膽囊結(jié)石伴膽囊炎

膽囊結(jié)石教學(xué)查房

第二人民醫(yī)院

肝膽外科

本文檔共27頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/291

膽道解剖生理本文檔共27頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/292膽囊管開口變異本文檔共27頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/293膽囊生理功能

濃縮儲(chǔ)存膽汁功能:容積為40-60毫升，濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK)、迷走神經(jīng)→收縮分泌粘液:20ml/d，保護(hù)潤滑膽囊粘膜。本文檔共27頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/294膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面。膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，并把膽汁輸送到十二指腸，幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

本文檔共27頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/295膽囊結(jié)石特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食檢查前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體光團(tuán)和聲影，測(cè)量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測(cè)定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%。本文檔共27頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/296本文檔共27頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/297膽囊結(jié)石特殊檢查

CT和MRI本文檔共27頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/298膽石病cholelithiasis本文檔共27頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/299流行病學(xué)女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年來，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。本文檔共27頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2910膽石病因膽道感染:代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。本文檔共27頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2911膽石的類型

膽固醇類結(jié)石:80%膽囊結(jié)石為此類，外觀白黃，或黃色灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素類結(jié)石:膽色素鈣結(jié)石和黑色結(jié)石，前者主要位于膽管內(nèi)，后者幾乎均見于膽囊內(nèi)其它結(jié)石：碳酸鈣、磷酸鈣等為主要成分的少見結(jié)石本文檔共27頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2912膽囊炎的病因

梗阻因素:感染因素:主要為大腸桿菌?；瘜W(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊。其他因素:如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死、穿孔；創(chuàng)傷、手術(shù)等。本文檔共27頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2913臨床表現(xiàn)膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，本文檔共27頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2914體征Murphy征陽性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。黃疸

極少引起黃疸，即使有也較輕本文檔共27頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2915慢性膽囊炎chroniccholecystitis繼發(fā)于急性膽囊炎。多次發(fā)作、長期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù)本文檔共27頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2916膽囊結(jié)石膽囊炎

治療手術(shù)治療:開腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣腹腔鏡手術(shù):

現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)本文檔共27頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2917膽囊結(jié)石治療-膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)。本文檔共27頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2918膽囊切除術(shù)手術(shù)指證結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑大于2-3cm膽囊壁鈣化或瓷性膽囊伴有膽囊息肉大于1cm膽囊壁增厚大于3mm即伴有慢性膽囊炎兒童膽囊結(jié)石：無癥狀者原則上不手術(shù)本文檔共27頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2919今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械，通過腹部細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷。腹腔鏡攝像機(jī)從肚臍附近插入腹腔，其它器械通過另外兩個(gè)或兩個(gè)以上的小穿刺口進(jìn)入腹腔。找到膽囊后，切斷血管和膽管，就可以把膽囊取出來。本文檔共27頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2920非手術(shù)治療急性膽囊炎禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性膽囊炎去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。本文檔共27頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2921膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(1)經(jīng)常喜歡吃高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。(2)患膽道寄生蟲病者，如蛔蟲、肝吸蟲病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及體力活動(dòng)減少者。(5)膽囊及膽道感染者。

本文檔共27頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2922

膽結(jié)石有以下十大誘發(fā)因素(6)身患某些疾?。喝缣悄虿　⒛I炎、甲狀腺功能低下、溶血性疾病等。(7)長期服降血脂藥物：如安妥明、煙酸。(8)情緒：長期精神緊張、抑郁。(9)遺傳。(10)手術(shù)：如迷走神經(jīng)切斷術(shù)，破壞了膽囊的排空功能；小腸遠(yuǎn)端廣泛切除術(shù)，引起膽鹽的肝—腸循環(huán)障礙等。本文檔共27頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2923切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？

有人認(rèn)為，手術(shù)切除膽囊會(huì)改變膽汁的排泄途徑，膽汁可通過膽總管直接排入腸道（而非先在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存，進(jìn)食時(shí)再由膽囊排入腸道）。由于膽汁長期持續(xù)地刺激腸道，從而可誘發(fā)結(jié)腸癌（膽汁中的次級(jí)膽汁酸有可能致癌或協(xié)同致癌）。另外，膽汁排泄異常也可影響消化功能，引起消化不良和大便次數(shù)增多等，因此對(duì)膽囊結(jié)石主張內(nèi)科治療。

本文檔共27頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2924切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？對(duì)上述意見，多數(shù)醫(yī)生持不同看法，如有文獻(xiàn)報(bào)告，對(duì)14733例切除膽囊的患者隨訪11～14年，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；第四軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院外科，對(duì)500例手術(shù)切除的結(jié)腸癌作了回顧性分析，也未發(fā)現(xiàn)切除膽囊與結(jié)腸癌的發(fā)生有明顯關(guān)系。本文檔共27頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\17點(diǎn)3分2023/6/2925切除膽囊能誘發(fā)癌癥嗎？我國著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士指出：一個(gè)長有結(jié)石的膽囊，往往已失去了它的儲(chǔ)存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個(gè)有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個(gè)病灶。實(shí)際上膽囊切除前，相當(dāng)多的情況是膽汁已直接經(jīng)膽總管流入十二指腸，因此，在膽囊切除