中學(xué)基線(xiàn)調(diào)查表

一、中學(xué)基線(xiàn)調(diào)查表編號(hào)□□口□□口尊敬的校長(zhǎng)：您好！為了給將來(lái)工作提供基礎(chǔ)資料和對(duì)比，我們很高興邀請(qǐng)您為我們提供您所在學(xué)校當(dāng)前建設(shè)情況的信息。該資料不計(jì)入任何考評(píng)等，請(qǐng)您放心、如實(shí)和客觀的填寫(xiě)。謝謝您的支持和配合。問(wèn)卷共分3種題型，單選題、多選題和填空題。單選題，請(qǐng)?jiān)谒x一項(xiàng)前標(biāo)號(hào)上打“J多選題，請(qǐng)?jiān)谒x多項(xiàng)前標(biāo)號(hào)上打“J填空題，請(qǐng)?jiān)凇啊鄙现苯犹顚?xiě)想要填寫(xiě)的內(nèi)容。再次感謝！調(diào)查地點(diǎn)：市 區(qū) 街道 居委會(huì)（村）一、學(xué)?；拘畔?01名稱(chēng)102校址 103負(fù)責(zé)人 104聯(lián)系電話(huà)105電子郵箱106經(jīng)費(fèi)來(lái)源及籌資渠道 107類(lèi)別 108性質(zhì)109學(xué)校是否可以上互聯(lián)網(wǎng)？①可以 ②不可以如果可以，接入方式為： 110學(xué)校是否建有局域網(wǎng)①是 ②否111教職工構(gòu)成人數(shù)（人）教職工總?cè)藬?shù)編內(nèi)編外教師行政管理醫(yī)療相關(guān)人員（如校醫(yī)）后勤人員其他人員2F03學(xué)校垃圾清理工作有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng)③沒(méi)有2F04學(xué)校有無(wú)垃圾清理工作檢查督導(dǎo)制度？①有，且按制度執(zhí)行 ②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有2F05學(xué)校有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)垃圾清理工作的檢查督導(dǎo)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有2F06垃圾中轉(zhuǎn)站的類(lèi)型？①封閉式 ②露天式 ③兩種類(lèi)型均有2F07垃圾箱多長(zhǎng)時(shí)間清理一次？ 2F08學(xué)校垃圾的處理方式如何？（如被垃圾車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)走）2F09垃圾中轉(zhuǎn)站多長(zhǎng)時(shí)間處理一-次？ 2F10學(xué)校范圍內(nèi)，公共場(chǎng)合（如操場(chǎng)、道路等）由誰(shuí)清掃？①老師②學(xué)生 ③專(zhuān)門(mén)清潔工 ④其他人G飲用水2Goi學(xué)校有無(wú)飲用水衛(wèi)生管理制度，實(shí)行如何？③沒(méi)有該制度①有，且按制度實(shí)行 ②有，但沒(méi)執(zhí)行③沒(méi)有該制度2G02學(xué)校飲用水衛(wèi)生有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有2G03學(xué)校有無(wú)飲用水衛(wèi)生工作檢查督導(dǎo)制度？①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有2G04學(xué)校有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)飲用水衛(wèi)生工作的檢查督導(dǎo)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有2G05學(xué)校提供飲用水的類(lèi)型？①自來(lái)水供應(yīng)自來(lái)水是否經(jīng)過(guò)消毒：①是 ②不是水廠提供的自來(lái)水是否定期檢測(cè)：①是②不是②天然水（高山水或井水）③桶裝水；如是，桶裝水來(lái)源是否為持有衛(wèi)生許可證的廠家生產(chǎn)？①是②不是④二次供水；如是，水箱是否定期清理？①是②不是⑤飲水機(jī)⑥學(xué)校不提供⑦學(xué)生自備⑧其他 2G06如果是自取水源，學(xué)校管理方式是？（非自取水源，可不填）一2G（）7如果是自取水源，水源是否定期檢測(cè)？（非自取水源，可不填）①是：如是，檢測(cè)部門(mén)是 ②不是2G08學(xué)校是否提供開(kāi)水①是②否如提供開(kāi)水，是否收費(fèi)①是②否2G09飲用水供水器皿是否定期清洗、消毒？①定期清洗、消毒；如有，有無(wú)清洗、消毒記錄？①有 ②無(wú)②沒(méi)有2G10如果是地下水/白流泉水，在取水點(diǎn)30米范圍內(nèi)，是否有以下污染源？（可多選）①滲水廁所②滲水坑③糞坑④垃圾堆⑤廢渣堆2Gli如是地面取水點(diǎn)，在周?chē)?00米范圍內(nèi)，是否有以下污染源？