關(guān)節(jié)鏡下采用四股半腱肌腱與股薄肌腱修復(fù)前交叉韌帶陳舊性損傷

關(guān)節(jié)鏡下采用四股半腱肌腱與股薄肌腱修復(fù)前交叉韌帶陳舊性損傷

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡四股半腱肌腱股薄肌腱前交叉韌帶陳舊性損傷

前交叉韌帶是維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，受損傷后，如未及時(shí)修復(fù)，可引發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而且可造成繼發(fā)性損傷［１］。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展為前交叉韌帶(anteriorcruciateligament，ACL)的重建提供了有利條件。本科2003年11月至2006年8月在關(guān)節(jié)鏡下采用四股半腱肌肌腱與股薄肌腱和鈕扣鋼板固定重建前交叉韌帶15例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

一般資料

15例患者，男11例，女4例；年齡18～42歲。均為陳舊性損傷，受傷至就診時(shí)間3個(gè)月～1年。運(yùn)動(dòng)損傷4例，交通事故損傷9例，其它損傷2例。就診時(shí)均訴患膝經(jīng)常疼痛、有彈響、交鎖及不能跑步等癥。其中合并內(nèi)側(cè)半月板損傷1例，合并后交叉韌帶部分損傷1例。術(shù)前行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、MRI檢查給予確診。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［２］，本組功能評(píng)分為(±)分。

手術(shù)方法

先行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)探查以進(jìn)一步明確診斷，再取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱止，然后主刀醫(yī)師行關(guān)節(jié)內(nèi)處理，同時(shí)助手處理移植肌腱。(1)肌腱的獲取及準(zhǔn)備：在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足前方作4～5cm切口，找到股薄肌和半腱肌肌腱止，將脛骨止點(diǎn)離斷后套入肌腱剝離器，向近側(cè)潛行分離至肌腱肌腹交界處并切取肌腱。將肌腱對(duì)切成兩股，用不吸收縫線將兩股肌腱兩端編織縫合，再將兩股肌腱對(duì)折成四股。用＞60N拉力進(jìn)行肌腱預(yù)牽張，時(shí)間5min以上。測(cè)量4股肌腱總直徑。(2)骨隧道建立：屈膝90°，從膝前內(nèi)側(cè)入路插入脛骨隧道定位器鉆脛骨隧道，隧道內(nèi)口中心定位于脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘頂點(diǎn)前7mm，即冠狀面上位于內(nèi)、外側(cè)髁間棘中央。脛骨隧道外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)、脛骨平臺(tái)下4cm處。先鉆入導(dǎo)針，確定出針部位良好后，沿導(dǎo)針鉆脛骨隧道。從脛骨隧道插入股骨隧道定位器，鉆股骨隧道。股骨隧道內(nèi)口定位于髁間窩外側(cè)壁后上方(左膝1點(diǎn)位，右膝11點(diǎn)位)，中心距髁間窩后出口5mm。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，鉆入導(dǎo)針，再利用空心鉆順導(dǎo)針鉆出股骨隧道。肌腱的植入固定：測(cè)量?jī)伤淼纼?nèi)口距離，即肌腱在關(guān)節(jié)腔內(nèi)長(zhǎng)度(一般為21～24mm)，根據(jù)肌腱段長(zhǎng)度計(jì)算出肌腱在兩端骨隧道內(nèi)的長(zhǎng)度。用導(dǎo)針將牽引線貫穿兩隧道，縱向?qū)⑽⑿弯摪搴拖噙B的聚乙烯帶及肌腱拉入股骨隧道，在微型鋼板完全拉出股骨隧道外口時(shí)轉(zhuǎn)為橫向，完成韌帶股骨端固定。將韌帶脛骨端縫線綁在脛骨隧道外口鈦質(zhì)紐扣上，反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行等長(zhǎng)檢查和撞擊試驗(yàn)。在屈膝40°位在鈕扣上打結(jié)完成韌帶脛骨端固定。鏡檢重建韌帶與髁間窩無(wú)撞擊后，關(guān)閉切口。

術(shù)后處理

術(shù)后第1周用支具固定在完全伸膝位，行股四頭肌和繩肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。第2周逐漸開始在CPM功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)休息和下地時(shí)支具需鎖定在膝關(guān)節(jié)伸直位，3個(gè)月后去除支具逐漸開始進(jìn)行慢跑訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月開始向前變速跑步訓(xùn)練。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，平均15個(gè)月。除1例術(shù)后不久開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)韌帶輕微松弛感外，其余患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀消失，另有1例Lachman檢查Ⅰ°陽(yáng)性，但膝關(guān)節(jié)無(wú)不穩(wěn)。所有患者術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)膝前區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(±)分，較術(shù)前(±)分差異有顯著性意義。

