妊娠劇吐終止妊娠指征

妊娠(rènshēn)特有疾病馬妍梁嬛第一頁，共三十五頁。典型(diǎnxíng)病例1陳燕，女，23歲主訴：G1P0孕6+月，頭暈1周，失明1天,嘔吐2次現(xiàn)病史：該孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，LMP：2011-12-（具體不詳）。孕3月發(fā)現(xiàn)懷孕，孕期未定期產(chǎn)檢,未行D篩查、B超篩查和OGTT等各項檢查，自訴今年4月外院行B超檢查，提示未見明顯異常（具體報告未見）。孕期無腹痛腹瀉，無胸悶氣急，無陰道流血流水。近一周來自覺頭暈、頭痛，胃納差，昨日起自覺視物模糊，今日自覺只有光感。2012-06-2412:10我院急診(jízhěn)，急診(jízhěn)測血壓218/144mmHg，急診(jízhěn)查尿常規(guī)，提示蛋白尿3+，予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐、意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療，擬“1.G1P0孕6+月，頭位，未臨產(chǎn)。2.子癇。”收入院。過去史：無殊。生育史：0-0-0-0第二頁，共三十五頁。編輯課件體格檢查T：36.7度；P：88次/分；R：22次/分；Bp：218/144mmHg心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音。腹軟，10’未及宮縮，胎心147次/分。腹圍92cm，子宮底25cm，胎兒估計600g。輔助檢查尿常規(guī)：pro+++，OB+++，RBC4-6/HP血常規(guī)：紅細胞:2.79↓,血紅蛋白:81↓g/L,白細胞計數(shù):9.26↑,嗜中性多核:87↑%,血小板:137,紅細胞壓積:23.9↓%,.凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L腎功能：尿素(niàosù):12.5↑mmol/L,尿酸:643↑umol/L,肌酐:323↑umol/L肝功能：正常B超：胎心胎動：見。頭徑：70mm，腹徑：65mm。第三頁，共三十五頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)？1.孕6+月周第1胎0產(chǎn)，未臨產(chǎn)，胎方位(fāngwèi)頭位2.妊娠高血壓疾病：子癇第四頁，共三十五頁。編輯課件處理(chǔlǐ)1請眼科會診：眼底動脈(dòngmài)細，痙攣明顯，視網(wǎng)膜輕度水腫，考慮妊高癥合并眼底病變。處理：2012-6-2412：10就診，測血壓218/144mmHg，急診查尿蛋白（3+），予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐，意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療。第五頁，共三十五頁。編輯課件處理(chǔlǐ)22012-06-24因“妊娠高血壓疾?。鹤影B”行子宮下段橫切口剖宮術(shù)，產(chǎn)后予預(yù)防感染、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、保腎、促進宮縮、大黃芒硝外敷下腹部傷口等處理，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)(huīfù)良好。術(shù)中娩一活女嬰，體重995g，出生評分2'-7'。術(shù)后當(dāng)日處理告病重硫酸鎂解痙，硫胺芐心定降壓治療，氯硝西泮口服鎮(zhèn)靜頭孢呋辛，滅滴靈抗感染治療第六頁，共三十五頁。編輯課件術(shù)后診斷(zhěnduàn)1.孕6+月周第1胎1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，胎方位(fāngwèi)頭位。2.妊娠高血壓疾?。鹤影B3.腎功能受損第七頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例2李清，30歲。主訴：G1P025+1周，OGTT異常4天現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2006-12-15，EDC：2007-9-22，早孕反應(yīng)輕，孕4月自覺胎動，孕23+4周時測血壓154/90mmHg，硫胺芐心定50mgq8hp.o，24+4周時查BP131/83mmHg，減量為50mgq12hp.o，OGTT5.3-13.3-8.9mmol/L。過去史:15歲時發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)“高血壓”，有甲肝史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。生育史：0-0-0-0第八頁，共三十五頁。編輯課件入院診斷：1.G1P0孕25+1周，未臨產(chǎn)2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血壓處理：入院后予硫胺芐心定(xīndìnɡ)50mgq12hp.o降壓胰島素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖血糖控制可，血壓控制在120/80mmHg左右入院后11天出院，出院后自備胰島素控制血糖，產(chǎn)科門診隨訪。第九頁，共三十五頁。編輯課件妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(biāozhǔn)控制標(biāo)準3.3~5.3（空腹及餐前30min）4.4~6.7（餐后兩小時及夜間）