（可多選）①垃圾②糞便③廢渣④生活污水⑤工業(yè)廢水⑥其他有害物質(zhì) 請(qǐng)將本校從2011年5月至今每月的自來(lái)水消耗量填入下袤:全校水龍頭總數(shù)： 5月6月7月8月9月10月11月12月消耗量（噸）三、學(xué)校相關(guān)衛(wèi)生工作機(jī)制A晨檢、午檢3A01學(xué)校有無(wú)學(xué)生晨檢制度？①有 ②沒(méi)有3A02學(xué)校有無(wú)學(xué)生2010年晨檢記錄？①有 ②沒(méi)有3A03在平常時(shí)，晨檢如何進(jìn)行？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）3A04在傳染?。ū热缡肿鉏」?。┝餍衅陂g，晨檢如何進(jìn)行？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）3A05學(xué)校有無(wú)學(xué)生午檢制度？①有 ②沒(méi)有3A06學(xué)校有無(wú)學(xué)生2010年午檢記錄？①有 ②沒(méi)有3A07在平常時(shí)，午檢如何進(jìn)行？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）3A08在傳染病（比如手足口病）流行期間，午檢如何進(jìn)行？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）.3A09學(xué)校有無(wú)晨午檢工作檢查督導(dǎo)制度？①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有3A10學(xué)校有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)晨、午檢工作的檢查督導(dǎo)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有B因病缺課登記制度3B01學(xué)校有無(wú)學(xué)生因病缺課登記制度？①有 ②沒(méi)有3B02學(xué)校有無(wú)學(xué)生2010年因病缺課登記記錄？①有 ②沒(méi)有3B03在平常時(shí)，因病缺課登記如何進(jìn)行？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）3B04在傳染病（比如手足口病）流行期間，因病缺課登記如何進(jìn)行？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）3B05學(xué)校是否對(duì)因病缺課的學(xué)生進(jìn)行確認(rèn)和追蹤？①有：如有，如何確認(rèn)和追蹤？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）②沒(méi)有3B06學(xué)校有無(wú)因病缺課登記工作檢查督導(dǎo)制度？①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有3B07學(xué)校有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)因病缺課登記工作的檢查督導(dǎo)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有C學(xué)校與基層衛(wèi)生院的聯(lián)系3C01學(xué)校是否配有醫(yī)療室？①有；如有，有名醫(yī)務(wù)工作人員。請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明醫(yī)務(wù)工作人員的情況？②沒(méi)有3C02學(xué)校是否有學(xué)生健康檢查及健康檔案管理制度？①有 ②沒(méi)有3C03學(xué)校是否與基層衛(wèi)生院聯(lián)系？①有 ②沒(méi)有3C04學(xué)生是否定期體檢？①是；如是，有無(wú)2010年學(xué)生體檢記錄？①有②沒(méi)有體檢單位是—②不是3C05學(xué)生體檢頻次次/年3C06學(xué)校平均與基層衛(wèi)生院的聯(lián)系頻次為：次/周3c07學(xué)校通過(guò)什么方式與基層衛(wèi)生院聯(lián)系？ 3C08學(xué)校與基層衛(wèi)生院聯(lián)系的內(nèi)容有哪些？ D突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)情況3D01學(xué)校有無(wú)突發(fā)公共E生事件應(yīng)急管理組織？①有；如有，是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)？①有②沒(méi)有②沒(méi)有3D02學(xué)校是否有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案？①有 ②沒(méi)有3D03學(xué)校有無(wú)突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記報(bào)告制度？①有 ②沒(méi)有3D04如果突發(fā)公共衛(wèi)生事件，學(xué)校應(yīng)該怎樣做？