關節(jié)鏡下采用四股半腱肌腱與股薄肌腱修復前交叉韌帶陳舊性損傷

關節(jié)鏡下采用四股半腱肌腱與股薄肌腱修復前交叉韌帶陳舊性損傷

【關鍵詞】關節(jié)鏡四股半腱肌腱股薄肌腱前交叉韌帶陳舊性損傷

前交叉韌帶是維護膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構之一，受損傷后，如未及時修復，可引發(fā)膝關節(jié)不穩(wěn)定，而且可造成繼發(fā)性損傷［１］。關節(jié)鏡技術的發(fā)展為前交叉韌帶(anteriorcruciateligament，ACL)的重建提供了有利條件。本科2003年11月至2006年8月在關節(jié)鏡下采用四股半腱肌肌腱與股薄肌腱和鈕扣鋼板固定重建前交叉韌帶15例，效果較好，現報道如下。

1資料與方法

一般資料

15例患者，男11例，女4例；年齡18～42歲。均為陳舊性損傷，受傷至就診時間3個月～1年。運動損傷4例，交通事故損傷9例，其它損傷2例。就診時均訴患膝經常疼痛、有彈響、交鎖及不能跑步等癥。其中合并內側半月板損傷1例，合并后交叉韌帶部分損傷1例。術前行前抽屜試驗、Lachman試驗、MRI檢查給予確診。根據Lysholm膝關節(jié)功能評分標準［２］，本組功能評分為(±)分。

手術方法

先行關節(jié)鏡下膝關節(jié)探查以進一步明確診斷，再取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱止，然后主刀醫(yī)師行關節(jié)內處理，同時助手處理移植肌腱。(1)肌腱的獲取及準備：在脛骨結節(jié)內側鵝足前方作4～5cm切口，找到股薄肌和半腱肌肌腱止，將脛骨止點離斷后套入肌腱剝離器，向近側潛行分離至肌腱肌腹交界處并切取肌腱。將肌腱對切成兩股，用不吸收縫線將兩股肌腱兩端編織縫合，再將兩股肌腱對折成四股。用＞60N拉力進行肌腱預牽張，時間5min以上。測量4股肌腱總直徑。(2)骨隧道建立：屈膝90°，從膝前內側入路插入脛骨隧道定位器鉆脛骨隧道，隧道內口中心定位于脛骨內側髁間棘頂點前7mm，即冠狀面上位于內、外側髁間棘中央。脛骨隧道外口位于脛骨結節(jié)內側、脛骨平臺下4cm處。先鉆入導針，確定出針部位良好后，沿導針鉆脛骨隧道。從脛骨隧道插入股骨隧道定位器，鉆股骨隧道。股骨隧道內口定位于髁間窩外側壁后上方(左膝1點位，右膝11點位)，中心距髁間窩后出口5mm。膝關節(jié)屈曲90°，鉆入導針，再利用空心鉆順導針鉆出股骨隧道。肌腱的植入固定：測量兩隧道內口距離，即肌腱在關節(jié)腔內長度(一般為21～24mm)，根據肌腱段長度計算出肌腱在兩端骨隧道內的長度。用導針將牽引線貫穿兩隧道，縱向將微型鋼板和相連的聚乙烯帶及肌腱拉入股骨隧道，在微型鋼板完全拉出股骨隧道外口時轉為橫向，完成韌帶股骨端固定。將韌帶脛骨端縫線綁在脛骨隧道外口鈦質紐扣上，反復伸屈膝關節(jié)，進行等長檢查和撞擊試驗。在屈膝40°位在鈕扣上打結完成韌帶脛骨端固定。鏡檢重建韌帶與髁間窩無撞擊后，關閉切口。

術后處理

術后第1周用支具固定在完全伸膝位，行股四頭肌和繩肌等長收縮鍛煉。第2周逐漸開始在CPM功能鍛煉，3個月內休息和下地時支具需鎖定在膝關節(jié)伸直位，3個月后去除支具逐漸開始進行慢跑訓練，術后6個月開始向前變速跑步訓練。