第十頁，共三十五頁。編輯課件妊娠期高血壓疾病(jíbìng)妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛(tóutòng)等癥狀重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或（+++）；血肌酐＞106μmol/L或較前升高；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適,腎功能異常。。。。。。第十一頁，共三十五頁。編輯課件子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然(tūrán)尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后第十二頁，共三十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)原則休息鎮(zhèn)靜解痙降壓擴容利尿(lìniào)終止妊娠第十三頁，共三十五頁。編輯課件硫酸鎂的絕對(juéduì)指征控制子癇(zǐxián)抽搐及再抽預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇第十四頁，共三十五頁。編輯課件硫酸鎂的使用(shǐyòng)方法第一天：首劑：25%硫酸鎂20ml＋10%GS20mliv5-10min內(nèi)推完25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第二天至產(chǎn)后(chǎnhòu)24h25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第十五頁，共三十五頁。編輯課件注意事項膝腱反射(fǎnshè)存在。尿量≥17ml/h。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時要減量或停用。有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度第十六頁，共三十五頁。編輯課件降壓藥使用(shǐyòng)指征BP≥150/100mmhg但<160/110mmhg，口服降壓藥。BP≥160/或/110mmhg，靜脈降壓(jiànɡyā)。BP維持在130-140/85-100mmhg。第十七頁，共三十五頁。編輯課件擴容(kuòrónɡ)現(xiàn)對擴容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、少尿。指征硫酸鎂+降壓藥后擴容HCT>35%，血漿粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心(zhōngxīn)靜脈壓<7cm水柱第十八頁，共三十五頁。編輯課件利尿(lìniào)指征全身性水腫(shuǐzhǒng)急性心力衰竭出現(xiàn)腦水腫征象出現(xiàn)肺水腫征象血容量過多伴潛在肺水腫第十九頁，共三十五頁。編輯課件終止(zhōngzhǐ)妊娠指征產(chǎn)科醫(yī)生：決策(juécè)非常重要！?。〞r間？方式？地點？）早了---胎兒能否存活？并發(fā)癥？晚了---母親能否存活？并發(fā)癥？輕度，妊娠期高血壓期待至足月。重度子癇前期：結(jié)合孕周、母胎情況及醫(yī)療水平等。第二十頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例1詹水芳30歲入院時間：7-15G1P0孕352周，皮膚(pífū)瘙癢兩周，加重一周入院。平素月經(jīng)規(guī)則，147/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2008-2-14。停經(jīng)39天尿HCG(+)。早孕反應(yīng)輕，孕早期無見紅。孕4月余自覺胎動至今。孕172周我院建卡產(chǎn)檢。各項檢查未見明顯異常。孕婦兩周前自覺腹部瘙癢，進一周起出現(xiàn)四肢瘙癢，夜晚加重，無皮疹，無皮膚鞏膜黃染。2009-7-14尿膽紅素（+），總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/L，故以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”收入院。近兩周小便色較前稍黃，精神胃納可，大便正常。既往體健，無肝炎結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史0-0-0-0第二十一頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例1體格檢查T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:110/70mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫，皮膚粘膜無黃染胸部：心肺（-）腹部(fùbù)：肝脾肋下未及，壓痛（-），腹圓隆，10分鐘無宮縮，頭位，F(xiàn)HR：135bpm，F(xiàn)M(+),腹圍：95cm，宮高:32cm,胎兒估計：2400g骨盆測量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm輔助檢查2009-7-14尿膽紅素（+）；總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/LB超（2009-6-23）：單胎，頭位。