內科主治醫(yī)師講義

基礎知識第三單元MODS知識點十六：腎病綜合征

（一）青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點

1.過敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年+關節(jié)痛+皮膚紫癜

2.狼瘡腎皮損+抗SM抗體+抗雙鏈DNA

3.乙肝病毒相關腎炎（二）中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點

1.糖尿病腎病病程10年以上的糖尿病病人，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿；微量的白蛋白→大量蛋白尿>3.5g/24h

2.腎淀粉樣變

3.骨髓瘤性腎病B-J蛋白尿二、糖皮質激素的應用

（一）糖皮質激素治療作用機制

通過抑制免疫反應及免疫介導的炎癥反應減少滲出、細胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。

（二）糖皮質激素的使用原則

1.開始用量要足：1mg/（kg·d）

2.足量用藥時間要夠長要足：一般為6～8周，必要時可延長到12周

3.治療有效者要緩慢減藥:每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%～20%,至20mg左右時每次減少半片即2.5mg，總療程不少于1年（三）糖皮質激素治療后的反應

1.激素敏感用藥后病情緩解。

2.激素依賴用藥后有效但于減藥過程中經常出現(xiàn)病情反復。

3.激素無效

搞不定用免疫抑制劑

（四）糖皮質激素的副作用

感染、糖尿病、骨質疏松等三、免疫抑制劑及其他治療

（一）細胞毒藥物

1.環(huán)磷酰胺肝功能無異常者常選用

2.鹽酸氮芥

3.苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、長春新堿等對于單純糖皮質激素療效不佳或依賴者亦有應用，但療效尚有爭議

（二）環(huán)孢素及麥考酚嗎乙酯腎病綜合征最基本的表現(xiàn)是

A.尿蛋白定量>3.5g/24h

B.尿顆粒管型

C.血漿白蛋白<35g/L

D.高度水腫

E.高脂血癥

『正確答案』A我國青少年中引起原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型是

A.微小病變型腎病

B.系膜增生性腎炎

C.系膜毛細血管性腎炎

D.膜性腎病

E.局灶節(jié)段性腎小球硬化

『正確答案』B八版教材P479

本組疾病在我國發(fā)病率高，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%，顯著高于西方國家。本病男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%患者有前驅感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。老年人繼發(fā)性腎病綜合征常見的疾病是

青少年繼發(fā)性腎病綜合征常見的疾病是

A.乙肝病毒相關性腎炎

B.狼瘡腎炎

C.過敏性紫癜腎病

D.輕鏈沉積病

E.糖尿病腎病

『正確答案』EC知識點十七：多臟器功能衰竭

一、概念

機體遭受一種或多種嚴重應激因素24h后，同時或序貫發(fā)生2個或2個以上重要器官系統(tǒng)急性功能障礙的臨床綜合征二、發(fā)病機制

1.炎癥反應和抗炎反應失衡

2.缺血-再灌注損傷

3.腸源性細菌和內毒素移位

4.細胞凋亡

5.蛋白質-熱量營養(yǎng)缺乏第三單元血液缺鐵性貧血

鐵代謝

（一）鐵的來源

1.來自食物，正常人每天從食物中吸收的鐵量約1.0～1.5mg。

2.內源性鐵主要來自衰老和破壞的紅細胞，每天制造紅細胞所需鐵約20～25mg。

（二）鐵的吸收

動物食品鐵吸收率高，植物食品鐵吸收率低。食物中鐵以三價鐵為主，必須在酸性環(huán)境中或有還原劑如維生素C存在下還原成二價鐵才便于吸收。十二指腸和空腸上段腸黏膜是吸收鐵的主要部位。鐵的吸收量由體內貯備鐵情況來調節(jié)。

（三）鐵的轉運

借助于鐵轉蛋白，生理狀態(tài)下鐵轉蛋白僅33%～35%與鐵結合。血漿中轉鐵蛋白能與鐵結合的總量成為總鐵結合力，未被結合的轉鐵蛋白與鐵結合的量成為未飽和鐵結合力。血漿鐵除以總鐵結合力即為轉鐵蛋白飽和度。

（四）鐵的分布

正常成年人體內含鐵量男性為50～55mg/kg，女性為35～40mg/kg。血紅蛋白鐵約占67%，肌紅蛋白鐵約占3.5%，貯存鐵占29.2%，組織鐵、含鐵酶則含量甚低。（五）鐵的貯存