2結果

本組患者術后隨訪3～36個月，平均15個月。除1例術后不久開始出現關節(jié)韌帶輕微松弛感外，其余患者關節(jié)不穩(wěn)癥狀消失，另有1例Lachman檢查Ⅰ°陽性，但膝關節(jié)無不穩(wěn)。所有患者術后隨訪未發(fā)現膝前區(qū)疼痛、關節(jié)彈響。根據Lysholm膝關節(jié)功能評分(±)分，較術前(±)分差異有顯著性意義。

3討論

四股半腱肌肌腱與股薄肌是ACL理想替代物

ACL損傷可用不同材料進行重建，如髕腱、半腱肌和半膜肌肌腱、繩肌肌腱、闊筋膜、跟腱及人工碳纖維編織帶等。正常人ACL的斷裂負荷為2160N［３］，理想的移植物應該滿足這一強度。力學試驗表明，10mm的髕腱強度為2791N，股薄肌肌腱單股為889N，半腱肌肌腱單股為1484N［４］，折成四股的半腱肌肌腱理論上相當于正常ACL強度的3倍，用其重建ACL強度可靠。動物試驗表明移植物隨時間的延長強度下降，3年后僅為正常韌帶強度的10％～50％。從移植強度看四股半腱肌與股薄肌肌腱可作為ACL理想替代物。且半腱肌、股薄肌僅為膝內側穩(wěn)定結構的一部分，切取后對膝關節(jié)功能影響不大，使用特定的取腱器切取比較方便、省時，切口亦小，切口部位不在膝關節(jié)活動區(qū)，還可以作為脛骨骨道入口，從而減少切口創(chuàng)傷，符合現代微創(chuàng)手術要求。

移植韌帶在關節(jié)內入口的準確定位

骨隧道的位置是ACL重建手術的關鍵，準確定位能保證移植韌帶在膝關節(jié)屈伸活動過程中維持等長及保持合適的張力。當股骨隧道定位偏前，屈膝時可能導致移植韌帶張力過大甚至斷裂可能，而定位偏后屈膝時移植韌帶容易松弛。為保證移植物在膝關節(jié)屈伸過程總長度變化最小，股骨隧道應位于髁間窩外側壁后上方，相當于ACL附著處的最后點。脛骨隧道不理想可能導致移植物髁間窩撞擊，理想的脛骨隧道位置應放在ACL下止點的中心。本組1例術后出現屈膝時韌帶松弛，即考慮與股骨隧道定位偏后有關。

內固定選擇

本組15例患者均使用縫線鋼板及鈕扣鋼板固定，之前作者在四股半腱肌腱重建前交叉韌帶手術中，曾有另一組患者使用可吸收界面螺釘固定，發(fā)現術后即刻固定強度縫線鋼板較好，所以縫線鋼板固定的患者術后第2周即可開始CPM鍛煉及支具保護下較強的功能鍛煉，沒有發(fā)現因內固定松動而出現前交叉韌帶松弛患者。因為擔心可吸收界面螺釘強度略低，特別是骨質疏松的患者，在術后8周內功能鍛煉方面則相對保守。作者認為對于骨質疏松患者，應盡量避免使用可吸收界面螺釘。

術后功能鍛煉

移植物足夠的強度，外加堅強的固定，使手術后早期功能鍛煉成為可能。醫(yī)護人員應該向患者解釋早期鍛煉的重要性，打消部分患者擔心再次受傷的疑慮。第2周開始CPM鍛煉，并在支具保護下行走，3個月后去除支具慢跑鍛煉，6個月后練習快跑。支具的應用和循序漸進的鍛煉，安全而有效。

【參考文獻】

1孫康，徐強，王立德，等.早期與晚期前交叉韌帶重建的療效比較.骨與關節(jié)損傷雜志，2004，19：197.

2LysholmJ.Evaluationofkneeligamentsurgeryresultswithspecialemphasisonuseofascoringscale.AmJSportsMed,1982,10:150.

3WooSL,HollisJM,AdamsDJ,etal.Tensilepropertiesofthehumanfemuranteriorcruciateligament-tibiacomplex:theeffectsofspecimenageandorientation.AmJSportsMed,1991,19:217.

4MckermanDJ,Wei