第二十二頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例1診斷及診斷依據(jù)G1P0孕352周頭位未臨產(chǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：鑒別診斷妊娠合并肝炎：孕婦無發(fā)熱，急性上腹痛等表現(xiàn)，無肝炎病史，肝炎指標(biāo)正常，暫不考慮。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進一步發(fā)展成為急性肝功能衰竭，有出血傾向。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，但尿膽紅素常陰性。HELLP綜合征：在嚴重的妊娠期高血壓疾病(jíbìng)的基礎(chǔ)上發(fā)生，以肝酶升高，溶血性貧血，血小板減少為特征。孕婦血壓正常，尿蛋白陰性，故不考慮。藥物性肝損害：服有肝功內(nèi)損害的藥后出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，嗜酸性粒細胞增多等，孕婦無服藥史，故不考慮。

第二十三頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例1治療計劃完善各項檢查：甘膽酸等一般治療:左側(cè)臥位，吸氧，自數(shù)胎動等加強母胎監(jiān)護：檢測胎心，NST等適時終止妊娠診治經(jīng)過入院后密切母胎監(jiān)護，每天NST有反應(yīng)。皮膚瘙癢逐漸減輕。7-23NST示一次胎心減速至90bpm，持續(xù)40秒，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫可能(kěnéng)，急診行C-S術(shù)手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶真結(jié)，胎兒Apgar評分：8-8術(shù)后恢復(fù)好。皮膚瘙癢消失。第二十四頁，共三十五頁。編輯課件妊娠期肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積癥（ICP）癥狀(zhèngzhuàng)瘙癢：特點為手掌和腳掌的瘙癢，而且多為首發(fā)癥狀。黃疸：程度多較輕。實驗室檢查血清膽酸的測定：總膽酸升高肝功能檢查：AST、ALT輕到中度升高第二十五頁，共三十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)原則一般處理：臥床(wòchuánɡ)休息，左側(cè)臥位。藥物治療腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸：一線用藥地塞米松監(jiān)測：NST第二十六頁，共三十五頁。編輯課件終止(zhōngzhǐ)妊娠指征ICP不是(bùshi)剖宮產(chǎn)指征---但ICP易發(fā)生缺氧和死胎第二十七頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例3陸燕32歲-6-26主訴G1P0孕116周，嘔吐5周加重2周現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，145-6/30，LMP2006-4-6，EDC2007-1-13.停經(jīng)30天尿HCG（+），孕7周開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，多于夜間出現(xiàn)，近2周白天亦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，于今(yújīn)本院建卡產(chǎn)檢，查尿酮體2+，隱血+，遂收入院。既往史體健，否認肝炎病史，12年前肺結(jié)核史已治愈，否認藥物過敏史，2003年因膽囊息肉行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。生育史0-0-0-0第二十八頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例3體格檢查T36.2P78次/分R18次/分BP94/68mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫(fúzhǒng)胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，腹平骨盆外測量：25-27-18-8cm

輔助檢查B超：GS60*50*36mm，CRL43mm，宮內(nèi)早孕尿常規(guī)：KET2+，隱血+第二十九頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例3診斷及診斷依據(jù)G1P0孕116周，未臨產(chǎn)妊娠劇吐鑒別(jiànbié)診斷急性胃腸炎：葡萄胎：肝炎：第三十頁，共三十五頁。編輯課件典型(diǎnxíng)病例3處理原則完善相關(guān)檢查，如肝腎(ɡānshèn)功能，電解質(zhì)，血尿常規(guī)，血酮體等。補液（補鉀，維生素B6、維生素B1，維生素C)，對癥支持治療。糾正水，電解質(zhì)紊亂。第三十一