心臟電復(fù)律(電擊除顫)培訓(xùn)課件

一、概念心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。二、適應(yīng)證和禁忌證電復(fù)律的一般原則是，凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對(duì)抗心律失常藥物無效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動(dòng)應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。6/29/20231

（—）心室顫動(dòng)（簡稱室顫）或心室撲動(dòng)（筒稱室撲）心室撲動(dòng)表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上和向下的波幅不等，頻率為每分鐘150－250次（圖1）。圖1心室撲動(dòng)6/29/20232圖2心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)則表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動(dòng)，頻率為每分鐘150－500次。（圖2）

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室顫為最嚴(yán)重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現(xiàn)及處理基本相同。室顫時(shí)，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對(duì)指征。有人提出對(duì)心臟停搏患者可實(shí)施“盲目電擊除顫”。其理由如下：①室顫的電擊除顫成功率與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)。若在1min內(nèi)電擊，則基本上有望除顫成功；如在2min以上再電擊，則除顫成功率明顯下降。若要明確心臟停搏的心電類型，必須進(jìn)行心電圖檢查，但是這些時(shí)間往往耽誤不起。②心臟停搏患者中以室顫比例最高，約占2／3。所謂“盲目電擊除顫”實(shí)際上用于室顫患者的機(jī)會(huì)仍較多。③即使非室顫的心臟停搏，電擊一次也無多大不良影響，隨后仍可采用藥物或起搏治療。因此，在非心電監(jiān)測條件下發(fā)現(xiàn)的心臟停搏可考慮先行電擊除顫一次。當(dāng)然，同時(shí)也應(yīng)盡快進(jìn)行心電圖檢查。在心電監(jiān)測條仵下，病人一旦發(fā)生室顫能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)電擊除顫，可大大提高除顫成功率。因此，對(duì)于有可能發(fā)生室顫的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重的室性心律失常都必須在心電監(jiān)護(hù)下治療。心臟監(jiān)護(hù)病房最大的優(yōu)點(diǎn)就在于能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療嚴(yán)重的心律失常。室顫時(shí)影響電擊除顫成功率的首要因素是時(shí)間，因此要求專業(yè)人員訓(xùn)練有素，能熟練地操作除顫器，能對(duì)心臟停搏和室顫作出迅速而準(zhǔn)確的判斷。一旦確認(rèn)為室顫，能當(dāng)機(jī)立斷在最短的時(shí)間內(nèi)給病人進(jìn)行電擊除顫。缺氧、酸中毒等因素可影響除顫效果，因此，迅速開放氣道、人工加壓給氧是確保除顫成功必不可少的有效措施之一。6/29/20234

（二）室性心動(dòng)過速（簡稱室速）

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時(shí)間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時(shí)見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1:1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P'波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。（圖）室速病人一般先應(yīng)用抗心律失常藥物治療。如果藥物治療無效，或者室速伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙則應(yīng)采用電復(fù)律。6/29/20235（三）心房顫動(dòng)（簡稱房顫）心房顫動(dòng)①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率每分鐘350－600次；②QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。（圖3－3－11）房顫時(shí)，由于心房喪失有效收縮而使心室舒張期血液充盈減少。在快速房顫時(shí)，由于舒張期明顯縮短，心室舒張期血液充盈更趨減少，從而導(dǎo)致心輸出量減少。這可誘發(fā)或加重心力衰竭或心絞痛。房顫病人由于心房內(nèi)血流產(chǎn)生湍流而易發(fā)生附壁血栓，血栓脫落則可繼發(fā)動(dòng)脈血栓栓塞性疾病，尤其以腦梗死的發(fā)生率為高，是致殘或致死的重要病因之一。因此房顫若能轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律，可使血流動(dòng)力學(xué)得到改善，也可預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。但房顫病因眾多，病程長短不一，心臟病變程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非所有的房顫都適合于電復(fù)律。有些房顫雖然電復(fù)律能成功，但術(shù)后極易復(fù)發(fā)，無法維持正常心律者也不宜進(jìn)行電復(fù)律。房顫病人是否需作電復(fù)律治療，必須全面衡量，適當(dāng)選擇。

房顫電復(fù)律是選擇性電復(fù)律，必須嚴(yán)格選擇病人，作好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，在麻醉下作同步電復(fù)律。6/29/20236（四）心房撲動(dòng)（簡稱房撲）心房撲動(dòng)①P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波）。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。（圖3－3－10）當(dāng)房撲伴1：1房室傳導(dǎo)時(shí)，由于心室率太快而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，如果用藥物不能復(fù)律或控制心室率者應(yīng)考慮電復(fù)律6/29/20237（五）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（簡稱陣發(fā)性室上速）