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）3D05在過(guò)去兩年時(shí)間里，是否發(fā)生過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件？①發(fā)生過(guò) ②沒(méi)有如發(fā)生過(guò)，請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明該事件（包括時(shí)間、地點(diǎn)、疾病名稱(chēng)、患病人數(shù)等）E健康宣教3E01學(xué)校是否開(kāi)設(shè)健康教育課？①有；如有，每周有學(xué)時(shí)②沒(méi)有如有開(kāi)設(shè)，健康教育課的內(nèi)容主要是什么？ 如有開(kāi)設(shè)，講授健康教育課的人是誰(shuí)？（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明）3E02學(xué)校是否開(kāi)設(shè)有健康教育宣傳欄？①有 ②沒(méi)有如有，健康教育宣傳欄的內(nèi)容主要是什么？30歲及以下31-45歲及以下46-60歲60歲以上112教師構(gòu)成男性女性高級(jí)一級(jí)二級(jí)三級(jí)30歲及以下31-45歲及以下46-60歲60歲以上研究生及以上學(xué)歷本科學(xué)歷中專(zhuān)學(xué)歷中專(zhuān)以下學(xué)歷113學(xué)生總數(shù)住校學(xué)生總數(shù)—114學(xué)?？偯娣e畝115學(xué)校日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要有哪些？116學(xué)?；窘ㄔO(shè)（主要指教學(xué)樓、學(xué)生宿舍、食堂等）經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要有哪些?117學(xué)校在2008年、2009年兩年里對(duì)硬件設(shè)施的總投入分別是 元，元118學(xué)校目前急需的基本建設(shè)項(xiàng)目有哪些？1192010年納入政府預(yù)算或教育專(zhuān)項(xiàng)的基本建設(shè)項(xiàng)目有哪些?二、學(xué)校當(dāng)前軟硬件建設(shè)A教學(xué)樓2A01教室使用總面積m22A02教室學(xué)生人均占有面積m22A03教室建設(shè)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源是 2A04教室通風(fēng)、采光情況①良 ②一般 ③差2A05教室衛(wèi)生是否有專(zhuān)人負(fù)責(zé)？①有 ②沒(méi)有2A06教室衛(wèi)生由誰(shuí)做？①學(xué)生②老師 ③專(zhuān)門(mén)清潔人員 ④其它人―2A07在平常情況下，教室定期消毒情況。①一直如此 ②有時(shí)如此③從未如此如消毒，使用消毒劑類(lèi)型是： 消毒頻次是：次/周2A08在傳染病（比如手足口病）流行期間，教室定期消毒情況。①一直如此 ②有時(shí)如此③從未如此如消毒，使用消毒劑類(lèi)型是： 消毒頻次是：次/周2A09在平常情況下，教室采用濕式清掃。①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從未如此2A10在傳染病（比如手足口病）流行期間，教室采用濕式清掃。①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從未如此2A11教學(xué)樓是否設(shè)置衛(wèi)生間并正常使用？①有，正常使用②有，沒(méi)有使用③沒(méi)有2A12教學(xué)樓衛(wèi)生間的位置？①樓內(nèi) ②樓外2A13教學(xué)樓衛(wèi)生間的數(shù)量 間2A14教學(xué)樓衛(wèi)生間有無(wú)洗手設(shè)施？①有 ②沒(méi)有2A15教學(xué)樓衛(wèi)生間的清潔有無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)？①有 ②沒(méi)有2A16教學(xué)樓衛(wèi)生間的沖洗方式？①1-2次/天 ②3-5次/天 ③5次以上每天 ④即用即沖2A17在傳染病（比如手足口?。┝餍衅陂g，教學(xué)樓衛(wèi)生間是否有特別措施？①有;如有，是 ②沒(méi)有2A18學(xué)校有沒(méi)有教學(xué)衛(wèi)生管理制度，實(shí)行如何？①有，且按制度實(shí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行③沒(méi)有該制度①有，且按制度實(shí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行③沒(méi)有該制度2A19學(xué)校教室衛(wèi)生有無(wú)專(zhuān)門(mén)的人負(fù)責(zé)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有2A20學(xué)校有無(wú)教室衛(wèi)生狀況檢查督導(dǎo)制度？#①有，且按制度執(zhí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有2A21學(xué)校有無(wú)教室專(zhuān)人負(fù)責(zé)衛(wèi)生狀況的檢查督導(dǎo)？