妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇

前言

孕婦在妊娠過(guò)程中可發(fā)生各種皮膚改變或疾病，將其可大致分為三類(lèi)，①妊娠后皮膚的生理性改變；②受妊娠影響但屬非特異性的皮膚改變和疾?。虎廴焉锏奶禺愋云つw改變或疾病。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇妊娠的分期

為方便起見(jiàn)，將妊娠的前3個(gè)月稱(chēng)為妊娠早期，第4至6個(gè)月稱(chēng)為妊娠中期，第7個(gè)月至分娩則為妊娠晚期。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇

一、與妊娠有關(guān)的皮膚

生理性改變

妊娠后體內(nèi)可發(fā)生一系列生理性變化，繼而引起各種皮膚改變，這些皮膚變化大多與體內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改變有關(guān)。

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色素沉著

約發(fā)生于90％的孕婦，常見(jiàn)于乳暈、腋下、外陰及肛門(mén)周?chē)Ｉ爻林嘣谌焉镌缙诔霈F(xiàn)，呈進(jìn)行性加重直到分娩，分娩后雖可自然消退，但大多不能恢復(fù)到原來(lái)的顏色。

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黃褐斑

約有50％～75％的孕婦可出現(xiàn)，多在妊娠中期發(fā)生，常局限于面部。雖大多在產(chǎn)后1年內(nèi)消失，但亦有報(bào)告30％的人10年以后仍持續(xù)存在。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇妊娠紋

通常在妊娠6～7個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，可見(jiàn)于90％以上的孕婦，主要分布于腹部，亦可發(fā)生于胸、背、臀部及四肢近端。

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掌紅斑

出現(xiàn)于妊娠早期，可見(jiàn)于30％以上的白種人孕婦，而黃種人發(fā)生較少，據(jù)統(tǒng)計(jì)日本的發(fā)生率僅為％。

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蜘蛛痣

妊娠后2～5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，頸部、眼周及上肢為好發(fā)部位，分娩2～3個(gè)月后其顏色可變淡，但往往不能完全消退。

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多毛與脫發(fā)

多毛見(jiàn)于妊娠初期，以上唇和面頰部最為明顯，亦可出現(xiàn)于四肢或背部。脫發(fā)則以分娩后4～20周內(nèi)為明

顯，經(jīng)6~15個(gè)月可完全恢復(fù)。

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妊娠性齒齦炎

盡管程度可很輕微，但幾乎發(fā)生于所有的孕婦，常于妊娠初期開(kāi)始，至第9個(gè)月達(dá)到高峰，分娩數(shù)日至數(shù)周內(nèi)消失。這種齒齦的變化可引起腫瘤樣增殖，臨床上呈化膿性肉芽腫樣外觀。

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妊娠性軟纖維瘤

多發(fā)生于妊娠晚期，表現(xiàn)為針頭至綠豆大的軟纖維瘤，分娩后可部分或全部消失。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇下肢靜脈曲張

發(fā)生率在40%以上，其原因是妊娠后期腹中胎兒體積不斷增大，使下肢靜脈回流受阻，故靜脈曲張呈進(jìn)行性加重，分娩后可逐漸恢復(fù)。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇二、受妊娠影響的非

特異性皮膚改變

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因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

化膿性汗腺炎和大汗腺癢疹（Fox-fordyce?。┰谌焉锖笃浒Y狀可減輕或好轉(zhuǎn)，據(jù)認(rèn)為這與頂漿分泌腺活動(dòng)減少有關(guān)。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇

因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

結(jié)節(jié)病妊娠中其癥狀常有不同程度的減輕，機(jī)理不明。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

銀屑病

有人對(duì)妊娠與銀屑病的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，銀屑病患者在妊娠后其癥狀減輕、不變及加重的比例分別為16％~50％、約50％和4％～18％。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇

因妊娠而好轉(zhuǎn)的疾病

其它

妊娠亦可使特應(yīng)性皮炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀有不同程度的減輕。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇因妊娠而加重的皮膚病

感染性疾病由于妊娠后細(xì)胞和體液免疫力下降，可使原患有的念珠菌病、陰道毛滴蟲(chóng)、麻風(fēng)、尖銳濕疣、內(nèi)臟結(jié)核等感染性疾病加重或惡化。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇因妊娠而加重的皮膚病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

