高血壓病(中醫(yī)藥大學(xué))

講授目的和要求1.掌握高血壓判斷標(biāo)準，原發(fā)性高血壓（高血壓病）的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2.了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療1本文檔共66頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\23點31分主要內(nèi)容一、概述二、病因及機制三、病理四、分類五、臨床表現(xiàn)六、診斷、鑒別診斷七、治療2本文檔共66頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\23點31分前言---專家的話防治高血壓是防治心血管病的關(guān)鍵

摘自《中國高血壓防治指南》3本文檔共66頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\23點31分一、概述定義：

以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，簡稱為高血壓4本文檔共66頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\23點31分高血壓流行病學(xué)特點

“三高”“三低”患病率高知曉率低病死率高治療率低致殘率高控制率低5本文檔共66頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\23點31分流行病學(xué)分布特點（患病率）北方＞南方華北、東北高發(fā)沿海＞內(nèi)地城市＞農(nóng)村高原少數(shù)民族患病較高更年期前女<男，更年期后女＞男6本文檔共66頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\23點31分高血壓目前的知曉率、治療率、控制率（2002）患病率:18.8％（18歲及以上）;患病人數(shù)：1.6億;知曉率:30.2%；治療率：24.7％；控制率：6.1％

7本文檔共66頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\23點31分危害性2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計：每15秒一人死于心腦血管病心腦血管病是中國人首位死因高血壓是第一危險因素8本文檔共66頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\23點31分二、病因和機制（不清楚）9本文檔共66頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\23點31分高血壓發(fā)生的相關(guān)危險因素遺傳因素：可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素：

飲食:攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負相關(guān)；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入

精神應(yīng)激:腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲其他因素：體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征10本文檔共66頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\23點31分發(fā)病機制平均動脈壓（MBP）=心排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）高血壓血流動力學(xué)特征：PR↑機制：SNS↑、RAAS↑、IR、腎性水鈉潴留、細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常另外：鈉、神經(jīng)精神學(xué)說、大動脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常11本文檔共66頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\23點31分腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACE血管緊張素Ⅱ受體（AT1）小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)12本文檔共66頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\23點31分三、病理心臟：左心室肥厚擴大、心衰、動脈粥樣硬化腦：腦AS、血栓形成、微動脈瘤、出血腎：腎小球纖維化、萎縮、動脈硬化、腎實質(zhì)缺血、腎衰視網(wǎng)膜：小動脈痙攣硬化、出血滲出外周血管：粥樣硬化、缺血、夾層13本文檔共66頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\23點31分高血壓病引起動脈粥樣硬化由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在動脈壁上，造成動脈粥樣硬化同時由于高血壓造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狹窄14本文檔共66頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\23點31分高血壓病可以引起心肌肥厚人體長期血壓增高，左心室逐漸發(fā)生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心絞痛、心肌梗塞、心律失常由于長期過高負荷，心臟失代償；或者長期缺血缺氧，久而久之就會發(fā)生心力衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡高血壓病是引發(fā)冠心病的主要危險因素之一15本文檔共66頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\23點31分高血壓病危害腦微小動脈瘤形成、破裂、出血——腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死16本文檔共66頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\23點31分高血壓病危害腎腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。17本文檔共66頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\23點31分高血壓病危害眼睛視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。18本文檔共66頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\23點31分四、分類發(fā)病原因：

原發(fā)性（95％）繼發(fā)性（5％）：主要為腎性及內(nèi)分泌性病程緩急：

緩進型（良性）急進型（惡性）19本文檔共66頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\23點31分收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 <120和<80 正常高值 120-139或80-89 高血壓1級(輕度)140-159或90-992級(中度)160-179或100-1093級(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

血壓的定義和分類

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準

以上標(biāo)準適用于男、女性任何年齡的成人20本文檔共66頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\23點31分五、臨床表現(xiàn)

癥狀

體征

特殊類型

并發(fā)癥21本文檔共66頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\23點31分高血壓的臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音22本文檔共66頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\23點31分惡性或急進型高血壓較少見，1-4％，但病情兇險，需及時有效降壓，否則預(yù)后惡劣一般發(fā)生在中、重度高血壓血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥病理：腎小動脈纖維樣壞死23本文檔共66頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\23點31分并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭腦:短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成腎:腎血管病，腎小動脈硬化，腎功能衰竭（加重高血壓）動脈:動脈阻塞性病變，主動脈夾層（相應(yīng)靶器官損害的表現(xiàn)）24本文檔共66頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\23點31分25本文檔共66頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\23點31分并發(fā)癥-高血壓危象誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細胞瘤）

小動脈痙攣，血壓急劇上升

臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急26本文檔共66頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\23點31分并發(fā)癥-高血壓腦病

血壓過高

突破腦血流調(diào)節(jié)范圍

腦組織過度灌注、腦水腫頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、精神錯亂、昏迷27本文檔共66頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\23點31分實驗室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、血尿酸和心電圖,有條件可以行眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等