#①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有2A21教學(xué)樓內(nèi)水龍頭數(shù)量？但請(qǐng)?jiān)诤竺妗翱凇贝颉癑”） □B學(xué)生宿舍（如學(xué)校里沒(méi)有學(xué)生住宿，這一部分可不填,2B01學(xué)生宿舍總面積2B02但請(qǐng)?jiān)诤竺妗翱凇贝颉癑”） □2B03學(xué)生宿舍平均面積m22B04學(xué)生宿舍平均床位個(gè)2B05一間宿舍平均學(xué)生數(shù)—— 人2B06學(xué)生宿舍人均占有面積m22B07學(xué)生宿舍建設(shè)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源 2B08學(xué)校有無(wú)宿舍衛(wèi)生管理制度，實(shí)行如何？①有，且按制度實(shí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有該制度2B09學(xué)校宿舍衛(wèi)生有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有2B10學(xué)校有無(wú)宿舍衛(wèi)生狀況檢查督導(dǎo)制度？①有，且按制度執(zhí)行 ②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有2B11學(xué)校有無(wú)專(zhuān)人負(fù)奏宿舍衛(wèi)生狀況的檢查督導(dǎo)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng)③沒(méi)有2B12學(xué)生宿舍清潔、通風(fēng)和采光情況①良②一般③差2B13學(xué)生宿舍是否實(shí)行1床位1人：①是 ②不是；如不是，最多是 人1床位2B14學(xué)生宿舍中，1床位1人的學(xué)生有人,占總住宿學(xué)生的%1床位2人的學(xué)生有 人，占總住宿學(xué)生的%1床位3人的學(xué)生有人，占總住宿學(xué)生的%2B15在不是1床位1人的宿舍，學(xué)生是否共用被褥？①共用 ②不共用2B16學(xué)生是否有共用毛巾的情況？①共用 ②不共用2B17學(xué)生是否有共用盆的情況？①共用 ②不共用2B18學(xué)生宿舍衛(wèi)生由誰(shuí)做？①學(xué)生②老師 ③專(zhuān)門(mén)清潔人員 ④其它人—2B19在平常情況下，學(xué)生宿舍定期消毒情況。①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從未如此2B20在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，學(xué)生宿舍定期消毒情況。①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從未如此2B21在平常情況下，學(xué)生宿舍采用濕式清掃。①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從未如此2B22在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，學(xué)生宿舍采用濕式清掃。①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從未如此2B23學(xué)生宿舍有否設(shè)置盥洗室并正常使用？①有，正常使用 ②有，沒(méi)有使用③沒(méi)有2B24學(xué)生宿舍內(nèi)用水方式？①自來(lái)水 ②人工接水③其它 2B25學(xué)生宿舍是否設(shè)置衛(wèi)生間并正常使用？①有，正常使用 ②有，沒(méi)有使用③沒(méi)有2B26學(xué)生宿舍衛(wèi)生間的位置？①樓內(nèi) ②樓外2B27學(xué)生宿舍衛(wèi)生間的數(shù)量 間2B28學(xué)生宿舍衛(wèi)生間一間平均蹲位有多少？個(gè)2B29學(xué)生宿舍衛(wèi)生間有無(wú)洗手處？①有 ②沒(méi)有2B30學(xué)生宿舍衛(wèi)生間水龍頭數(shù)量？2B31學(xué)生宿舍衛(wèi)生間的清潔有無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)？①有 ②沒(méi)有2B32學(xué)生宿舍衛(wèi)生間的沖洗方式？①1-2次/天 ②3-5次/天 ③5次以上每天 ④即用即沖2B33在傳染?。ū热缡肿憧诓。┝餍衅陂g，教學(xué)樓衛(wèi)生間是否有特別措施？①有；如有，是 ②沒(méi)有2B34學(xué)生宿舍內(nèi)是否有洗浴場(chǎng)所，并正常使用？①有，正常使用 ②有，沒(méi)有使用③沒(méi)有2B35學(xué)生宿舍內(nèi)洗浴場(chǎng)所有無(wú)熱水供應(yīng)？