頸動脈狹窄而導(dǎo)致一過性視網(wǎng)膜缺血或半球定位癥狀的患者及無癥狀篩査患者，首選頸部超聲檢査。難以確診的可以應(yīng)用磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）來評估頸動脈狹窄。經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)對一些病例的確診是必要的，尤其是當(dāng)多種無創(chuàng)性影像檢査結(jié)果不一致時。診斷本文檔共36頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈狹窄頸動脈狹窄本文檔共36頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分預(yù)防性治療核心是二級預(yù)防，而不是急性期治療。一、控制危險因素：1、高血壓：與頸動脈狹窄有顯著相關(guān)性，建議將收縮壓控制在140/90mmHg以下。2、糖尿?。簩⒀强刂普７秶?、酗酒：是缺血性卒中的危險因素之一。4、吸煙：吸煙者的卒中危險性為不吸煙者的1.5倍。5、高膽固醇血癥：動脈粥樣硬化的形成或進(jìn)展原因。6、同型半胱氨酸：是動脈粥樣硬化和內(nèi)膜功能障礙的一個較強(qiáng)的危險因素。本文檔共36頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分預(yù)防性治療二、抗血小板聚集治療1、阿司匹林：可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危險性減少25%。2、氯吡格雷：胃腸道出血風(fēng)險低于接受阿司匹林治療的患者，推薦劑量為75mg/日。3、其它藥物：雙嘧達(dá)莫、華法林、血小板糖蛋白受體抑制劑等也在研究之中。本文檔共36頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范首先進(jìn)行術(shù)前評估，包括仔細(xì)記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和確定合并癥，以決定是否為CAS治療適應(yīng)證，第二階段是治療過程，包括術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測、手術(shù)過程和支持治療；第三是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測，需要控制血壓、預(yù)防出血和穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，并進(jìn)行神經(jīng)功能的再評估；第四是長期的術(shù)后隨訪，目的是保護(hù)健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對動脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級預(yù)防。本文檔共36頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范

1.1

癥狀性患者，曾在6個月內(nèi)有過TIA的、頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過50％。1.2

無癥狀患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70％。1.3

對于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應(yīng)選擇CAS，而不使用CEA。1.4

對于TIA或輕微卒中患者，可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。對于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進(jìn)行CAS治療。CAS適應(yīng)證本文檔共36頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范1.5

CEA術(shù)后再狹窄，狹窄大于70％。1.6

CEA髙?；颊撸?gt;80歲，EF<30％，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴(yán)重COPD；對側(cè)頸動脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動脈夾層；假性動脈瘤等。1.7

急診患者，如假性動脈瘤，急性頸動脈夾層，外傷性頸動脈出血。1.8

頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴(yán)重殘疾的腦梗死患者中。CAS適應(yīng)證本文檔共36頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分隨著器械材料和技術(shù)的進(jìn)步CAS的適應(yīng)證逐步擴(kuò)太，既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C。2.1

絕對禁忌證無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。2.2

相對禁忌證2.2.1

3個月內(nèi)顱內(nèi)出血；2.2.2

2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死；2.2.3

伴有顱內(nèi)動脈瘤，不能提前處理或同時處理者；2.2.4

胃腸道疾病伴有活動性出血者；2.2.5

難以控制的髙血壓；2.2.6

對肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者；2.2.7

對造影劑過敏者；2.2.8

重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴(yán)重功能不全者。CAS禁忌證頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范本文檔共36頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分3.1

術(shù)前藥物的應(yīng)用：阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進(jìn)行雙抗血小板聚集治療，CAS術(shù)前至少3-5天。3.2

術(shù)前血壓及心率的控制：在CAS術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術(shù)前TIA反復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者，術(shù)前不建議強(qiáng)烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入臨時起搏器。頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范CAS圍手術(shù)期準(zhǔn)備本文檔共36頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分

4.1

肝素化和凝血功能監(jiān)測：應(yīng)該通過給予普通肝素達(dá)到適當(dāng)?shù)目鼓⒈O(jiān)測凝血功能狀態(tài)。4.2

心電圖和血壓監(jiān)測：CAS可能導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，包括低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應(yīng)。因此，持續(xù)的心電圖和血壓監(jiān)測是常規(guī)必備的。CAS術(shù)中監(jiān)測頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范本文檔共36頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分

