特種作業(yè)操作證申辦人員資料

特種作業(yè)操作證申辦人員資料第期培訓(xùn)機(jī)構(gòu):(單位公章)培訓(xùn)時(shí)間：年月日至年月日申報(bào)時(shí)間：年月日特種作業(yè)操作證申報(bào)資料目錄第期序號(hào)名稱份數(shù)1湖南省特種作業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃表電工作業(yè)焊工作業(yè)制冷作業(yè)高處作業(yè)2湖南省特種作業(yè)考核申請表3湖南省特種作業(yè)人員現(xiàn)場考核記錄表4湖南省特種作業(yè)人員培訓(xùn)考核登記表5湖南省特種作業(yè)人員初次／復(fù)審培訓(xùn)考核登記匯總表6申請辦理操作證人員有效證件初培人數(shù)身份證（復(fù)印件）學(xué)歷證（復(fù)印件）體檢表（原件）復(fù)審人數(shù)身份證（復(fù)印件）體檢表（原件）從事特種作業(yè)的情況證明申報(bào)人簽字：接收人簽字：日期：日期：湖南省特種作業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃表第期培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱培訓(xùn)類別培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)時(shí)間年月日至月日，共學(xué)時(shí)。培訓(xùn)地點(diǎn)使用教材課程安排（初培、復(fù)審）（理論、實(shí)操）序號(hào)日期教學(xué)內(nèi)容課時(shí)授課教師資格證編號(hào)12345678培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見:考核單位意見:（蓋章）（蓋章）年月日年月日備注1、此表由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填寫，報(bào)送考核單位審查同意后，方可進(jìn)行培訓(xùn)。2、此計(jì)劃表一式2份，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)保存1份，考核單位保存1份。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：湖南省特種作業(yè)考核申請表第期培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱考核日期培訓(xùn)類別培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)時(shí)間年月日至月日，共學(xué)時(shí)。考核地點(diǎn)考核人數(shù)考核安排（初培、復(fù)審）考核內(nèi)容理論實(shí)際操作培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見:考核單位意見:（蓋章）（蓋章）年月日年月日備注1、此表格由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填寫，報(bào)送考核單位。2、此表格一式2份，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)保存1份，考核單位保存1份。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：湖南省特種作業(yè)人員現(xiàn)場考核記錄表培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱培訓(xùn)類別考核地點(diǎn)培訓(xùn)人數(shù)考核人數(shù)考核時(shí)間培訓(xùn)時(shí)間年月日至年月日共計(jì)學(xué)時(shí)現(xiàn)場考核情況理論實(shí)際操作現(xiàn)場資格審查情況現(xiàn)場考核人員簽名：年月日備注1、此表格由考核單位考核人員負(fù)責(zé)填寫，并報(bào)發(fā)證部門。2、此表一式2份，考核單位1份，發(fā)證部門1份。湖南省特種作業(yè)人員培訓(xùn)考核登記表培訓(xùn)類別培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)人數(shù)考核人數(shù)起止編號(hào)（合格）初培復(fù)審合格不合格小計(jì)————————————考核單位意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（蓋章）年月日備注1、此表用于特種作業(yè)人員操作資格證審核報(bào)送，請將此表附于匯總登記表的首頁。類別填寫如：“電工”等。2、此表格一式3份，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)1份，考核單位1份，發(fā)證機(jī)關(guān)1份。合計(jì)：人共頁考核單位聯(lián)系人：電話：申報(bào)單位：報(bào)送時(shí)間：年月日湖南省特種作業(yè)人員初次／復(fù)審培訓(xùn)考核登記匯總表報(bào)送單位：報(bào)送日期：年月日序號(hào)姓名性別文化程度出生年月身份證號(hào)單位名稱作業(yè)類別操作項(xiàng)目考核成績健康狀況IC卡號(hào)備注理論實(shí)操12345678910備注此表格一式3份，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)1份、考核單位1份、發(fā)證機(jī)關(guān)1份。經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：身份證明（年滿18周歲，且不超過國家法定退休年齡；復(fù)印件1份，正反面印制，照片、證號(hào)清晰，加蓋“復(fù)印無效”印章）學(xué)歷證（具有初中及以上文化程度，危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)應(yīng)具備高中或者相當(dāng)于高中及以上文化程度；復(fù)印件1份，照片、畢業(yè)證號(hào)、印章清晰,）；湖南省特種作業(yè)人員體格檢查表姓名性別出生年月日年齡婚否文化程度民族職業(yè)聯(lián)系電話半身一寸免冠照片體檢單位蓋章籍貫省市縣住所及通訊處畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝粻I養(yǎng)及發(fā)育狀況良好中等欠佳消瘦肥胖既往病史器質(zhì)性心臟病、癲癇、美尼爾氏綜合癥、眩暈綜合癥、癔癥、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥及其他疾病和生理缺陷過敏史家族病史內(nèi)科血壓：/mmHg心率：次/分呼吸心臟及血管消化肝膽脾內(nèi)分泌醫(yī)師意見：簽字：精神神經(jīng)膝反射：亢進(jìn)、正常、減低震顫：有、無肌張力：亢進(jìn)、正常、減低病理反射：陰性、陽性肌力：O級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)外科身高cm體重Kg體重指數(shù)醫(yī)師意見：簽字：頭頸甲狀腺胸廓淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)疝皮膚肛門扁平足泌尿生殖器五官科眼視力左矯正視力左辨色力醫(yī)生意見：簽字：右右沙眼左眼壓其他眼疾右耳聽力左公尺耳疾右公尺鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病咽喉唇腭口吃齒齲齒缺齒牙周病其他心電圖醫(yī)師簽字：胸部X線透視醫(yī)師簽字：其他檢查檢查結(jié)論主檢醫(yī)師簽字（蓋章）檢查醫(yī)院意見主檢醫(yī)院（蓋章）年月日備注從事特種作業(yè)的情況證明湖南省安全