有兩種形式：鐵蛋白和含鐵血黃素。前者能溶于水，主要在細胞漿中；后者不溶于水，可能是變形的鐵蛋白。體內鐵主要貯存在肝、脾、骨髓等處。

（六）鐵的排泄

主要由膽汁或經糞便排出，尿液、出汗、皮膚細胞代謝亦排出少量鐵。正常男性每天排鐵0.5～1.0mg，女性1.0～1.5mg。病因和發(fā)病機制

（一）攝入不足而需要量增加

主要見于小兒生長發(fā)育期及妊娠和哺乳婦女。

（二）丟失過多

多種原因引起慢性失血是最常見原因，主要見于月經過多、反復鼻出血、消化道出血、痔出血、血紅蛋白尿等。

（三）吸收不良

胃及十二指腸切除、慢性胃腸炎、慢性萎縮性胃炎等。

急性白血病

FAB分型

ALL分為三個亞型

（1）L1型：以小細胞為主，大小一致。

（2）L2型：以大細胞為主，大小不一。

（3）L3型：以大細胞為主，大小均一，胞漿內有許多空泡。ANLL分為八個亞型

（1）M0（急性髓細胞白血病微分化型）

（2）M1（急性粒細胞白血病未分化型）

（3）M2（急性粒細胞白血病部分分化型）

（4）M3（急性早幼粒細胞白血?。汗撬柚幸远囝w粒的早幼粒細胞為主，≥30%。

（5）M4（急性粒-單核細胞白血?。汗撬柙技毎诜羌t系細胞中＞30%，各階段粒細胞占30%～80%，單核細胞＞20%。

（6）M5（急性單核細胞白血?。汗撬柚懈麟A段單核細胞在非紅系細胞中≥80%，原單核細胞≥80%為M5a，＜80%為M5b。

（7）M6（急性紅白血病）：骨髓中非紅系細胞中原始細胞≥30%，幼紅細胞≥50%。

（8）M7（急性巨核細胞白血?。汗撬柚性季藓思殹?0%。MICM分型

細胞形態(tài)學（M）、免疫學（I）、細胞遺傳學（C）、分子遺傳學（M）相結合的分型。

1.M，即FAB分型

2.I，根據(jù)白血病細胞表面免疫學標志進行的分型

3.C，白血病常伴有染色體改變4.M，染色體改變引起基因特異變化類型染色體改變基因改變M2t（8；21）（q22；q22）AML1/ETOM3t（15；17）（q22；q21）PML/RARaM4EOInv/del（16）（q22）CBFβ/MYH11M5T/del（11）（q23）MLL/ENLL3（B-ALL）t（8；14）（q24；q32）MYC與IgH并列ALL（5%～20%）t（9；22）（q34；q11）Bcr/abl，m-bcr/abl特發(fā)性血小板減少性紫癜

病因和發(fā)病機制

（一）感染和免疫因素

急性型多認為是病毒感染引起，其機制可能是：

①病毒抗原與相應抗體結合形成免疫復合物與血小板膜的受體結合，促進血小板破壞；

②病毒結合血小板后改變了血小板結構，使其抗原性發(fā)生改變，導致自身抗體形成。

慢性型多認為是免疫性血小板減少，其機制為：

①血小板抗原結構改變，導致自身抗體產生，與抗體或補體相結合的血小板易破壞而縮短壽命；

②免疫調節(jié)障礙：ITP患者體內抑制性T細胞功能減退，使活化的B細胞產生抗體增多；

③自身抗體導致巨核細胞生成血小板的功能受到損害。（二）脾的作用

ITP時脾對血小板的清除作用加強。已證明脾臟是血小板抗體產生的主要部位，也是破壞的主要場所。

（三）其他因素

1.雌激素的作用：雌激素抑制血小板生成，并增強單核-巨噬細胞對抗體結合血小板的清除能力。

2.毛細血管脆性增高：可加重出血。第三單元糖尿病、甲亢知識點二十一：糖尿病

一、病因和發(fā)病機制

（一）1型糖尿?。═1DM）

絕大多數(shù)T1DM為自身免疫性疾病，考慮與遺傳環(huán)境因素有關（病毒感染：已發(fā)現(xiàn)腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、風疹病毒、巨細胞病毒及腦心肌炎病毒等；化學因素；飲食因素）

p50

可發(fā)現(xiàn)胰島細胞胞漿抗體（ICA）；胰島素自身抗體（IAA）；谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體；胰島抗原2（IA-2）抗體陽性（二）2型糖尿病（T2DM）

1.復雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果

遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生有密切關系

2.胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷糖尿病的病理生理改變是

A.葡萄糖耐量減低

B.胰島素絕對或相對分泌不足

C.胰髙血糖素分泌過多

D.生長激素分泌過多

E.糖皮質激素分泌過多

『正確答案』B2型糖尿病的主要發(fā)病機制是

A.胰島素抵抗

B.胰升血糖激素分泌升高

C.胰島素絕對缺乏

D.胰島素相對升高

E.編碼胰島素基因異常

『正確答案』A知識點二十二：甲狀腺功能亢進癥

病因（一）甲狀腺性

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?/p>

（二）垂體性：TSH瘤或增生致甲亢

（三）伴瘤綜合征和（或）HCG相關性甲亢

（四）卵巢甲狀腺腫伴甲亢

（五）暫時性甲狀腺毒癥（亞甲炎，橋本?。?/p>

（六）人為（藥源性）甲亢Graves病

一、病因及發(fā)病機制

本病屬于自身免疫性甲狀腺?。ˋITD），AITD還包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等的組成部分。

目前已明確的發(fā)病機制有以下因素（一）遺傳因素

（二）自身免疫因素

抑制T功能缺陷→輔助T相對增強→刺激B淋巴細胞合成自身抗體（TSH受體抗體，簡稱TRab）

（三）觸發(fā)因素（略）二、病理

1.甲狀腺——對稱性彌漫性增大

甲狀腺內血管增生，濾泡細胞增生肥大，甲狀腺內可有淋巴細胞浸潤。

經治療后

大劑量碘劑后，甲狀腺可迅速↓，腺泡中膠質含量↑,濾泡細胞變?yōu)楸馄綘?乳頭狀結構消失,血管↓。

PTU后，甲狀腺呈退行性變，濾泡↑，富含膠質

2.Graves眼病

球后及眶內軟組織水腫增生，有脂肪細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤，黏多糖與透明質酸增多