室上性心動(dòng)過速心電圖QRS波群正常，心律規(guī)整，P＇波形態(tài)異常，P＇-R＞0.12秒者為房性；有逆行的P＇波或P＇-R＜0.12秒者為房室交接處性。多數(shù)情況下因心率過快，P＇波與T波融合，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。陣發(fā)性室上速應(yīng)先用刺激迷走神經(jīng)的方法中止其發(fā)作，或用藥物治療，也可用食管調(diào)搏治療，多數(shù)病人能較快終止發(fā)作。少數(shù)頑固性陣發(fā)性室上速經(jīng)上述治療無效，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，并伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，如血壓下降、誘發(fā)或加重心絞痛或心力衰竭，此時(shí)應(yīng)采用電復(fù)律。預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上速，如果藥物治療無效也可進(jìn)行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室上速采用電復(fù)律可能是危險(xiǎn)的，有報(bào)道電復(fù)律后發(fā)生死亡。在陣發(fā)性室上速治療過程中已經(jīng)用過洋地黃，尤其是已洋地黃化的病人，電復(fù)律也應(yīng)謹(jǐn)慎，一般采用低能量電復(fù)律。若不能恢復(fù)竇性心律，并同時(shí)出現(xiàn)室性期前收縮（早搏）或房室傳導(dǎo)阻滯，則提示有洋地黃過量的可能，應(yīng)采用其他相應(yīng)治療。對(duì)折返循環(huán)所引起的快速型心律失常電復(fù)律較有效，而由于異位起搏點(diǎn)自律性增加所致的快速型心律失常電復(fù)律療效較差，即使復(fù)律成功后也容易復(fù)發(fā)。所以非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、加速性室性自主心律一般不主張用電復(fù)律治療。

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（一）病例的選擇和準(zhǔn)備室顫和室撲是電擊除顫的絕對(duì)適應(yīng)證，是非選擇性病例，不需作特殊術(shù)前準(zhǔn)備，也無暇向家屬作詳細(xì)說明，爭分奪秒，一切以爭取時(shí)間、盡快實(shí)施電復(fù)律術(shù)為原則。其他各種快速型心律失常而擬采用電復(fù)律的病人均應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證正確地選擇，決不能倉促實(shí)施。電復(fù)律的即時(shí)成功率很高，但復(fù)律后是否都能維持正常心律仍有一定的困難。對(duì)復(fù)發(fā)率高的病例已不主張采用電復(fù)律治療，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。擬采用電復(fù)律的病人確定后，應(yīng)向病人及其家屬說明電復(fù)律的作用和臨床意義，也要說明可能發(fā)生的并發(fā)癥，合理分析對(duì)病人的利弊，幫助病人及其家屬消除疑慮，并取得其合作。選擇性電復(fù)律術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查血電解質(zhì)，如有電解質(zhì)紊亂，必須先給予糾正，尤其是低血鉀病人，電擊后易發(fā)生心律失常。在電復(fù)律前應(yīng)禁食6h，以免電擊過程中發(fā)生惡心和嘔吐。心力衰竭病人應(yīng)先改善心功能，可提高電復(fù)律的成功率，并減少心律失常的復(fù)發(fā)。由于洋地黃能使心臟興奮性增高，電擊易誘發(fā)室顫，因此用洋地黃類藥物治療的心力衰竭病人，在電復(fù)律前應(yīng)停藥。地高辛一般停用1～2d，洋地黃毒苷停用2～5d，洋地黃葉停用5d。服地高辛的病人術(shù)前應(yīng)測定地高辛血藥濃度，以免發(fā)生意外。若心力衰竭已嚴(yán)重到不能承受短暫停用洋地黃的程度，這樣的病例也不宜使用電復(fù)律。電復(fù)律術(shù)后是否繼續(xù)用洋地黃則視病人的心功能情況而定，若需要可繼續(xù)服用，若心功能良好可不必再用。

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（二）設(shè)備電復(fù)律機(jī)也稱除顫器，是實(shí)施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對(duì)選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)程來觸發(fā)同步放電。電復(fù)律術(shù)時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。6/29/202310