通常認(rèn)為妊娠是使SLE加重的因素之一。據(jù)報(bào)告活動(dòng)期SLE患者在妊娠期間約有60％、在分娩后幾乎100％的人病情加重，非活動(dòng)期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分別為25％和55％，均以分娩后加重為明顯。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇因妊娠而加重的皮膚病

神經(jīng)纖維瘤病

NF可初發(fā)于妊娠期內(nèi)，或妊娠后原皮損增多、變大。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)1260例NF中有69例孕婦，其中32例在妊娠中皮損增多、增大，有15例病情及色素斑均加重，僅色素斑加重者3例，占69例孕婦總數(shù)的72％。尚有人報(bào)告1例NF孕婦，在其妊娠7個(gè)月時(shí)因頸部脊髓腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤體迅速增大，以致引起呼吸麻痹而死亡。該患者在分娩和絕經(jīng)期后皮損亦未見(jiàn)縮小。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇因妊娠而加重的皮膚病

惡性黑素瘤(MM)

有人報(bào)告1例患者，初次妊娠時(shí)僅色素斑擴(kuò)大、輕度隆起，第2次妊娠后皮損迅速增大，呈帶蒂的黑色腫物，病理證實(shí)為MM，且已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。George等曾將115例的MM患者與330例非妊娠的MM患者進(jìn)行比較，指出兩者之間雖無(wú)本質(zhì)性差別，但前者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇因妊娠而加重的皮膚病

化膿性肉芽腫

可發(fā)生在1．2％~5％的孕婦，常見(jiàn)于妊娠的30周以后，皮損突然出現(xiàn)，且迅速增大，好發(fā)部位為指腹、上唇、頰部、鼻背及口腔粘膜?？谇徽衬?nèi)以齒齦為多，其次為舌和頰粘膜。據(jù)認(rèn)為與妊娠后期雌激素水平升高有關(guān)，分娩1～2個(gè)月內(nèi)消退。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇因妊娠而加重的皮膚病

其它

妊娠中加重的還有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管球瘤、皮膚纖維瘤、平滑肌瘤、特發(fā)性斑狀萎縮、多形性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、玫瑰糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、卟啉癥、尋常型和落葉型天皰瘡等。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇三、妊娠的特異性

皮膚改變或疾病

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妊娠瘙癢癥

該病是出現(xiàn)于妊娠后期的全身性皮膚瘙癢，約占全部孕婦的17％，常無(wú)原發(fā)性皮疹，其主要原因是由膽汁郁積所致，瘙癢程度常與血及皮膚中的膽酸濃度呈正比，膽汁郁積的機(jī)理雖不清楚，但多認(rèn)為與雌激素有關(guān)。瘙癢于分娩后迅速消失，再次妊娠時(shí)易再發(fā)。

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妊娠性癢疹

該病于1904年由Besnier命名，據(jù)Costello統(tǒng)計(jì)約有2％的孕婦發(fā)病，目前傾向于將該病分為三型。

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妊娠性癢疹

早發(fā)型

主要發(fā)生于妊娠的第3～4個(gè)月，再次妊娠時(shí)皮疹出現(xiàn)提前，軀干及四肢可見(jiàn)瘙癢性丘疹及抓痕。

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妊娠性癢疹

遲發(fā)型

此型的命名較為混亂，不同名稱(chēng)有以下幾種。

①環(huán)狀癢疹；②妊娠中毒疹：1962年由Bourne報(bào)告24例，皮疹出現(xiàn)于妊娠晚期，瘙癢性丘疹往往初發(fā)于腹部妊娠紋上，患者多為身材矮小，體重增加明顯者。

③遲發(fā)性妊娠癢疹：1968年Nurse報(bào)告9例，皮疹于臨近分娩時(shí)出現(xiàn)，丘疹亦好發(fā)于腹部，可局限于妊娠紋上，但分娩后軀干及四肢上可見(jiàn)向外擴(kuò)展的多形性紅斑或蕁麻疹樣皮損，約見(jiàn)于1／200的孕婦。

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妊娠性癢疹（遲發(fā)型）

④妊娠瘙癢性蕁麻疹樣丘疹斑塊(PUPPP)