3.脛前黏液性水腫——少數(shù)

光鏡：黏蛋白樣透明質酸沉積，伴肥大細胞、吞噬細胞和成纖維細胞浸潤；

電鏡：大量微纖維伴糖蛋白及酸性葡糖聚糖沉積。三、病理生理

1.生理條件下促進氧化磷酸化

2.TH具有兒茶酚胺樣作用，促解蛋白糖脂肪

3.TH與兒茶酚胺有協(xié)同作用:外圍血管阻力降低，心肌收縮力加強，心率加快等甲狀腺功能亢進癥最常見的病因是

A.甲狀腺腺瘤

B.甲狀腺癌

C.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

D.彌漫性毒性甲狀腺腫

E.結節(jié)性毒性甲狀腺腫

『正確答案』D引起Graves病基本的原因是

A.長期碘攝人不足

B.長期碘攝人過多

C.各種因素致下丘腦分泌TRH過多

D.各種原因致垂體分泌TSH過多

E.遺傳易感性和自身免疫功能異常

『正確答案』E第三單元系狼、類風濕關節(jié)炎知識點二十三：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

一、病因

1.遺傳

2.環(huán)境因素

（1）陽光：紫外線使皮膚上皮細胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。

（2）藥物、微生物病原體等

3.雌激素女性患者明顯高于男性二、發(fā)病機制

SLE的免疫反應異常，最為突出的是T和B淋巴細胞的高度活化和功能異常，產生多種自身抗體為本病的免疫學特征，也是該病發(fā)生和延續(xù)的主要因素之一

自身抗體與相應抗原形成免疫復合物，并沉積于不同組織器官是SLE的主要發(fā)病機制與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病有關的因素不包括

A.遺傳

B.病毒感染

C.紫外線照射

D.雌激素

E.胰島素

『正確答案』E知識點二十四：類風濕關節(jié)炎

一、病因與發(fā)病機制

本病與病人本身的遺傳背景（HLA-DR4的亞型）、性別、環(huán)境中感染因子等因素有關，CD4細胞起主要作用

二、病理

基本病理特點為關節(jié)滑膜的急慢性炎癥在類風濕關節(jié)炎發(fā)病中起主要作用的細胞是

A.CD3+T細胞

B.CD4+T細胞

C.CD8+T細胞

D.B淋巴細胞

E.巨噬細胞

『正確答案』B類風濕關節(jié)炎的主要表現(xiàn)是

A.游走性大關節(jié)腫痛

B.全身關節(jié)腫痛伴發(fā)熱、皮疹

C.對稱性小關節(jié)腫痛伴晨僵

D.腰骶痛伴晨僵

E.多關節(jié)腫痛伴四肢末梢感覺障礙

『正確答案』C第三單元神經內科【大綱要求】常見癥狀和體征頭痛偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、顱內占位引起的頭痛意識障礙體格檢查神經系統(tǒng)檢查顱神經、運動、感覺、神經反射、植物神經系統(tǒng)常見疾病的病因、發(fā)病機制、病理、藥理腦血管病腦血管的解剖和危險因素；

腦血管病的概念腦變性疾病分類和基本病理改變

概念、病理改變和發(fā)病機制周圍神經病概念、發(fā)病原因和基本病理改變【總結】分類偏頭痛緊張型頭痛部位眼眶后—半側—全頭雙側頭頸部—肩背部持續(xù)時間4-72小時數(shù)小時到數(shù)月不等性質搏動性緊箍感先兆視覺先兆無伴隨癥狀惡心、畏光失眠、焦慮治療麥角胺/曲普坦非甾體抗炎藥/抗抑郁藥眼眶半側跳著疼，頭頸肩背緊著疼，

麥角普坦才能治。解熱鎮(zhèn)痛來幫忙。分類叢集性頭痛顱內占位導致頭痛部位眼眶后—半側—全頭全頭痛持續(xù)時間叢集性發(fā)作，持續(xù)4-8周持續(xù)進行性加重性質夜間發(fā)作，搏動性跳痛，臥位明顯先兆無無伴隨癥狀眼鼻充血、流淚、流涕惡心、嘔吐治療麥角胺/曲普坦降顱壓夜間叢集跳著疼，前后都疼漸加重，

眼鼻充血常伴隨。降壓去因是關鍵?！纠}】

偏頭痛的防治哪項不正確

A.避免過度疲勞和精神緊張

B.不要過饑過飽

C.不飲酒和攝入高脂肪食物

D.避免攝入已知的激發(fā)發(fā)作的食物

E.發(fā)作后可用血管擴張藥

『正確答案』E意識障礙

按照意識水平分級

根據(jù)意識內容分類

病因和伴隨癥狀

【例題】

患者，男，5小時前飲用50度白酒8兩，惡心、嘔吐，查體：熟睡狀態(tài)，不易喚醒。醒時答非所問，該患者意識狀態(tài)是

A.嗜睡

B.意識模糊

C.昏睡

D.淺昏迷

E.中昏迷

『正確答案』C神經系統(tǒng)檢查

一、皮質功能

1.判斷意識狀態(tài)

2.清醒狀態(tài)下，檢查語言、記憶、認知、情感、行為。

記憶力“今天早上吃了什么？”

計算力“100-7=？”