（發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險因素、評估靶器官損害程度）28本文檔共66頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\23點31分六、診斷、鑒別診斷高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層29本文檔共66頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\23點31分診斷：診所測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，上臂與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標(biāo)準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶30本文檔共66頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\23點31分測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄診斷：診所測量規(guī)范31本文檔共66頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\23點31分診斷：注意點

收縮壓與舒張壓水平屬不同級別時，根據(jù)高級別來診斷用藥后血壓達標(biāo)，仍應(yīng)診斷為高血壓病高血壓的診斷需二次以上的測量應(yīng)排除“診所”或“白大衣”性高血壓鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性原發(fā)性高血壓需做相關(guān)檢查，評估靶器官損害和相關(guān)危險因素，以進行高血壓分級和危險分層32本文檔共66頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\23點31分評價---危險分層監(jiān)測血壓水平評價各種危險因素、靶器官損害和并發(fā)癥將患者分入低、中、高或極高危組33本文檔共66頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\23點31分用于危險分層的危險因素糖尿病男性>55歲女性>65歲總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L(130mg/dl)早發(fā)心血管病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）吸煙肥胖缺乏體力活動CRP≥10mg/L或hs-CRP≥3mg/L34本文檔共66頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\23點31分靶器官損害左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)（頸、髂、股或主動脈）蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至106-177umol/L（）35本文檔共66頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\23點31分并存的臨床情況（并發(fā)癥）腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177umol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層有癥狀的動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫36本文檔共66頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\23點31分收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 <120和<80 正常高值 120-139或80-89 高血壓1級(輕度)140-159或90-992級(中度)160-179或100-1093級(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

血壓的分級37本文檔共66頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\23點31分高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準

血壓（mmHg）其它危險因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險因素低危

中危

高危II1-2個危險因素中危

中危

很高危III≥3個危險因素或靶器官損害高危高危

很高?；蛱悄虿V并存臨床情況很高危

很高危

很高危38本文檔共66頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\23點31分病例患者，男性，52歲

血壓：145/90mmHg

糖尿病

原發(fā)性高血壓1級（高危）39本文檔共66頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\23點31分病例患者，女性，58歲，

血壓：170/90mmHg原發(fā)性高血壓2級（中危）40本文檔共66頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\23點31分病例患者，女性，58歲

血壓：180/90mmHg總膽固醇6.28mmol/L

原發(fā)性高血壓3級（極高危）41本文檔共66頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\23點31分鑒別診斷：與繼發(fā)性高血壓鑒別腎性高血壓：腎實質(zhì)性，腎血管性內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、垂體性心血管?。褐鲃用}縮窄顱腦病變?nèi)焉锔哐獕豪^發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。42本文檔共66頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\23點31分常見繼發(fā)性高血壓特點腎實質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變腎動脈狹窄：血管雜音嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動過速、蒼白、出汗等原發(fā)性醛固酮增多癥：肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿、低血鉀庫欣綜合癥：滿月臉、水牛背、向心性肥胖主動脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音43本文檔共66頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\23點31分七、治療44本文檔共66頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\23點31分治療治療目的：1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改善和提高生活質(zhì)量；3.防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥；4.減少腦血管意外及心肌梗死；5.延長病人生命、降低死亡率，提高生存率。45本文檔共66頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\23點31分血壓控制目標(biāo)值高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病、慢性腎病患者：<130/80mmHg腎臟患者（蛋白尿>1g/d）:<125/75mmHg46本文檔共66頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\23點31分治療策略對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活行為適用于所有患者降壓藥治療對象

高血壓2級及以上；高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制；高危和極高?；颊?；治療隨訪，調(diào)整治療方案47本文檔共66頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\23點31分治療方法1.非藥物治療即改善生活方式

2.藥物治療48本文檔共66頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\23點31分非藥物治療：減輕體重，BMI≤25戒煙采用合理膳食限制鈉鹽，每人每日<6克減少脂肪，占總熱量的25%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒，每日酒精量<25克增加體力活動和運動保持心理平衡49本文檔共66頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\23點31分高血壓藥物治療五大類藥物一線降壓藥物：1.利尿劑(diuretics)；2.β受體阻滯劑(βetablockers)；3.鈣離子拮抗劑(Calciumchannelblocker)；4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；50本文檔共66頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\23點31分高血壓藥物選擇原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案51本文檔共66頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\23點31分利尿劑機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?；心衰伴高血壓等。袢利尿劑主要用于腎功不全時禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用52本文檔共66頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\23點31分β受體阻滯劑機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。適應(yīng)證：各種程度高血壓，運動所誘發(fā)的血壓急劇升高，合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常或心力衰竭的高血壓。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。53本文檔共66頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\23點31分鈣離子拮抗劑機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管??；妊娠。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。54本文檔共66頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\23點31分血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。55本文檔共66頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\23點31分血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。56本文檔共66頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\23點31分推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑（或ARB）α-阻滯劑+β-阻滯劑57本文檔共66頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\23點31分特殊人群高血壓的藥物治療一、老年高血壓鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平）利尿劑ACEI-阻滯劑58本文檔共66