ICU患者常見護理問題及措施(潛在問題)

ICU患者常見護理問題及措施有受傷的危險與顱腦功能損害、意識障礙有關(guān)護理措施絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15°-30°，減輕腦水腫。保持病室環(huán)境安靜，各項治療護理操作集中進行，以減少刺激。躁動病人加床欄，使用約束帶適當約束，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。為患者變換體位時盡量減少頭部擺動幅度，以免加重出血。保持床單位清潔、干燥，使用氣墊床，以預(yù)防壓瘡。將患者肢體置于功能位，指導(dǎo)和協(xié)助病人進行肢體的被動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。潛在并發(fā)癥：腦疝護理措施密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生立即為病人吸氧并迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇或靜脈注射呋塞米，甘露醇應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完。保持呼吸道通暢，防止返流誤吸。有失用綜合征的危險與肢體癱瘓、僵硬、長期臥床等有關(guān)護理措施保持肢體處于功能位。每2-3小時翻身1次。病情許可，早期進行康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形：足下垂、屈髖、屈膝畸形。四、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙、運動功能受損等有關(guān)保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚受機械性損傷，如擦傷、燙傷、凍傷等。定時更換體位和局部按摩，必要時應(yīng)用氣墊床和減壓貼。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗能力。應(yīng)用對皮膚、血管有損傷的藥物時，應(yīng)密切觀察并防止藥物外滲。保持床單位干潔、平整。五、有感染的危險與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)。嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護理操作避免誤吸所致肺部感染。加強留置導(dǎo)管的護理。有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察，及時更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。六、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成.鼓勵患者臥床期間早期進行肢體的主動和被動運動。.按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，促進血液循環(huán)。.必要時穿彈力襪以促進下肢靜脈回流。.對于血液處于高凝狀態(tài)者，可遵醫(yī)囑預(yù)防性口服小劑量阿司匹林或復(fù)方丹參片。七、有腦組織灌注無效的危險與顱內(nèi)壓增高有關(guān).臥床休息。.避免情緒激動，以免血壓驟升，增加顱內(nèi)壓。.保持呼吸道通暢。.避免劇烈咳嗽和便秘，可用開塞露、緩瀉劑或低壓小量灌腸通便，禁忌高壓灌腸。.遵醫(yī)囑定時定量給予抗癲癇藥物，控制癲癇發(fā)作。.觀察患者神志、瞳孔、生命體征和肢體活動情況。八、潛在并發(fā)癥：消化道出血.遵醫(yī)囑按時應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。.觀察胃液、嘔吐物、大便的性狀。.及時清理嘔吐物，避免發(fā)生誤吸。.遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無刺激、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食，少食多餐。九、潛在并發(fā)癥：泌尿系感染1.嚴格掌握留置導(dǎo)尿的指征，選擇合適的導(dǎo)尿管和密閉式引流裝置。.導(dǎo)尿時，嚴格執(zhí)行無菌操作。.留置尿管過程中，加強會陰部護理。4..病情許可，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能。.患者出現(xiàn)感染征象時，及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進行微生物學(xué)檢測。.每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。十、潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血.密切觀察患者神志、面色、生命體征、末梢循環(huán)情況。.觀察引流液性狀、量，如引流管間斷或持續(xù)引流出鮮紅色血液，血紅蛋白和血細胞比容降低，常提示受損器官有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。.建立靜脈通路，快速補液、輸血等。十一、有誤吸的危險與患者意識障礙致吞咽功能及咳嗽反射減弱有關(guān)鼻飼前，建立人工氣道的患者確認氣囊處于充氣狀態(tài)，如病情許可，抬高床頭45度。.鼻飼患者注食速度緩慢均勻，少食多餐。.鼻飼半小時后再降低床頭。.進食后