①有；如有，方式是：①管道供應(yīng)；②人工接水；③其它 ②沒(méi)有2B36學(xué)生宿舍有無(wú)設(shè)置防鼠設(shè)施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有2B37學(xué)生宿舍有無(wú)防蟒螂措施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有2B38學(xué)生宿舍有無(wú)防蚊措施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有2B39學(xué)生宿舍有無(wú)防蠅措施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有C體育設(shè)施2C01體育設(shè)施有否數(shù)量操場(chǎng)（帶跑道）乒乓球臺(tái)籃球場(chǎng)足球場(chǎng)室內(nèi)體育館體育器械2C02體育設(shè)施經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源是―2C03學(xué)生平均參加體育活動(dòng)的時(shí)間是：小時(shí)/周2c04學(xué)生參加體育活動(dòng)的方式是（比如老師帶領(lǐng)等）D學(xué)生食堂2D01學(xué)生食堂總面積m2,其中學(xué)生就餐面積rr2D02學(xué)校有無(wú)食品衛(wèi)生管理制度，實(shí)行如何？①有，且按制度實(shí)行②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有該制度21）03學(xué)校食堂衛(wèi)生有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng)③沒(méi)有2D04學(xué)校有無(wú)食堂衛(wèi)生狀況檢查督導(dǎo)制度？①有，且按制度執(zhí)行 ②有，但沒(méi)執(zhí)行 ③沒(méi)有2D05學(xué)校有無(wú)專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)食堂衛(wèi)生狀況的檢查督導(dǎo)？①有，且固定 ②有，但經(jīng)常變動(dòng) ③沒(méi)有2D06學(xué)校食堂、副食店持證情況？（可多選）①衛(wèi)生許可證 ②健康證 ③培訓(xùn)證2D07食堂食品原料采購(gòu)是否索證（銷(xiāo)售商衛(wèi)生許可證，產(chǎn)品批檢合格證）？①有 ②沒(méi)有2D08食堂食品驗(yàn)收是否有專(zhuān)（兼）人負(fù)責(zé)？①有 ②沒(méi)有2D09食堂可正常使用的冰箱（柜）有臺(tái)；消毒柜有臺(tái)。2D10食堂有無(wú)防鼠設(shè)施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有2D11食堂有無(wú)防蛹螂措施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有21）12食堂有無(wú)防蚊措施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有2D13食堂有無(wú)防蠅措施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有21）14食堂有無(wú)防食物霉變的措施①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有2D15食堂食品來(lái)源是否正規(guī)，可經(jīng)查驗(yàn)？ 2D16食堂內(nèi)事物在加工過(guò)程中是否有標(biāo)準(zhǔn)化操作流程？①有 ②沒(méi)有2D17食堂操作間布局是否合理？①合理 ②不合理2D18食物在加工過(guò)程中是否遵守以下原則？生熟分開(kāi)①遵守②沒(méi)有冷熱分開(kāi)①遵守②沒(méi)有吃用分開(kāi)①遵守②沒(méi)有紅白分開(kāi)①遵守②沒(méi)有2D19操作間中，垃圾桶是否都有蓋？①都有 ②部分沒(méi)有 ③全部沒(méi)有2D20器HII是否經(jīng)過(guò)消毒？①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從不如此如有消毒，如何做？（請(qǐng)說(shuō)明，包括頻次，消毒過(guò)程等）2D21是否有專(zhuān)門(mén)的消毒柜存放操作間所用器皿？①有 ②沒(méi)有2D22操作間是否定期清潔，消毒？①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從不如此如有消毒，如何做？（請(qǐng)說(shuō)明，包括頻次，消毒過(guò)程等）2D23是否留存飯菜樣品？①一直如此 ②有事如此 ③從不如此如有，每樣飯菜每次留存 克；留存時(shí)間為 天。2D24有無(wú)專(zhuān)庫(kù)存儲(chǔ)食品？①有 ②沒(méi)有2D25食堂物品是否分類(lèi)存放？①一直如此 ②有時(shí)如此 ③從不如此2D26食品存儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)有無(wú)防潮措施？①有；如有，請(qǐng)全部寫(xiě)出②沒(méi)有21）27學(xué)生