定向力“現(xiàn)在你在什么地方？”

理解判斷力“1斤棉花和1斤鐵哪個更重？”二、腦神經檢查

【記憶口訣】12對腦神經

一嗅二視三動眼，

四滑五叉六外展，

七面八聽九舌咽，

十迷一副二舌下。

三、脊髓和脊神經

1.運動：

肌力分級

0級：沒有肌肉收縮

1級：有輕微肌肉收縮，沒有運動

2級：在水平面上運動，不能抵抗重力

3級：可以抬離床面，抵抗重力，不能抵抗阻力

4級：可以抵抗重力，部分抵抗阻力

5級：正常2.感覺：淺感覺：皮膚和粘膜的痛溫覺和觸覺

深感覺：肌肉和關節(jié)的運動覺、位置覺和振動覺

3.反射

淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門反射

四肢腱反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射

病理反射

定位診斷

1.運動異常

肌力

肌張力

腱反射

病理征

高尚亢陽，低下無陰

三偏交叉要分清

同側硬深，對側痛溫

脊髓半切要牢記2.感覺障礙

腦血管病

概念

卒中：包括缺血性梗死和出血，臨床上突然出現(xiàn)局灶神經系統(tǒng)癥狀和體征為特點。

1.頸內動脈系統(tǒng)

（前循環(huán)）

額、頂、顳葉，基底節(jié)

2.椎基底動脈系統(tǒng)

（后循環(huán)）

枕葉、腦干、小腦1.頸內動脈系統(tǒng)

（1）頸內動脈主干閉塞

同側單眼盲、對側三偏

優(yōu)勢側可出現(xiàn)失語

腦疝

（2）大腦中動脈——外側

偏癱、偏身感覺障礙——面部上肢

優(yōu)勢側失語

（3）大腦前動脈——內側

偏癱、偏身感覺障礙——下肢為主

【重點】三偏征：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲2.椎基底動脈系統(tǒng)

供血區(qū)域：腦干、小腦、枕葉

（1）眩暈、平衡失調，但很少有耳鳴；

（2）交叉癱；

（3）復視、共濟失調、吞咽困難和構音不良；

（4）跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥。

巧記：暈！走不穩(wěn)！說不清！看不清！【例題】

大腦前動脈阻塞時出現(xiàn)小便失禁，是由于損害了

A.額極

B.旁中央小葉

C.胼胝體前4/5

D.扣帶回

E.額葉底部

『正確答案』B

解析：大腦前動脈供應大腦半球的內側面，包括旁中央小葉。

旁中央小葉管理下肢的運動、感覺和排尿功能一、概念

神經系統(tǒng)變性病：神經元變性、凋亡所導致的神經系統(tǒng)退行性疾病。

臨床表現(xiàn)：運動功能障礙和記憶認知功能障礙。

組織病理學研究均顯示神經元緩慢漸進性凋亡，大多在神經細胞內存在蛋白質的異常聚集，形成包涵體，提示它們可能具有相類似的發(fā)病機制。

二、分類

1.運動功能障礙：帕金森病、運動神經元病

2.認知功能障礙：阿爾茨海默病帕金森病

又叫震顫麻痹（抖和硬）

年齡特征——中老年

病理特征——黑質多巴胺能神經元缺失

突觸核蛋白異常聚集

阿爾茨海默病

目前最常見的癡呆類型，Tau蛋白大量沉積所致

主要病理表現(xiàn)

神經元纖維纏結

淀粉樣蛋白斑

顆?？张葑冃?/p>

神經細胞脫失

運動神經元病

一組病因未明的選擇性侵犯大腦運動皮質、腦干運動神經元、脊髓前角細胞慢性進行性神經變性疾病。【例題】

運動神經元病不累及

A.小腦浦肯野細胞

B.腦神經運動核

C.大腦皮層運動神經元

D.錐體束

E.前角細胞

『正確答案』A周圍神經病

由感染、中毒、外傷，或代謝障礙等病因所引起的周圍神經變性為周圍神經病。

分為：髓鞘病變和軸索病變

髓鞘損害：

薄髓鞘纖維形成

神經纖維洋蔥球樣改變

軸索損害：

軸索變性

再生簇形成感染——面神經炎

物理壓迫——三叉神經痛

免疫——吉蘭巴雷綜合征、CIDP

代謝——糖尿病性周圍神經病

中毒——中毒性遠端軸索病、中毒性髓鞘病

遺傳——遺傳性運動感覺性神經病臨床表現(xiàn)

治療

周圍神經病的治療主要給予B族維生素以及進行理療和康復?！拘〗Y】常見癥狀和體征頭痛偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、顱內占位引起的頭痛意識障礙體格檢查神經系統(tǒng)檢查顱神經、運動、感覺、神經反射、植物神經系統(tǒng)常見疾病的病因、發(fā)病機制、病理、藥理腦血管病腦血管的解剖和危險因素；

腦血管病的概念腦變性疾病分類和基本病理改變

概念、病理改變和發(fā)病機制周圍神經病概念、發(fā)病原因和基本病理改變第三單元傳染病病毒性肝炎

分類

包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。

病原學

甲型肝炎病毒（HAV）RNA

乙型肝炎病毒（HBV）DNA

丙型肝炎病毒（HCV）RNA

丁型肝炎病毒（HDV）RNA

戊型肝炎病毒（HEV）RNADNA——乙肝病毒

記憶：第一屬于DNA病毒的是

A.甲肝病毒

B.乙肝病毒

C.丙肝病毒

D.丁肝病毒

E.戊肝病毒

『正確答案』B1.甲型肝炎病毒（HAV）

為嗜肝RNA病毒。

只有1個抗原抗體系統(tǒng)。

感染后產生的IgG抗體，可以存在多年，有保護力。IgM抗體僅存在3～6個月有現(xiàn)癥感染意義。

重要考點：抗體——IgM、IgG

IgM抗體僅存在3～6個月有現(xiàn)癥感染意義。

IgG型抗體可長期存在，是過去感染的標志。MMIgM

GGIgG

妹妹——歲數(shù)小——近期

哥哥——歲數(shù)大——既往舉一反三：乙肝抗體

抗-HBcIgM陽性

妹妹——歲數(shù)小——近期

抗-HBcIgG陽性

哥哥——歲數(shù)大——既往

舉一反三：丁肝抗體

抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志。

抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志。診斷HAV急性感染的指標

A.抗HAV-IgM

B.抗HAV-IgG

C.抗HAV-IgA

D.抗HAV-IgE

E.抗HAV-IgD

『正確答案』A2.乙型肝炎病毒（HBV）

DNA病毒

屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，分包膜和核心兩部分。

病毒構造（Dane顆粒）

包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）。

核心部分：為病毒復制的主體，內含環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。

專題

HBV的三個抗原抗體系統(tǒng)

（1）表面抗原和抗體：HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

（2）核心抗原和抗體：HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

（3）e抗原和e抗體：HBeAg與抗-HBe（HBeAb）

第一步：記憶英文

HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

HBeAg與抗-HBe（HBeAb）諧音記憶：高原；筆體

Ag——抗原

Ab——抗體

HBs

HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

S——表面

記憶：

HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

象形記憶

C——核心第二步：搞清抗原抗體本質

抗原：病毒成分

存在或復制

抗體：人體對抗原的反應

曾經感染或保護性抗體

第三步：HBV的三個抗原抗體系統(tǒng)

表面抗原和抗體：

HBsAg與抗-HBs

前S1抗原與其抗體

前S2抗原與其抗體HBsAg考點

1.體內存在病毒→HBV感染的一個指標

存在

2.HBsAg有抗原性而無傳染性

HBsAg

“空心湯團”

無復制陷阱考點

HBsAg陽性一定有傳染性。（×）

抗HBs陽性考點

——特異性中和抗體、保護性抗體

小結：HBsAg和HBsAb

1.HBsAg陽性→存在病毒→感染HBV

2.HBsAg無復制無傳染性

3.HBsAb為保護性抗體（唯一的）

對人體有保護作用的抗體是

A.抗-HBs

B.抗-HBe

C.抗-HBc-IgM

D.抗-HBc-IgG

E.抗-HBV-DNA

『正確答案』A

核心抗原和抗體臨床意義

HBcAg陽性

存在病毒顆粒，具有傳染性。不易檢出。

抗-HBc持續(xù)陽性

抗HBc-IgM：

是HBV近期急性感染或慢性感染者病毒近期活動的標志。

抗HBc-IgG：

凡“有過”HBV感染者均可陽性。小結：核心抗原和抗體

血清中常規(guī)檢查檢測不到的HBV標志物是

A.HBsAg

B.HBeAg

C.HBcAg

D.抗-HBe

E.抗-HBc

『正確答案』C

核心深藏e抗原和e抗體

HBeAg陽性（復制）

——感染早期，HBV在體內復制，傳染性大。

抗-HBe陽性（恢復）

——HBV在體內復制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復。小結：e抗原和抗體

E——復

e抗原：復制

e抗體：恢復小結乙肝抗原抗體核心考點：血中檢出臨床意義HBsAg√存在感染；無復制無傳染性HBsAb√保護性HBcAg×有傳染性HBcAb√IgM--近期，活動；IgG--曾經HBeAg√有傳染性；正在復制HBeAb√恢復慢性乙肝患者，化驗乙肝五項指標，HBsAg（+），抗-HBc（+），HBeAg（+），ALT120U/L，其意義

A.病毒有復制，肝臟有損傷

B.病毒無復制，無傳染性

C.有傳染性

D.肝臟有損傷，無傳染性

E.病毒有復制，有傳染性，肝臟有損害

『正確答案』E（1～4共用選項）

A.HBsAg

B.抗-HBs

C.HBeAg

D.抗-HBcIgM

E.抗-HBcIgG1.存在病毒但不能確定是否有傳染性的是

『正確答案』A2.保護性抗體是

『正確答案』B3.存在病毒且乙肝病毒復制有傳染性的是

『正確答案』C4.曾經感染乙肝病毒指標是

『正確答案』E乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）:（最說明問題）

位于核心部分，是感染最直接、特異和靈敏的指標。

乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBVDNAP）：

亦位于HBV核心部分，具有逆轉錄酶活性，是直接反映HBV復制能力的指標。

3.丙型肝炎病毒（HCV）

HCV是一單股正鏈RNA病毒

4.丁型肝炎病毒（HDV）（需與HBV共生）

丁型肝炎病毒是需與HBV共生才能裝配成復制的一種缺陷病毒，HDV基因組由單股環(huán)狀閉合RNA組成。

5.戊型肝炎病毒（HEV）

屬萼狀病毒科，直徑32～34nm無包膜，基因組為單股正鏈RNA，長7.5kb，有2個亞型，病毒主要在肝細胞內復制，經膽汁隨糞便排出。

傷寒

病原學

傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。菌體裂解時釋放出的內毒素，在發(fā)病過程中起重要作用。