4.3

神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測：意識水平、語言和運(yùn)動功能，應(yīng)當(dāng)在CAS全過程中由醫(yī)生或巡回護(hù)士給予監(jiān)測。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，需根據(jù)可能的原因和不同的手術(shù)階段選擇處理方法。如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)的早期，可以小心地中止這次操作，并為以后的干預(yù)進(jìn)行再評估；如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完成階段，最好是盡快完成手術(shù)，且立即評估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。CAS術(shù)中監(jiān)測頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范本文檔共36頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分6.1

術(shù)后即刻治療包括穿刺點(diǎn)的護(hù)理和神經(jīng)功能及血流動力學(xué)功能的監(jiān)測。介入術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)記錄正式的神經(jīng)功能評估結(jié)果。建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。對于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓的患者，需要更多的時間留院觀察。CAS術(shù)后治療本文檔共36頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分6.2

術(shù)后長期治療及隨訪包括抗血小板藥物治療，以及連續(xù)的無創(chuàng)性成像檢査以評估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的發(fā)展。一旦長時間病情穩(wěn)定，復(fù)查的時間間隔可以適當(dāng)延長。最常用的連續(xù)隨訪評估方法是多普勒超聲成像，應(yīng)當(dāng)在1個月、6個月和12個月和每年進(jìn)行監(jiān)測以評估再狹窄。CAS后CTA或MRA成像也可能對于監(jiān)測有所幫助，尤其是當(dāng)解剖位置使多普勒監(jiān)測變得很困難時。CAS術(shù)后治療本文檔共36頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分CAS并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動過緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注相關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡；以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。根據(jù)嚴(yán)重程度，并發(fā)癥能被分成嚴(yán)重并發(fā)癥（大的或者小的卒中和顱內(nèi)血腫）和輕微并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)相關(guān)事件）。CAS并發(fā)癥本文檔共36頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分

7.1

心血管并發(fā)癥頸動脈竇壓力反射。包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，—般發(fā)生率為5％-10％，大多數(shù)是一過性。

支架術(shù)后低血壓。并不少見，術(shù)前確保足夠的水化，以及術(shù)前即刻對抗髙血壓藥物的細(xì)致調(diào)整很有必要。

收縮壓持續(xù)保持在180mmHg以下。對頸動脈髙度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性。CAS并發(fā)癥本文檔共36頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分

7.2

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥TIA發(fā)生率在諸多報道中介于1％-2％之間。致殘性卒中發(fā)生率為0.9％。缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時處理。亞臨床缺血性損傷可以通過MRI發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測可能由微栓子所致。CAS并發(fā)癥本文檔共36頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分

CAS術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血?dú)w咎于腦過度灌注綜合征，支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致的出血體質(zhì)，高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位），以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。盡管目前不能有效預(yù)防患者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報道在0.3％-1.8％。CAS并發(fā)癥本文檔共36頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分腦過度灌注綜合征發(fā)生率報道從1.1％到5％。臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發(fā)作，血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致的局部癥狀等。該并發(fā)癥預(yù)后不—，可痊愈，也可導(dǎo)致死亡。發(fā)生的危險因素有長期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等，這些因素?fù)p害腦血流動力學(xué)儲備能力和腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致了過度灌注。為了減少或避免腦過度灌注綜合征的發(fā)生，在圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制好血壓。CAS并發(fā)癥本文檔共36頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分7.3

其它并發(fā)癥—過性血管痙攣發(fā)生率為10％-15％，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護(hù)裝置在血管中的操作有關(guān)，一般不做特殊處理，撤出導(dǎo)絲和保護(hù)裝置后，痙攣會解除，有嚴(yán)重痙攣時，若遠(yuǎn)端血流受阻，可局部給予解痙攣藥物。動脈夾層或血栓形成的危險性在所有發(fā)表的此方面研究中不足1％。靶血管穿孔發(fā)生率不足1％，頸外動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為5％-10％。CAS并發(fā)癥本文檔共36頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\22點(diǎn)14分病例患者為82歲的男性，因反復(fù)發(fā)作性頭暈、頭痛、肢體無力來我院治療。檢查結(jié)果顯示：患者多發(fā)性腦梗塞。右側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄程