兒童消化性潰瘍?cè)\療規(guī)范與臨床路徑

兒童消化性潰瘍?cè)\療規(guī)范與臨床路徑ICD-10編碼：定義：指16歲以下兒童的胃、十二指腸潰瘍?？砂l(fā)生于兒童的任何年齡。學(xué)齡期及以后兒童，發(fā)病以十二指腸球部潰瘍?yōu)橹?；小嬰兒，胃潰瘍較十二指腸球部潰瘍多見(jiàn)。病因：胃酸分泌增高和胃蛋白酶的異常，幽門(mén)螺桿菌感染，胃黏膜防御功能降低，精神因素，嚴(yán)重感染，不良飲食習(xí)慣，遺傳因素等。入院標(biāo)準(zhǔn)（1）規(guī)范治療腹痛無(wú)緩解；（2）黑便、中-重度貧血；（3）胃鏡檢查提示消化性潰瘍活動(dòng)期。診斷要點(diǎn)臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛、惡心嘔吐、嘔血、黑便等；體征：中上腹或臍周有壓痛，伴或不伴貧血貌。輔助檢查：胃鏡提示存在潰瘍；或X線鋇餐提示龕影。鑒別診斷腹痛的鑒別：（1）慢性胃炎急性發(fā)作（2）腸系膜淋巴結(jié)炎（3）急性胰腺炎（4）腸痙攣（5）過(guò)敏性紫癜嘔血的鑒別：除外口腔、鼻咽部出血被咽下后再?gòu)奈竾I出，如牙齦炎，鼻衄等便血的鑒別：腸息肉、腸套疊、過(guò)敏性紫癜、Meckel’s憩室、腸重復(fù)畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸傷寒等治療措施（1）基本治療：飲食指導(dǎo)（忌碳酸類飲食，油炸食物、冰冷食物、辛辣食物等）、調(diào)整生活方式（如舒緩學(xué)習(xí)壓力等）、避免應(yīng)用致潰瘍藥物（如激素、非甾體類抗炎藥）等；（2）根據(jù)病情選擇降低胃酸的藥物（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)劑、根除Hp藥物、對(duì)癥治療藥物等。（3）活動(dòng)性出血或有外科并發(fā)癥（如穿孔、梗阻）需禁食。禁食期間，補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，若Hb<70g/L需輸血治療。預(yù)后估計(jì)有無(wú)Hp密切接觸史；既往是否有反復(fù)腹痛或消化性潰瘍史；嘔血或黑便量、血紅蛋白含量、血壓、心率等；胃鏡下潰瘍個(gè)數(shù)、大小和部位；正規(guī)治療后腹痛、黑便控制情況；是否合并Hp感染及細(xì)菌耐藥情況：血Hp-抗體、13C呼氣試驗(yàn)、胃黏膜快速尿素酶試驗(yàn)、病理染色、胃黏膜培養(yǎng)。預(yù)計(jì)住院天數(shù)：5-7天分級(jí)診治指引病情穩(wěn)定者（無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)外科急腹癥、生命體征穩(wěn)定），消化科門(mén)診治療；門(mén)診治療病情無(wú)緩解，住消化科病房治療；穿孔、梗阻等急腹癥患兒，轉(zhuǎn)外科治療；活動(dòng)性出血，生命體征不穩(wěn)定者，轉(zhuǎn)PICU治療。入院病情評(píng)估（這一部分暫不需要撰寫(xiě)，另外立項(xiàng)）臨床路徑時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5天主要診療工作完成詢問(wèn)病史和體格檢查，按要求完成病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）予以標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（參見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案）查血淀粉酶除外胰腺炎安排完善常規(guī)檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）對(duì)患兒進(jìn)行有關(guān)潰瘍病的宣教（飲食、服藥等）向患兒及家屬交代病情上級(jí)醫(yī)師查房完成三級(jí)查房記錄評(píng)估有無(wú)急性并發(fā)癥（如大出血、穿孔、梗阻等）向家長(zhǎng)交代復(fù)查胃鏡的必要性（評(píng)估治療效果）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理流質(zhì)或暫禁食診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療或/和胃粘膜保護(hù)劑口服臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平，13C呼氣試驗(yàn)，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理無(wú)渣軟食對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理軟食其他對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查胃鏡□復(fù)查大便常規(guī)+潛血□復(fù)查血常規(guī)主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護(hù)理基本生活和心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名特殊危重指征（進(jìn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)）：失血性休克，如正規(guī)治療Hb進(jìn)行性下降、黑便或血便量增多、心率增快，血壓不穩(wěn)需轉(zhuǎn)入ICU。感染性休克（穿孔、感染性腹膜炎）出現(xiàn)發(fā)熱或體溫不升，神志改變，尿量減少，四肢末梢涼，心率增快，血壓不穩(wěn)需轉(zhuǎn)入ICU。無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn)，生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)有外科急腹癥表現(xiàn)需請(qǐng)外科會(huì)診；有休克表現(xiàn)需請(qǐng)PICU會(huì)診。并發(fā)癥及處理（1）急性出血時(shí)予禁食、抑制胃酸分泌、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，24小時(shí)仍不能止血者需手術(shù)治療；（2）穿孔或出現(xiàn)幽門(mén)梗阻癥狀者需外科手術(shù)治療。病情告知要點(diǎn)（必須交待、告知的項(xiàng)目）行胃鏡檢查的必要性和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；幽門(mén)螺桿菌在疾病發(fā)病中的作用；治療方案；消化性潰瘍可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)：腹痛減輕或消失，生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)進(jìn)食，大便隱血轉(zhuǎn)陰。出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)；Hp感染者需避免交叉感染；按時(shí)服藥，2周后消化科門(mén)診隨訪；腹痛加重、面色蒼白、柏油便需立即就診。門(mén)急診標(biāo)準(zhǔn)流程腹痛不劇、無(wú)嘔血、生命體征平穩(wěn)至門(mén)診就診；腹痛劇烈、嘔血、生命體征不穩(wěn)至急診內(nèi)科就診；內(nèi)科就診懷疑有外科并發(fā)癥可請(qǐng)外科急診會(huì)診。住院標(biāo)準(zhǔn)流程病情穩(wěn)定，無(wú)外科并發(fā)癥者住消化科，若無(wú)床予重癥留觀觀察；有外科并發(fā)癥者住外科病房；生命體征不穩(wěn)定者就地處理，同時(shí)請(qǐng)PICU會(huì)診后，由綠色通道收入PICU。制定依據(jù)：國(guó)內(nèi)外最新權(quán)威性指南+相關(guān)教材+臨床經(jīng)驗(yàn)（具體寫(xiě)明：近5年參考文獻(xiàn)）；JosephJYSung,FrancisKLChan,MinhuChen,etal.Asia-PacificWorkingGroupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinalbleeding,Gut,2011,60:1170-1177.DworzynskiK,PollitV,KelseyA,etal.Managementofacuteuppergastrointestinalbleeding:summaryofNICEguidance,BMJ,2012,344:e3412.《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）《