準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義乳腺癌的基因芯片的檢測(cè)已經(jīng)逐漸普遍了,這將會(huì)使我們對(duì)乳腺癌的分子機(jī)制有更深入的了解,從而可以進(jìn)行更加個(gè)體化的治療。應(yīng)用DNA微集陣列,按照各個(gè)乳腺腫瘤基因表達(dá)的特點(diǎn)(細(xì)胞表型)將乳腺癌的分子亞型分為5種,為luminalA/B(ER+)ERBB2+,basal-like,normal-like亞類(lèi)。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義

分子亞型免疫表型特征及治療LuminalA型ER和(或)PR(+),HER-2(-),Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<14%。該型化療效果差,以?xún)?nèi)分泌治療為主LuminalB型①

ER和(或)PR(+),HER-2(-),Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥14%;②

ER和(或)PR(+),HER-2(+),Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)不限。該型需要內(nèi)分泌治療+化療+抗HER-2靶向治療Erb-B2(HER-2)過(guò)度表達(dá)型ER和PR(-),HER-2(+)?;煟笻ER-2靶向治療basal-like基底細(xì)胞樣型ER和PR(-),HER-2(-)。治療以化療為主normal-like亞類(lèi)正常乳腺樣型免疫表型為ER

(-)、PR

(-)和HER-2

(-);同時(shí)基底上皮分子標(biāo)志物CK5/6、CK17、表皮生長(zhǎng)因素受體(EGFR)等陰性表達(dá),normal-like型對(duì)化療最不敏感。

準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminalsubtype(管腔型)ER陽(yáng)性的腫瘤組織很多高表達(dá)基因和乳腺luminalepithelialcell(導(dǎo)管腔上皮細(xì)胞)表達(dá)的一樣(因此得出luminal亞類(lèi)的名稱(chēng))。該亞類(lèi)的腫瘤表達(dá)luminalepithelialcell成分,包括表達(dá)luminal的細(xì)胞角蛋白8/18,ER,以及ER相關(guān)基因如細(xì)胞周期細(xì)胞周期蛋白D1。低于20%Luminal亞類(lèi)有TP53基因的突變,而且luminal亞類(lèi)的組織分級(jí)常常是I級(jí)(分化良好),而且至少有l(wèi)uminalA和luminalB兩類(lèi),雖然luminalA和luminalB都是激素受體表達(dá)陽(yáng)性,二者卻有不同的特征,總體來(lái)說(shuō),luminalA比luminalB有更高的ER相關(guān)基因的表達(dá)和更低的增殖相關(guān)基因的表達(dá)。

準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型免疫表型特征及治療

ER和(或)PR

(+),HER-2

(-),Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<

14%。該型化療效果差,以?xún)?nèi)分泌治療為主。

準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌免疫表型的特點(diǎn)

Luminal

A型除了高表達(dá)ER、PR外,還表達(dá)TF3、GATA3、XBP1、HNF3A、轉(zhuǎn)錄因子FOXA1、ADH1B等,屬于內(nèi)分泌治療敏感的腫瘤亞型。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌的內(nèi)分泌治療

Luminal

A型在免疫組織化學(xué)分型中所占比例最高,只要ER

(+)或PR

(+)的乳腺癌患者,無(wú)論年齡、淋巴結(jié)狀況、是否行輔助或新輔助化療,在術(shù)后均應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療。目前,美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南指出,ER或PR陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥1%均認(rèn)為ER

(+)或PR

(+),有內(nèi)分泌治療指征;并且建議,ER

(+)浸潤(rùn)性乳腺癌患者,不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療,都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌的內(nèi)分泌治療他莫昔芬曾是ER

(+)乳腺癌內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn),且5年他莫昔芬治療是其標(biāo)準(zhǔn)治療。

準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌的內(nèi)分泌治療新研究及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的問(wèn)世,他莫昔芬金標(biāo)準(zhǔn)治療的地位受到了芳香化酶抑制劑治療的挑戰(zhàn),這3項(xiàng)研究結(jié)果都顯示了芳香化酶抑制劑在絕經(jīng)后婦女的治療中優(yōu)于他莫昔芬。Davies等發(fā)布ATLAS臨床試驗(yàn)結(jié)果,證實(shí)10年他莫昔芬內(nèi)分泌治療優(yōu)于5年。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌的輔助化療按照免疫組織化學(xué)分型定義,luminal