（三）麻醉室顫患者心臟停搏、意識(shí)喪失，電擊除顫時(shí)不需麻醉。對(duì)選擇性電復(fù)律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保證患者在電擊時(shí)不感疼痛，事后不能回憶或僅能模糊記憶手術(shù)過程。目前常用地西洋（安定）靜脈注射作為麻醉，常用劑量10～40mg，但有個(gè)別患者需要更大劑量，尤其是經(jīng)常服用安眠藥或嗜酒者。地西泮（安定）必須緩慢注射，注射時(shí)間應(yīng)在5min以上，注射時(shí)囑病人數(shù)1、2、3…，當(dāng)病人報(bào)數(shù)中斷或語音含糊呈嗜睡狀態(tài)時(shí)即可電擊。注射后約10～20min恢復(fù)清醒，鎮(zhèn)靜作用約持續(xù)1～2h。地西泮（安定）雖較安全，但仍有呼吸抑制、心動(dòng)過緩、低血壓或心律失常等不良反應(yīng)，少數(shù)病例有喉頭痙攣伴嗆咳，有些病人在電擊時(shí)會(huì)發(fā)生驚叫，但事后大多不能清晰回憶。也可應(yīng)用硫噴妥鈉麻醉，優(yōu)點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間短、效果好；缺點(diǎn)是可引起呼吸抑制和低血壓，目前較少應(yīng)用。硫噴妥鈉麻醉應(yīng)由麻醉師執(zhí)行。6/29/202311

（四）電極除顫器均應(yīng)配有電極板，大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。當(dāng)心臟手術(shù)或開胸心臟按摩而需作心臟直接電擊除顫時(shí)，所需專用小型電極板，一塊置于右心室面，另一塊置于心尖部，心臟表面灑上生理鹽水，電極板緊貼心室壁。6/29/202312

（五）電能的選擇電復(fù)律所用電能用J表示。電復(fù)律時(shí)電能的選擇很重要。能量大復(fù)律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。1、室顫和室撲一般主張用較大能量，以爭取一次電擊復(fù)律成功，若第一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時(shí)，反而延誤搶救時(shí)機(jī)。體外除顫時(shí)主張用200～400j，瘦小者用較小能量，體重重者宜用較大能量。如果首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。但也有人主張不提高電能進(jìn)行第二次電擊。因?yàn)橐淮坞姄艉笫翌濋y值下降，胸壁阻抗減少，這時(shí)不提高電能也有望復(fù)律成功。頑固性室顫在反復(fù)電擊除顫的同時(shí)應(yīng)立即開放氣道、進(jìn)行人工呼吸、心臟按壓、合理應(yīng)用腎上腺素等復(fù)蘇措施，以提高除顫成功率。2、選擇性電復(fù)律房撲所需電能較低，一般50～100J即可。房顫、陣發(fā)性室上速和室速初次電擊一般用100～150J。一次電擊未奏效可增加電能再次電擊，一般不超過3次。3、兒童由于年齡及體重差別較大，電擊所需能量差異也大。一般為5～50J，不主張反復(fù)高能量電擊。室顫時(shí)可用100～200J。嬰幼兒所需電能應(yīng)更低一些。4、開胸作心臟直接電擊除顫時(shí)所需電能，成人為20～100J，兒童為5～25J。若無效，可加大能量后再次電擊。6/29/202313

（六）操作步驟1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。5、按要求麻醉。6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。8、放電。9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測，一般需持續(xù)ld。10、室顫時(shí)，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。6/29/202314

四、并發(fā)癥及其處理（一）心律失常電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯。輕癥能自行恢復(fù)者可不作特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個(gè)別病人可能需要安裝臨時(shí)心臟起搏器。（二）低血壓、急性肺水腫、栓塞血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)；若導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭者，應(yīng)及時(shí)使用升壓藥。急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)按急性肺水腫搶救。栓塞的發(fā)生率國外報(bào)道較高，而國內(nèi)報(bào)道不到1％?？蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞?？鼓腿芩ㄖ委煹脑u(píng)價(jià)仍在研究中。（三）心肌損傷電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)ST－T波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。個(gè)別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時(shí)間也較長。（四）其他電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應(yīng)氣管插管作人工輔助呼吸。6/29/202315

五、體外和體內(nèi)電復(fù)律根據(jù)電極放置的部位，電復(fù)律可分體外和體內(nèi)電復(fù)律。電極板放置在胸壁為體外電復(fù)律。特殊情況下電極可置于體內(nèi)者稱為體內(nèi)電復(fù)律?，F(xiàn)將體內(nèi)電復(fù)律簡述如下。1、心臟直接電復(fù)律指心臟手術(shù)或開胸心臟按摩時(shí)，電極板直接放置在心室壁的電復(fù)律。2、食管內(nèi)電復(fù)律指把食管電極插入食管左心房水