1979年由Lawley等首報(bào)7例，1984年他們又追加報(bào)告25例同樣患者，其特點(diǎn)是妊娠后期3個(gè)月發(fā)?。黄p均發(fā)生于腹部，其中48％的孕婦皮損僅限于臍周的妊娠紋上；呈劇烈瘙癢性蕁麻疹樣外觀或丘疹；病理無(wú)特異性改變；糖皮質(zhì)激素治療有效；分娩后迅速消退。目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：體重的急劇增加和腹部皮膚的過(guò)度伸展；N型變態(tài)反應(yīng)；小的免疫復(fù)合物漏出血管引起的炎癥反應(yīng)；胎盤(pán)的變性及胎盤(pán)中產(chǎn)生成纖維細(xì)胞增殖因子；體內(nèi)激素水平的改變等。

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妊娠性癢疹（遲發(fā)型）

⑤Holmes等命名的妊娠中毒性紅斑、妊娠多形性發(fā)疹實(shí)際上亦是妊娠性癢疹的遲發(fā)型。

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妊娠性癢疹

重癥型

Spangler等曾提議稱(chēng)為妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛發(fā)于全身、劇癢，呈3mm～5mm的紅斑性丘疹，不群集，7~10天后可不留瘢痕而自愈，尿中絨毛膜促性腺激素明顯增高，原報(bào)告若不治療胎兒死亡率可高達(dá)27％，Winton等對(duì)Spangler等報(bào)告的胎兒死亡情況進(jìn)行重新調(diào)查表明，實(shí)際上胎兒死亡率應(yīng)為12．5％。Holmes等認(rèn)為該病應(yīng)屬于Besnier所命名的妊娠性癢疹的重癥型，而不是獨(dú)立的疾病。

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妊娠皰疹(HG)

發(fā)病于妊娠中或產(chǎn)褥期，臨床表現(xiàn)為小水皰或沿紅斑邊緣分布的環(huán)狀水皰，病理可見(jiàn)水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查中見(jiàn)基底膜處有C3沉積，補(bǔ)體法可發(fā)現(xiàn)幾乎100％的孕婦有HG因子。免疫電鏡示C3沉積于透明板內(nèi)，與大皰性類(lèi)天皰瘡(BP)的C3沉積部位相一致。最近，用免疫印跡法表明HG的抗體與180kD人表皮抗原相反應(yīng)，而在BP中亦可檢測(cè)到240kD和(或)180kD的抗原，因而認(rèn)為HG與BP是在免疫上相關(guān)或類(lèi)似的疾病。近來(lái)根據(jù)免疫學(xué)所見(jiàn)，傾向于將HG稱(chēng)為妊娠性類(lèi)天皰瘡。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇皰疹樣膿皰病

該病于1872年由Hebra首報(bào)，其特點(diǎn)是主要發(fā)生于妊娠最后3個(gè)月孕婦，偶見(jiàn)于男性。膿皰呈集簇性或環(huán)狀排列，干燥后形成黃色結(jié)痂，痂皮下皮膚潮紅、浸潤(rùn)但無(wú)潰瘍，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，通常不伴有瘙癢，愈后留有褐色色素沉著。通常不伴有瘙癢，可伴有發(fā)熱等全身癥狀，患者常合并有甲狀旁腺功能低下及低血鉀。組織病理可見(jiàn)Kogoj海綿狀膿皰。Lever認(rèn)為該病與全身性膿皰型銀屑病及連續(xù)性肢端皮炎發(fā)病機(jī)制、組織學(xué)所見(jiàn)相同，臨床上亦有許多類(lèi)似之處。最近傾向于將該病分類(lèi)為妊娠并發(fā)膿皰型銀屑病。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇妊娠自身免疫性黃體酮皮炎

1973年Bierman報(bào)告1例第3次妊娠的孕婦，皮疹初起為丘疹，此后變?yōu)槟摪?，末梢血及組織病理中有嗜酸粒細(xì)胞增多，前兩次妊娠亦出現(xiàn)同樣皮疹，流產(chǎn)后皮損消失，口服避孕藥后可使皮疹再發(fā)，黃體酮皮內(nèi)試驗(yàn)48小時(shí)后有膿皰形成，口服雌激素治療有顯著療效，但此后未見(jiàn)有追加報(bào)告。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇妊娠瘙癢性毛囊炎

1981年Zoberman報(bào)告6例該病患者的臨床及病理變化，發(fā)病于妊娠4～9個(gè)月之間，皮疹遍及全身，為3mm~5mm的紅斑性丘疹，病理呈急性毛囊炎樣改變，直接免疫熒光檢查陰性，皮疹于分娩后自然消退，雖該病至今尚無(wú)記載，但作者認(rèn)為似不必作為一獨(dú)立的疾病。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇妊娠線狀I(lǐng)gM皮病