A型乳腺癌Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<14%,表明該亞型腫瘤對(duì)化療非常不敏感,多數(shù)不需要進(jìn)行輔助化療或新輔助化療。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義

化療選擇

luminal

A型早期乳腺癌中雖經(jīng)正規(guī)內(nèi)分泌治療,不過(guò)仍有部分出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,表明這部分患者可能存在治療不足,若對(duì)所有患者進(jìn)行輔助化療,則有相當(dāng)一部分將存在過(guò)度化療的問(wèn)題。

準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌的輔助化療

根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)(乳腺癌圣加侖共識(shí)):luminal

A型乳腺癌患者若具備腫瘤較大(超過(guò)5

cm)、組織學(xué)分級(jí)3級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多于4枚、有脈管癌栓等高危因素,可考慮術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的輔助化療,化療后進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌的輔助化療2015

NCCN(美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南對(duì)該亞型的輔助化療進(jìn)一步進(jìn)行了規(guī)范:(1)、在激素受體陽(yáng)性、HER-2陰性乳腺癌的輔助治療方案中,伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,需要進(jìn)行化療和內(nèi)分泌治療。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型乳腺癌的輔助化療(2)、無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤≤0.5

cm者只需行內(nèi)分泌治療,腫瘤>0.5

cm者進(jìn)行21基因檢測(cè)分析復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<18分者為低度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),只需進(jìn)行內(nèi)分泌治療;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分18~30分者為中度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),內(nèi)分泌治療±化療,其能否從化療中獲益尚無(wú)定論;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥31分者為高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),需要化療+內(nèi)分泌治療,且患者能夠從輔助化療中獲益。未進(jìn)行21基因檢測(cè)分析者可考慮內(nèi)分泌治療±化療。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療2015

NCCN指南中指出,除非出現(xiàn)威脅生命的急性疾病或癥狀非常嚴(yán)重的疾病,內(nèi)分泌治療仍是內(nèi)分泌敏感型乳腺癌治療的首選。由于luminal

A型乳腺癌對(duì)化療不敏感,腫瘤復(fù)發(fā)后仍首選更改方案的內(nèi)分泌治療。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

A型復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療原則上無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者在一線解救治療時(shí)仍以?xún)?nèi)分泌治療為主,如果進(jìn)展較快同時(shí)伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,可首選進(jìn)行全身化療,疾病控制后內(nèi)分泌治療維持。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

B型

乳腺癌免疫表型特點(diǎn)Luminal

B型在臨床上主要免疫表型特征表現(xiàn)為ER

(+)和(或)PR

(+),HER-2(+)或Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥14%。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

B型乳腺癌的治療luminal

B型由于HER-2基因擴(kuò)增或細(xì)胞增殖活躍,對(duì)化療的敏感性明顯高于luminal

A型乳腺癌。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

B型乳腺癌的治療Hugh等在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),多西他賽+吡柔比星+環(huán)磷酰胺(TAC)方案能夠比傳統(tǒng)5-氟尿嘧啶+表阿霉素+環(huán)磷酰胺(FEC)方案使ER陽(yáng)性患者獲益,但僅限于同時(shí)伴有HER-2陽(yáng)性或Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)較高的患者(Luminal

B型)。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

B型乳腺癌的治療2015NCCN指南建議對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的luminal

B型患者,如果腫瘤直徑≤0.5

cm者可以單用內(nèi)分泌治療,腫瘤直徑~1.0

cm者需要內(nèi)分泌治療+靶向治療±化療,腫瘤直徑大于1.0

cm者行內(nèi)分泌治療+靶向治療+化療;而伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,無(wú)論腫瘤大小均需聯(lián)合內(nèi)分泌治療、化療和靶向治療。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