區(qū)別：內毒素與外毒素

內毒素：細胞成分對人體傷害

外毒素：分泌物質對人體傷害傷寒桿菌致病的主要因素是

A.外毒素

B.腸毒素

C.內毒素

D.細胞毒素

E.神經毒素

『正確答案』C抗原性

本菌具有菌體“O”抗原與“H”鞭毛抗原，檢測血清標本中的“O”與“H”抗體即肥達反應，有助于本病的診斷。病理變化特點

全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應

傷寒病理學的主要特點是

A.心肌壞死

B.骨髓受抑制

C.小血管內皮細胞腫脹

D.全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)的增生性反應

E.肝細胞廣泛壞死

『正確答案』D傷寒→單核-巨噬細胞系統(tǒng)

記憶：傷心——因為孤單病理變化特點

回腸下段集合淋巴結與孤立淋巴濾泡的病變最顯著

結合臨床：

右下腹痛

（與菌痢區(qū)別--左下腹）

傷寒→回腸末段

傷心——回家療傷傷寒最具特征性的病變部位在哪里最顯著

A.肝、膽囊

B.回腸下段集合淋巴結與孤立淋巴濾泡

C.乙狀結腸

D.腸系膜淋巴結

E.結腸

『正確答案』B增生、壞死、潰瘍形成和潰瘍愈合四期

增生期病程第一周

淋巴組織高度腫脹、隆起，鏡下可見淋巴組織內有大量巨噬細胞增生

壞死期

第二周腫大的淋巴結發(fā)生壞死

潰瘍形成期

第三周壞死組織脫落，形成潰瘍；

結合臨床：腸出血，腸穿孔

潰瘍愈合期

第四周后潰瘍漸愈合，不留瘢痕。乙腦

病原學

乙腦病毒屬黃病毒科、黃病毒屬，為球形單股正鏈RNA病毒。

病毒特點

病毒抗原穩(wěn)定，人與動物感染后可產生補體結合抗體、凝血抑制抗體和中和抗體，可用于診斷及流行病學調查。在外界抵抗力弱，對熱和消毒劑敏感。艾滋病

病原學

人免疫缺陷病毒有兩個型，即HIV-1和HIV-2，兩者均能引起艾滋病，均為單鏈RNA病毒，分類上屬于反轉錄病毒科，慢病毒亞科。全球流行的HIV主要毒株是

A.HIV-1

B.HIV-2

C.HIV-3

D.HIV-4

E.HIV-5

『正確答案』AHIV既有嗜淋巴細胞性又有嗜神經性，主要感染CD4+T淋巴細胞，也能感染單核巨噬細胞、B細胞和小神經膠質細胞、骨髓干細胞等。艾滋病病毒主要侵害人體細胞中的

A.CD4+T淋巴細胞

B.CD4-T淋巴細胞

C.CD8+T淋巴細胞

D.CD8-T淋巴細胞

E.B淋巴細胞

『正確答案』A發(fā)病機制

艾滋病的發(fā)病機制主要是CD4+T淋巴細胞在HIV直接和間接作用下，細胞功能受損和大量破壞，導致細胞免疫缺陷。

1.病毒直接損傷。

2.非感染細胞受累。

3.HIV感染干細胞。

4.免疫損傷。醫(yī)療機構醫(yī)師行為規(guī)范與醫(yī)學倫理學醫(yī)學倫理【例題】

有關醫(yī)師行為規(guī)范敘述正確的是

A.實驗性醫(yī)療旨在推動醫(yī)學發(fā)展，即使有風險性也應盡早應用于患者

B.尚不成熟的醫(yī)療技術可以提前應用于臨床

C.實驗性臨床醫(yī)療應充分保障患者本人或其家屬的知情同意權

D.醫(yī)師視患者病情需要可以越權使用醫(yī)療技術

E.醫(yī)師可以在患方不知情的情況下，按照已確定的臨床試驗方案進行試驗

『正確答案』D復習要點：

不要死記硬背，理解記憶為主。

概念和規(guī)范是重點。

《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》

原衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局制定

2012年6月26日發(fā)布實施

適用于醫(yī)療機構內的所有從業(yè)人員醫(yī)療機構從業(yè)人員的界定

1.管理人員

2.醫(yī)師

3.護士

4.藥學技術人員

5.醫(yī)技人員

6.其他人員

醫(yī)師指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療機構從事醫(yī)療、預防、保健等工作的人員。醫(yī)療機構從業(yè)人員基本行為規(guī)范

1.以人為本，踐行宗旨。

2.遵紀守法，依法執(zhí)業(yè)。

3.尊重患者，關愛生命。

4.優(yōu)質服務，醫(yī)患和諧。

5.廉潔自律，恪守醫(yī)德。

6.嚴謹求實，精益求精。

7.愛崗敬業(yè)，團結協(xié)作。

8.樂于奉獻，熱心公益。

對患者：救助、尊重、服務

對法律：遵守、廉潔

對工作：求精、團結、奉獻醫(yī)療機構醫(yī)師的界定

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員，稱為醫(yī)師。

醫(yī)師資格考試：由國務院衛(wèi)生行政部門制定，省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。

