術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值【摘要】目的探討術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對2001年4月～2006年12月在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管插管行膽道造影96例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果造影成功93例，成功率%，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石5例，膽管變異4例，膽總管損傷1例。結(jié)論術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中可防止術(shù)后膽管殘石發(fā)生，避免不必要膽管探查，明確膽管解剖及變異，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，降低LC并發(fā)癥，提高ＬＣ質(zhì)量，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù);腹腔鏡;膽道造影術(shù);膽結(jié)石

Theclinicalapplicationofintraoperativecholangiographyinlaparoscopiccholecystectomy

【Abstract】ObjectiveToassesstheclinicalvalueofintraoperativecholangiographylaparoscopicTheclinicaldataof96casesreceivingintraoperativecholangiographyinlaparoscopiccholecystectomyfromApr2001toDec2006wereanalyzedCholangiographywasattemptedin96patients，andwassucessfullycompletedin93patients.Thesuccessratewas%.Stonesinthecommonbileductin5patients，abnormalbileductin4patientsandbileductinjuryin1patientwereIntraoperativecholangiographyinlaparoscopiccholecystectomyisofhighclinicalevaluationthatdebasethepostoperativecomplicationsandboostthequalityinLC，whichcanpreventresidualstoneafteroperation，avoidbileductexplorationorinjuryandmakesureofabnormalbileduct.

【Keywords】cholecystectomy;laparoscope;cholangiography;cholelithiasis

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中可能發(fā)生的膽管損傷及術(shù)后膽管殘余結(jié)石等并發(fā)癥不容忽視。采用術(shù)中膽道造影可明顯減少膽管損傷，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管殘余結(jié)石和膽管變異。筆者自2001年4月～2006年12月有選擇性行IOC96例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料本組96例，男31例，女65例，年齡18～76歲，平均歲。術(shù)前常規(guī)行肝功能、B超檢查，診斷慢性膽囊炎、膽結(jié)石82例，急性膽囊炎、膽結(jié)石14例。血清膽紅素、AKP、r-GT及轉(zhuǎn)氨酶輕度增高16例。B超示膽總管輕度擴(kuò)張，下段顯示不清5例。

手術(shù)方法在全麻下三孔或四孔法行LC術(shù)。解剖膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊壺腹部，近壺腹部膽囊管上鈦夾，以防止膽汁及結(jié)石外漏。然后，在膽囊管前壁剪一小口，即有膽汁溢出。用分離鉗輕夾膽囊管下段，檢查有無結(jié)石，若有，則將結(jié)石向上推擠，自切口擠出，取出體外，并確認(rèn)有膽汁自切口排出。直視下于右鎖骨中線肋緣下操作孔用膽道造影鉗將膽道造影管插入膽囊管內(nèi)～，鈦夾夾閉膽囊管，并用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)空氣排凈并確認(rèn)無漏液，回抽出膽汁后緩慢推注25％～30％復(fù)方泛影葡胺20～40ml，可用床旁X線機(jī)，當(dāng)造影劑推入2/3以上就可攝片。應(yīng)用C型臂X線機(jī)可以從不同角度及體位做連續(xù)動態(tài)觀察肝內(nèi)、外膽管及膽總管下段進(jìn)入十二指腸的情況。造影結(jié)束后抽盡造影劑。

2結(jié)果

本組插管成功并獲得滿意顯影效果者93例，成功率％，術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石5例。膽管變異4例。膽總管損傷1例，。插管失敗3例，失敗原因?yàn)槟懩夜苓^細(xì)、過短、結(jié)石嵌頓及急性膽囊炎Calot三角區(qū)粘連嚴(yán)重解剖不清。

