全直腸系膜切除的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

全直腸系膜切除的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

［關(guān)鍵詞］直腸系膜;應(yīng)用解剖

全直腸系膜切除術(shù)，也稱直腸周圍膜全切術(shù)是直腸癌手術(shù)切除范圍“金標(biāo)準(zhǔn)”。為了使TME的療效更佳，應(yīng)掌握相關(guān)的解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

1直腸系膜與TME關(guān)系

TME概念

直腸癌TME是指在盆腔后間隙內(nèi)由盆底腹膜臟層、壁層包裹直腸及脂肪、血管、淋巴系統(tǒng)組織等組合成完整結(jié)構(gòu)體的切除，即直腸全系膜結(jié)構(gòu)切除。它為外科手術(shù)確定明確界面，指導(dǎo)醫(yī)生掌握確切切除范圍。隨著大腸癌淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移研究的不斷深入，尤其腹膜返折以下早期直腸癌腸系膜內(nèi)的上、側(cè)、下三個(gè)方向的淋巴微小病灶轉(zhuǎn)移，并且通過(guò)目前最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，直腸中下段癌，應(yīng)用TME后，其復(fù)發(fā)率降至3%～7%，5年生存率可達(dá)到%。目前我國(guó)很多醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)告已接近上述數(shù)值。TME理論及臨床應(yīng)用，為直腸癌，尤其中下段癌的治療，帶來(lái)新的活力，使更多患者看到新的希望。

直腸系膜的概念

直腸系膜位于直腸后間隙，共同被盆腔臟層腹膜包裹，且形成一體。臟層筋膜在直腸兩側(cè)后方延續(xù)，與環(huán)繞血管和腹下神經(jīng)叢的結(jié)締組織相融合，組成所謂的側(cè)韌帶。在S4椎體前方盆腔臟壁兩腹膜匯合形成致密纖維帶，稱為直腸骶骨韌帶。在其尾骨尾端，又分為前后兩葉，兩葉間隙中有內(nèi)臟神經(jīng)穿過(guò)。

直腸中動(dòng)脈與側(cè)韌帶關(guān)系

直腸中動(dòng)脈以骼內(nèi)動(dòng)脈為分支，來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈，沿直腸側(cè)韌帶向前內(nèi)方向走行。穿過(guò)盆神經(jīng)叢入直腸。當(dāng)被過(guò)度牽拉時(shí)，方可感覺側(cè)韌帶的存在。由于側(cè)韌帶內(nèi)有盆內(nèi)神經(jīng)許多細(xì)小纖維分支，過(guò)度牽拉易造成損傷。在切斷側(cè)韌帶時(shí)，也要注意勿損傷神經(jīng)纖維，操作時(shí)應(yīng)靠近直腸壁側(cè)為佳。處理側(cè)韌帶時(shí)，由于直腸中動(dòng)脈位于其中，術(shù)中準(zhǔn)確切斷、結(jié)扎止血非常必要。應(yīng)當(dāng)指出，直腸中動(dòng)脈作為骼內(nèi)動(dòng)脈分支，其出現(xiàn)率約20%［1］，說(shuō)明一部分人無(wú)直腸中動(dòng)脈，取而代之為直腸下動(dòng)脈，在直腸側(cè)韌帶外下方走行，穿過(guò)Denonvillies筋膜下部到達(dá)直腸前部，直接入提肛肌。因此術(shù)中不能忽略對(duì)直腸下動(dòng)脈的處理。

2盆底植物神經(jīng)

盆底植物神經(jīng)又稱骨盆自主神經(jīng)，包括腹下神經(jīng)、骨盆內(nèi)臟神經(jīng)。腹下神經(jīng)在主動(dòng)脈末端分叉處的前方，分為左右兩束沿骼內(nèi)血管內(nèi)側(cè)下行，以司射精功能，術(shù)中易于確認(rèn)。骨盆內(nèi)臟神經(jīng)叢和下腹下神經(jīng)一起向側(cè)前方匯合組成自主神經(jīng)，沿骨盆側(cè)后壁前行，對(duì)排尿功能、勃起功能有影響。由于骨盆神經(jīng)纖維細(xì)長(zhǎng)，被盆筋膜覆蓋，手術(shù)最易損傷［2-3］，所以在游離直腸系膜時(shí)，應(yīng)注意加以保護(hù)。通常導(dǎo)致該神經(jīng)損傷的原因:①使用電刀在骶前間隙大范圍燒凝切割;②游離直腸系膜時(shí)粗暴鈍性撕拉系膜，而未嚴(yán)格遵守銳性剪切原則進(jìn)行敝開后間隙;③干性紗布反復(fù)磨擦或長(zhǎng)時(shí)間壓迫骶骨直腸間隙，造成神經(jīng)及組織破壞。

3Denonvilliers筋膜

Denonvilliers筋膜與Douglas腔的腹膜相連，位于腹膜返折與尿生殖膈之間，分為上下兩層。兩側(cè)方與環(huán)繞血管和腹下神經(jīng)叢的結(jié)締組織相融合。外科手術(shù)中利用超聲刀在不出血情況下，較順利將此間隙分離開。分離過(guò)程中，如果不出血，可清晰辨明精囊腺、前列腺之解剖結(jié)構(gòu)。而女性Denonvilliers筋膜較薄，較難分層，向下分離時(shí)可感覺到直腸與陰道之間為倒三角狀間隙。TME操作，至關(guān)重要的是能否在此間隙進(jìn)行。

［參考文獻(xiàn)］

［1］韓方海，吳凌云.直腸肛管淋巴流向［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，1999，2:51.

［2］伍紹思，鄭登秀，劉國(guó)平，等.男性盆腔神經(jīng)叢的外科應(yīng)用解剖［J］.局解手