【醫(yī)生的權利】

1.在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學檢查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；

2.按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當?shù)尼t(yī)療設備基本條件；

3.從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體；

4.參加專業(yè)培訓，接受醫(yī)學繼續(xù)教育；

5.在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；

6.獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；

7.對所在機構的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在醫(yī)療機構的管理。

執(zhí)業(yè)

設備

學術研究

培訓

尊嚴安全

待遇

管理

我能做什么【醫(yī)生的義務】我該做什么

1.遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；

2.樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；

3.關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

4.努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；

5.宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。【醫(yī)師行為規(guī)范】

1.遵循醫(yī)學科學規(guī)律，不斷更新醫(yī)學理念和知識，保證醫(yī)療技術應用的科學性、合理性。

2.規(guī)范行醫(yī)，嚴格遵循臨床診療和技術規(guī)范，使用適宜診療技術和藥物，因病施治，合理醫(yī)療，不隱瞞、誤導或夸大病情，不過度醫(yī)療。

3.學習掌握人文醫(yī)學知識，提高人文素質，對患者實行人文關懷，真誠、耐心與患者溝通。

4.認真執(zhí)行醫(yī)療文書書寫與管理制度，規(guī)范書寫、妥善保存病歷材料，不隱匿、偽造或違規(guī)涂改、銷毀醫(yī)學文書及有關資料，不違規(guī)簽署醫(yī)學證明文件。

5.依法履行醫(yī)療質量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責。

6.認真履行醫(yī)師職責，積極救治，盡職盡責為患者服務，增強責任安全意識，努力防范和控制醫(yī)療責任差錯事件。

7.嚴格遵守醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范和單位內部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級權限，不違規(guī)臨床應用新的醫(yī)療技術。

8.嚴格遵守藥物和醫(yī)療技術臨床試驗有關規(guī)定，進行實驗性臨床醫(yī)療，應充分保障患者本人或其家屬的知情同意權。

小結

【例題】《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定，醫(yī)師是指

A.依法取得醫(yī)學專業(yè)技術職稱.經聘用后在醫(yī)療、預防機構中工作的專業(yè)醫(yī)務人員

B.依法取得醫(yī)學專業(yè)技術職稱，經注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員

C.依法取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員

D.依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員

E.以上都不對

『正確答案』D【例題】醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應履行的義務是

A.遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范

B.參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育

C.從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體

D.獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇

E.在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處置

『正確答案』A【例題】以下不屬于規(guī)范行醫(yī)范疇的是

A.因病施治，合理醫(yī)療

B.不隱瞞、誤導或夸大病情

C.使用適宜診療技術和藥物

D.大處方、大檢查、過度醫(yī)療

E.嚴格遵循臨床診療和技術規(guī)范

『正確答案』D醫(yī)學倫理學

概念

醫(yī)學倫理學（MedicalEthics）是運用倫理學的理論、方法研究醫(yī)學領域中人與人、人與社會、人與自然關系的道德問題的一門學問。

醫(yī)學道德研究對象

1.醫(yī)學倫理學的歷史發(fā)展以及醫(yī)學道德的優(yōu)良傳統(tǒng)；

2.醫(yī)學倫理學的基本原則、基本規(guī)范和基本范疇；

3.醫(yī)患關系和臨床診治工作的倫理道德；

4.醫(yī)學科研工作中的倫理道德；

5.現(xiàn)代醫(yī)學高新技術發(fā)展中的道德問題

6.醫(yī)學道德的評價、教育與修養(yǎng)的問題等。醫(yī)患關系倫理

醫(yī)患關系的概念

醫(yī)療活動中醫(yī)務人員與患方人員之間相互影響、相互作用的結果，是求醫(yī)行為與施醫(yī)行為之間的互動和聯(lián)系。

醫(yī)患關系的模式

基于醫(yī)患關系的技術關系和非技術關系而概括總結出來的醫(yī)患之間相互影響和相互作用的基本樣式。

醫(yī)患關系的特征

1.規(guī)范性

2.動態(tài)性

3.綜合性

影響醫(yī)患關系的主要因素

醫(yī)療保健供需矛盾

醫(yī)德修養(yǎng)金錢利益

尊重依從

管理制度不嚴經濟導向錯位【例題】醫(yī)患關系遵循的道德原則

1.平等

2.團結

3.互助

4.友愛

醫(yī)患之間要彼此尊重、以誠相待、平等相處，這是醫(yī)患關系中應遵循的最重要道德原則【例題】有關醫(yī)師人文關懷敘述正確的是

A.醫(yī)師不僅要關注治療疾病過程，更應關注患者的感受

B.醫(yī)師應將患者社會地位作為臨床診療的重要依據(jù)

C.醫(yī)師應對不同民族、性別、貧富和宗教信仰的患者區(qū)別對待

D.醫(yī)師擁有高超的醫(yī)療技能就足以贏得患者信任

E.醫(yī)師應否決患者及其家屬在充分知情條件下對診療決策的決定權

『正確答案』A【例題】有關醫(yī)療文書敘述錯誤的是

A.醫(yī)療文書是臨床活動的忠實記錄

B.醫(yī)療文書不能作為醫(yī)療糾紛的重要憑證

C.醫(yī)療文書是醫(yī)務人員對患者診療過程的書面記載

D.醫(yī)療文書是探索醫(yī)學科學規(guī)律、進行醫(yī)學科學研究的基礎資料

E.醫(yī)療文書是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在醫(yī)療機構活動中的規(guī)范性文件