1988年由Alcalay等報(bào)告，妊娠期發(fā)病，前臂、腹部、大腿及小腿出現(xiàn)毛囊性紅色丘疹，劇癢，組織學(xué)上無(wú)特異性改變，但直接免疫熒光檢查可見(jiàn)基底膜處有IgM線狀沉積，血中未測(cè)到抗基底膜抗體。皮損在產(chǎn)褥期結(jié)束后消退。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有動(dòng)脈或靜脈血栓形成；②有習(xí)慣性流產(chǎn)；③有血小板減少；④實(shí)驗(yàn)室檢查有IgG或IgM型抗心磷脂抗體陽(yáng)性或狼瘡抗凝因子陽(yáng)性。具有臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查中的各一項(xiàng)陽(yáng)性者即可確診。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗磷脂抗體綜合征

抗磷脂抗體綜合征的皮膚癥狀可見(jiàn)：網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、血栓性靜脈炎、肢端壞死、網(wǎng)狀青斑性腦血栓形成，以及白塞病和惡性萎縮性丘疹病樣的皮疹等。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇四、妊娠用藥的選擇妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇

美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

A級(jí)：在對(duì)照研究中，對(duì)妊娠頭3個(gè)用的孕婦未見(jiàn)對(duì)胎兒造成危害，且在其后6個(gè)月亦無(wú)造成危害胎兒的證據(jù)，對(duì)胎兒危害的可能性極少。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

B級(jí)：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中未見(jiàn)對(duì)胎兒造成危害，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中雖然表現(xiàn)有副作用，但未在妊娠頭3個(gè)用的婦女中得到證實(shí)，也無(wú)對(duì)其后6個(gè)月中胎兒有危害的證據(jù)。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

C級(jí)：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中已證明對(duì)胎兒有副作用，但無(wú)孕婦的對(duì)照研究，或未在孕婦和動(dòng)物中進(jìn)行研究。僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的益處大干危害之后方可應(yīng)用。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

D級(jí)：已有對(duì)人類(lèi)胎兒造成危害的證據(jù)，但用于孕婦后的益處肯定能超過(guò)危害，需要預(yù)先征得患者同意后方可應(yīng)用。

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇美國(guó)FDA頒布的藥物致畸危驗(yàn)等級(jí)

X級(jí)：在動(dòng)物和人類(lèi)已觀察到對(duì)胎兒有致畸作用，應(yīng)用這類(lèi)藥物的危害性明顯超過(guò)任何可能的益處，此類(lèi)藥物禁止用于妊娠或?qū)⒁焉锏膵D女。妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗組胺藥物

苯海拉明撲爾敏賽庚啶去敏靈酮替芬（朱大勛，2001，3，2晚，明日大酒店）雷尼替丁阿斯咪唑

安太樂(lè)西替利嗪(中、晚期)

色甘酸鈉（醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期19P）阿伐斯丁氯雷他定茶苯海明組織胺丙種球蛋白法莫替?。ㄖ袊?guó)藥品手冊(cè).香港）妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗生素

青霉素類(lèi)頭孢類(lèi)

紅霉素羅紅霉素阿齊霉素克林霉素林可霉素妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗病毒

無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷萬(wàn)乃洛韋

（英國(guó)國(guó)家性病治療指南，

SexTransmInfect1999,75:s24）泛昔洛韋噴昔洛偉（中國(guó)藥品手冊(cè).香港）疊氮胸苷（齊多夫定）拉米夫定（DrugsandTherapeuticsBulletin,1999,No9）（中國(guó)藥品手冊(cè).香港，F(xiàn)DA定為C類(lèi)）

妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗真菌藥

制霉菌素克霉唑咪康唑妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗結(jié)核藥

乙胺丁醇異煙肼（醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期19P）妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇抗滴蟲(chóng)藥

甲硝唑（前3月陰道給藥，此后口服）可全程給藥（SexTransmInfect1999,75:S21，）（中國(guó)藥品手冊(cè).香港）妊娠皮膚改變和疾病與用藥選擇解熱鎮(zhèn)痛

對(duì)乙酰氨基酚（首選，醫(yī)學(xué)進(jìn)展2002，2期，18