B型乳腺癌的內(nèi)分泌治療luminal

B型患者采用內(nèi)分泌治療的療效明顯差于luminal

A型者。Benz等在體外試驗(yàn)中報(bào)道了HER-2陽(yáng)性的MCF-7細(xì)胞存在雌激素依賴(lài)但對(duì)三苯氧胺耐藥,機(jī)制可能是干擾他莫昔芬在細(xì)胞ER作用并影響細(xì)胞傳導(dǎo)。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

B型乳腺癌的內(nèi)分泌治療Ellis等分析一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究的結(jié)果表明,luminal

B

型乳腺癌患者采用芳香化酶抑制劑類(lèi)藥物進(jìn)行內(nèi)分泌治療,其有效率高達(dá)88%,對(duì)絕經(jīng)后luminal

B型患者應(yīng)首選芳香化酶抑制劑,絕經(jīng)前患者應(yīng)在促性激素釋放激素類(lèi)似物的基礎(chǔ)上加芳香化酶抑制劑治療。根據(jù)NCCN指南,luminal

B型乳腺癌無(wú)論任何分期均需進(jìn)行內(nèi)分泌治療,同時(shí)聯(lián)合針對(duì)HER-2的靶向治療才能獲得最好療效。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義

Luminal

B型乳腺癌的新輔助治療對(duì)于腫瘤分期較晚,需要通過(guò)降期達(dá)到手術(shù)條件,有保乳要求的患者常需經(jīng)新輔助化療達(dá)到保乳的條件,同時(shí)多項(xiàng)臨床研究證實(shí)經(jīng)新輔助化療后達(dá)到病理完全緩解(pCR)的患者預(yù)后將明顯得到改善,因此希望通過(guò)新輔助化療達(dá)到pCR也是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)之一。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義Luminal

B型乳腺癌的新輔助治療但臨床研究證實(shí),luminal型患者新輔助化療總體pCR率并不高,約6%~12%,但由于luminal

B型乳腺癌增殖特點(diǎn)與luminal

A型乳腺癌的差異,luminal

B型可能通過(guò)新輔助化療較luminal

A型獲得更好的療效。經(jīng)過(guò)紫杉類(lèi)與蒽環(huán)類(lèi)聯(lián)合新輔助化療后,luminal

A型的pCR率為10.3%,luminal

B型的pCR率達(dá)到25%,luminal

B型新輔助化療后效果顯著優(yōu)于luminal

A型。而luminal

B型乳腺癌中HER-2陽(yáng)性者在新輔助化療時(shí)同時(shí)聯(lián)合抗HER-2靶向治療能夠進(jìn)一步大幅度提高pCR率,NOAH試驗(yàn)

的初步結(jié)果表明,聯(lián)合曲妥珠單抗可以將HER-2過(guò)表達(dá)乳腺癌的pCR率從單用化療藥物的20%提高到39%。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義HER-2過(guò)度表達(dá)陽(yáng)性型乳腺癌特點(diǎn)HER-2過(guò)度表達(dá)陽(yáng)性型是以ER

(-)、PR

(-)、HER-2

(+)為免疫表型特征,高表達(dá)HER-2及HER-2相關(guān)基因包括GRB7、TRAP100等,該型約占女性乳腺癌的10%~25%

。HER-2陽(yáng)性型乳腺癌增殖活躍,腫瘤惡性程度高,腫瘤分級(jí)差,曾經(jīng)作為乳腺癌不良預(yù)后預(yù)測(cè)因子,但隨著抗HER-2靶向治療藥物的不斷出現(xiàn),HER-2陽(yáng)性型乳腺癌預(yù)后大大改善,目前已不再作為獨(dú)立預(yù)后預(yù)測(cè)因子。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義HER-2陽(yáng)性過(guò)度表達(dá)型乳腺癌的輔助化療與靶向治療

HER-2陽(yáng)性型由于ER、PR低表達(dá)或無(wú)表達(dá),對(duì)內(nèi)分泌治療無(wú)效,臨床上治療以化療及抗HER-2靶向治療為主。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義HER-2過(guò)度表達(dá)陽(yáng)性型乳腺癌的輔助化療CALGB9344試驗(yàn)結(jié)果提示,HER-2陽(yáng)性型乳腺癌從以紫杉類(lèi)為基礎(chǔ)的輔助化療中有顯著的生存獲益。press等臨床研究提示,HER-2過(guò)表達(dá)可以作為以蒽環(huán)類(lèi)為基礎(chǔ)輔助化療療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義HER-2過(guò)度表達(dá)陽(yáng)性型乳腺癌的輔助化療與靶向治療NSABP