3討論

術(shù)中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的價(jià)值IOC有助于發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內(nèi)有無并存的結(jié)石，防止殘石的發(fā)生；避免不必要的膽管探查。膽囊結(jié)石病史超過5年者有10％～15％合并有膽管結(jié)石［1］。由于受腸道氣體及操作者水平和主觀因素影響，術(shù)前常規(guī)B超對膽總管下段結(jié)石的檢出率并不高，再者LC術(shù)中術(shù)者不可能以手觸摸了解膽總管是否存在結(jié)石，如不適當(dāng)處理，術(shù)后可能發(fā)生殘留膽管結(jié)石，既影響患者康復(fù)，也給以后處理增加困難，甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。術(shù)中通過膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)并存的結(jié)石，術(shù)中同時(shí)行膽總管切開取石或內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開取石。同時(shí)，對部分臨床表現(xiàn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽總管探查指征的患者，其膽總管內(nèi)無結(jié)石會導(dǎo)致陰性探查，給患者增加不必要的損傷，術(shù)中通過膽道造影可排除膽總管結(jié)石存在的可能。據(jù)報(bào)道，膽囊切除加膽總管探查的死亡率為％，明顯高于單純膽囊切除術(shù)的％，特別是老年病人［2］。Stark指出，有膽總管探查相對指征者，通過造影，至少有2/3患者可避免膽總管探查［3］。IOC可全面了解膽道解剖，確定有無膽道變異，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷。IOC能清晰顯示“膽樹結(jié)構(gòu)”，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管是否存在副肝管、迷走膽管、膽囊管匯入右肝管等變異情況，術(shù)中避免發(fā)生膽管或變異膽管損傷的可能，若有膽管損傷，通過IOC早期發(fā)現(xiàn)，可及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補(bǔ)置T管引流或膽腸內(nèi)引流，避免了嚴(yán)重的后果。

LC術(shù)中膽道造影的注意事項(xiàng)術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，可能需作IOC的患者，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備常規(guī)腹腔鏡膽囊切除器械，膽道造影管，插管鉗，造影劑，床旁X線機(jī)或C型臂X線機(jī)，膽道鏡，取石鉗等，必要時(shí)探查膽管。術(shù)中排除干擾攝片效果的物品，如巾鉗、拉鉤等金屬器械。膽道造影管插入不要過深，一般以～為宜，否則造影管會進(jìn)入膽總管遠(yuǎn)端使造影劑迅速流入腸腔，而肝內(nèi)膽管顯影不良。造影前需排凈造影管內(nèi)氣體，防止空氣進(jìn)入，膽管結(jié)石假陽性。造影劑濃度合理，我們臨床驗(yàn)證，泛影葡胺造影劑最佳濃度為25％～30％，濃度過低結(jié)石不易顯示，濃度過高會影響對結(jié)石的觀察。要使術(shù)中膽道造影一次成功，需要外科、麻醉科、放射科醫(yī)生的密切配合。

LC術(shù)中膽道造影的指征IOC是否常規(guī)使用一直存在爭議。歐美學(xué)者大多主張常規(guī)術(shù)中膽道造影［4］，也有部分學(xué)者主張選擇性膽道造影［5］。總結(jié)本組術(shù)中膽道造影的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為LC術(shù)中膽道造影的指征為急性膽囊炎、膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽囊三角區(qū)水腫、粘連嚴(yán)重、局部解剖困難、三管關(guān)系模糊不清。慢性萎縮性膽囊炎，膽囊頸結(jié)石嵌頓，膽囊三角區(qū)呈“冰凍樣”粘連，膽囊嵌入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、膽結(jié)石，既往有黃疸病史或有膽源性胰腺炎病史。術(shù)前B超或X線檢查顯示膽總管結(jié)石。術(shù)前B超顯示膽囊內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石或?yàn)槟嗌硺咏Y(jié)石，膽總管壁增厚，術(shù)前發(fā)生過典型的膽絞痛，疑有結(jié)石排至膽總管或術(shù)中膽囊內(nèi)結(jié)石被擠入膽總管。術(shù)前血總膽紅素、直接膽紅素、AKP、r-GT、轉(zhuǎn)氨酶及淀粉酶升高。疑有膽管結(jié)石或其他膽管病變。術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張。

總之，LC術(shù)中膽道造影可防止術(shù)后膽管殘石發(fā)生，避免不必要的膽管探查，明確膽管解剖及變異，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷，降低LC并發(fā)癥，提高LC質(zhì)量。且減少患者住院費(fèi)用，縮短平均住院天數(shù)，成本低廉，操作方便、安全，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

1石景森，王作.努力提高膽道殘余結(jié)石的處理水平.肝膽外科雜志，1997，5：129.

2黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1994，198.

3Strkoperativecholangiographywithcholecystectomy.SuregGynecolObstet，1980，151