『正確答案』B【例題】以下屬于“醫(yī)患關系的技術性方面”的是

A.醫(yī)患交往中的社會方面的關系

B.醫(yī)患交往中的治療方面的關系

C.醫(yī)患交往中的倫理方面的關系

D.醫(yī)患交往中的心理方面的關系

E.醫(yī)患交往中的人文關懷

『正確答案』B醫(yī)療行為中的倫理道德

臨床診療道德

臨床診療道德是醫(yī)學倫理學的一般原則和規(guī)范在臨床醫(yī)療實踐中的具體運用，是醫(yī)務人員職業(yè)道德水準的集中表現(xiàn)。

患者第一原則

患者第一原則是指醫(yī)務人員在診療過程中始終以患者為中心，并把患者的利益放在首位。

合作

最優(yōu)化原則

最優(yōu)化原則是指在選擇診療方案時以最小的代價獲得最大效果的決策。

具體地說，醫(yī)務人員在選擇診療方案時，在當時的醫(yī)學科學發(fā)展水平和客觀條件下，采取的診療措施使患者的痛苦最小、耗費最少、效果最好、安全度最高。

臨床診斷包括：

詢問病史的倫理要求

1.舉止端莊，態(tài)度熱情

2.語言親切，通俗易懂

3.耐心傾聽，全神貫注

4.詢問仔細，不遺不漏

體格檢查中的倫理要求

1.全面系統(tǒng)，認真細致

2.關心體貼，動作輕柔

3.尊重患者，耐心細致

臨床治療包括：

藥物治療的倫理要求

1.安全有效

2.毒副作用小

3.效果要好（近期和遠期）

4.節(jié)約廉價

手術治療的倫理要求

手術與麻醉治療的特點：

1.手術的必然性

2.手術的復雜性

3.過程的風險性

4.人的被動性及術前的焦慮心理

術前準備的倫理要求

1.嚴格掌握手術指征、動機正確

2.尊重病人的知情同意權

3.認真制定手術方案

4.幫助病人做好術前準備

術中的倫理要求

1.關心患者，體貼入微

2.態(tài)度嚴肅，作風嚴謹

3.精誠團結，密切協(xié)作術后的倫理要求

1.認真書寫手術記錄

2.嚴密觀察，勤于護理

其他治療的倫理要求

心理治療的倫理要求

1.掌握和運用心理治療的知識、技巧去開導患者

2.要有同情、幫助病人的誠意

3.要以健康、穩(wěn)定的心理狀態(tài)去影響和感染患者

4.要保守病人的秘密和隱私【例題】臨床診療工作中最基本的原則是

A.安全無害的原則

B.痛苦最小的原則

C.耗費最少的原則

D.患者第一的原則

E.療效最佳的原則

『正確答案』D【例題】安全有效屬于

A.藥物治療中的道德要求

B.手術治療中的道德要求

C.手術后的道德要求

D.心理治療的道德要求

E.輔助治療的道德要求

『正確答案』A【例題】嚴密觀察、精心護理屬于

A.藥物治療中的道德要求

B.手術治療中的道德要求

C.手術后的道德要求

D.心理治療的道德要求

E.輔助治療的道德要求

『正確答案』C醫(yī)學職業(yè)道德的評價和監(jiān)督

醫(yī)學道德評價

醫(yī)學道德評價的含義

醫(yī)學道德評價，是人們依據(jù)醫(yī)學道德原則和規(guī)范對醫(yī)療衛(wèi)生機構及醫(yī)務人員的醫(yī)德行為所作的善惡判斷與評論。醫(yī)學評價的標準療效標準是否有利于患者疾病的緩解和康復社會標準是否有利于人類生存環(huán)境的保護和改善科學標準是否有利于醫(yī)學科學的發(fā)展和社會的進步首要評價和衡量醫(yī)務人員醫(yī)療行為是否符合道德以及道德水平高低的重要標志

醫(yī)學道德評價的方式

1.內心信念

內心信念是指醫(yī)務人員發(fā)自內心的對道德義務的深刻認識、真誠信仰和強烈的責任感；是醫(yī)務人員對自己行為進行善惡評價的內在動力，是醫(yī)德品質構成的基本要素，也是醫(yī)德評價的重要方式。

2.社會輿論

社會輿論是指公眾對某種社會現(xiàn)象、行為和事件的看法和態(tài)度，即公眾的認識。社會輿論可以形成一種強大的精神力量，調整人們的道德行為，指導人們的道德生活，是醫(yī)德評價中最普遍、最具有影響力的方式。

3.傳統(tǒng)習俗

傳統(tǒng)習俗是指人們在長期的社會生活中逐步積累和形成的一種普遍的、穩(wěn)定的、世代相傳的行為方式、行為規(guī)范和道德風尚。

醫(yī)德傳統(tǒng)是傳統(tǒng)習俗的一個組成部分

醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度

1.救死扶傷，全心全意為人民服務

2.尊重患者的權利，為患者保守醫(yī)療秘密

3.文明禮貌，優(yōu)質服務，構建和諧醫(yī)患關系

4.遵紀守法，廉潔行醫(yī)

5.