B-31

、BCIRG-006

、HERA

等多個(gè)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)HER-2陽(yáng)性型乳腺癌在術(shù)后輔助化療基礎(chǔ)上接受1年靶向治療作為HER-2陽(yáng)性型乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義HER-2陽(yáng)性過(guò)度表達(dá)型乳腺癌的輔助化療與靶向治療目前常用的化療聯(lián)合靶向治療方案有紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗(AC-TH)及不含蒽環(huán)類(lèi)的多西紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗(TCH),這兩組無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他抗HER-2靶向藥物如拉帕替尼、帕妥珠單抗等在術(shù)后輔助治療中尚未取得有效陽(yáng)性結(jié)果,目前尚不推薦應(yīng)用。在HER-2陽(yáng)性型乳腺癌新輔助治療中,2013

ASCO會(huì)議公布NOAH試驗(yàn)新輔助治療結(jié)果,化療聯(lián)合靶向聯(lián)合治療組的pCR率為43%,單用化療組的pCR率為22%;5年無(wú)病生存率聯(lián)合治療組為57.5%,單用化療組為43.3%

[22]。Baselga等[32]發(fā)布Neo-ALTTO試驗(yàn)結(jié)果,紫杉醇聯(lián)合拉帕替尼組pCR率為24.7%,紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗組pCR率為29.5%,紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗加拉帕替尼組pCR率為51.3%,雙靶向治療組pCR率顯著高于單靶向組。因此,HER-2陽(yáng)性型乳腺癌新輔助治療中推薦使用含曲妥珠單抗的治療方案,但由于蒽環(huán)類(lèi)藥物與曲妥珠單抗的協(xié)同心臟毒性作用,盡量避免二者同步使用,在新輔助治療中如果同時(shí)使用,應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用,同時(shí)不要聯(lián)合同步使用超過(guò)4個(gè)周期。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義HER-2陽(yáng)性型晚期乳腺癌的治療HER-2陽(yáng)性型乳腺癌提示高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),目前針對(duì)HER-2陽(yáng)性型晚期乳腺癌,輔助治療未使用過(guò)抗HER-2治療的患者,化療聯(lián)合曲妥珠單抗是解救治療的一線首選方案,卡培他濱聯(lián)合拉帕替尼可作為HER-2陽(yáng)性腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療方案。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義三陰乳腺癌(TNBC)免疫表型特點(diǎn)TNBC包括:basal-like(基底細(xì)胞樣)、normal-like(正常乳腺樣)

2個(gè)亞型。免疫表型為ER

(-)、PR

(-)和HER-2

(-),TNBC約占女性乳腺癌的10%~20%

。同時(shí)高表達(dá)基底上皮分子標(biāo)志物CK5/6、CK17、EGFR等,低表達(dá)ER相關(guān)基因以及HER-2相關(guān)基因,大部分有TP53的突變(82%)及較多伴有BRCA1突變。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義basal-like型乳腺癌特點(diǎn)Abd

El-Rehim等研究證實(shí),攜帶遺傳性BRCA1突變?nèi)橄侔┗蛘呔鶠閎asal-like型,basal-like型乳腺癌的重要臨床特征就是預(yù)后較差,多見(jiàn)于青年女性,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。basal-like型是乳腺癌重要的獨(dú)立預(yù)后判斷因子。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義normal-like型乳腺癌的特點(diǎn)normal-like型乳腺癌,表達(dá)正常脂肪組織基因,腫瘤惡性程度低,預(yù)后較好,但對(duì)化療不敏感。準(zhǔn)確的病理報(bào)告對(duì)乳腺癌個(gè)體化治療的關(guān)鍵性指導(dǎo)意義basal-like型與normal-like型乳腺癌的鑒別TNBC預(yù)后的判斷需要鑒定是否屬

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