3討論

四股半腱肌肌腱與股薄肌是ACL理想替代物

ACL損傷可用不同材料進(jìn)行重建，如髕腱、半腱肌和半膜肌肌腱、繩肌肌腱、闊筋膜、跟腱及人工碳纖維編織帶等。正常人ACL的斷裂負(fù)荷為2160N［３］，理想的移植物應(yīng)該滿足這一強(qiáng)度。力學(xué)試驗(yàn)表明，10mm的髕腱強(qiáng)度為2791N，股薄肌肌腱單股為889N，半腱肌肌腱單股為1484N［４］，折成四股的半腱肌肌腱理論上相當(dāng)于正常ACL強(qiáng)度的3倍，用其重建ACL強(qiáng)度可靠。動(dòng)物試驗(yàn)表明移植物隨時(shí)間的延長(zhǎng)強(qiáng)度下降，3年后僅為正常韌帶強(qiáng)度的10％～50％。從移植強(qiáng)度看四股半腱肌與股薄肌肌腱可作為ACL理想替代物。且半腱肌、股薄肌僅為膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的一部分，切取后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響不大，使用特定的取腱器切取比較方便、省時(shí)，切口亦小，切口部位不在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)區(qū)，還可以作為脛骨骨道入口，從而減少切口創(chuàng)傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)要求。

移植韌帶在關(guān)節(jié)內(nèi)入口的準(zhǔn)確定位

骨隧道的位置是ACL重建手術(shù)的關(guān)鍵，準(zhǔn)確定位能保證移植韌帶在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中維持等長(zhǎng)及保持合適的張力。當(dāng)股骨隧道定位偏前，屈膝時(shí)可能導(dǎo)致移植韌帶張力過大甚至斷裂可能，而定位偏后屈膝時(shí)移植韌帶容易松弛。為保證移植物在膝關(guān)節(jié)屈伸過程總長(zhǎng)度變化最小，股骨隧道應(yīng)位于髁間窩外側(cè)壁后上方，相當(dāng)于ACL附著處的最后點(diǎn)。脛骨隧道不理想可能導(dǎo)致移植物髁間窩撞擊，理想的脛骨隧道位置應(yīng)放在ACL下止點(diǎn)的中心。本組1例術(shù)后出現(xiàn)屈膝時(shí)韌帶松弛，即考慮與股骨隧道定位偏后有關(guān)。

內(nèi)固定選擇

本組15例患者均使用縫線鋼板及鈕扣鋼板固定，之前作者在四股半腱肌腱重建前交叉韌帶手術(shù)中，曾有另一組患者使用可吸收界面螺釘固定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻固定強(qiáng)度縫線鋼板較好，所以縫線鋼板固定的患者術(shù)后第2周即可開始CPM鍛煉及支具保護(hù)下較強(qiáng)的功能鍛煉，沒有發(fā)現(xiàn)因內(nèi)固定松動(dòng)而出現(xiàn)前交叉韌帶松弛患者。因?yàn)閾?dān)心可吸收界面螺釘強(qiáng)度略低，特別是骨質(zhì)疏松的患者，在術(shù)后8周內(nèi)功能鍛煉方面則相對(duì)保守。作者認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)盡量避免使用可吸收界面螺釘。

術(shù)后功能鍛煉

移植物足夠的強(qiáng)度，外加堅(jiān)強(qiáng)的固定，使手術(shù)后早期功能鍛煉成為可能。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向患者解釋早期鍛煉的重要性，打消部分患者擔(dān)心再次受傷的疑慮。第2周開始CPM鍛煉，并在支具保護(hù)下行走，3個(gè)月后去除支具慢跑鍛煉，6個(gè)月后練習(xí)快跑。支具的應(yīng)用和循序漸進(jìn)的鍛煉，安全而有效。

【參考文獻(xiàn)】

1孫康，徐強(qiáng)，王立德，等.早期與晚期前交叉韌帶重建的療效比較.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19：197.

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3WooSL,HollisJM,AdamsDJ,etal.Tensilepropertiesofthehumanfemuranteriorcruciateligament-tibiacomplex:theeffectsofspecimenageandorientation.AmJSportsMed,1991,19:217.

4MckermanDJ,Wei