危重病人的早期識別李忠勇

目的(mùdì)1、闡述早期識別在重癥病人的危險(wēixiǎn)程度和早期干預(yù)的重要性。2、認(rèn)識重癥病的癥狀和體征。3、討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和早期治療。第一頁，共四十頁。編輯課件危重病患者評估(pínɡɡū)的構(gòu)架

階段1初時的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)（初級調(diào)查）主要(zhǔyào)的生理問題是什么？階段2接下來的審查（次級調(diào)查）根本原因是什么？第二頁，共四十頁。編輯課件

一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱(fārè)、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1第三頁，共四十頁。編輯課件例21、一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難(hūxīkùnnán)，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要?dú)夤懿骞?？什么時機(jī)？4第四頁，共四十頁。編輯課件普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序(shùnxù)來進(jìn)行概述(ɡàishù)診斷(zhěnduàn)治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療第五頁，共四十頁。編輯課件普通疾病的醫(yī)學(xué)診治(zhěnzhì)模式：按一定的順序來進(jìn)行概述(ɡàishù)診斷(zhěnduàn)治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者第六頁，共四十頁。編輯課件

概述(ɡàishù)重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進(jìn)行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡單(jiǎndān)的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間第七頁，共四十頁。編輯課件

什么樣的病人(bìngrén)算是危重病人(bìngrén)？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)(huīfù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第八頁，共四十頁。編輯課件概述(ɡàishù)危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目(shùmù)越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第九頁，共四十頁。編輯課件10腦功能(gōngnéng)衰竭

如昏迷、意識障礙(zhàngài)，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第十頁，共四十頁。編輯課件11各種(ɡèzhǒnɡ)休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織(zǔzhī)灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等多種類型。第十一頁，共四十頁。編輯課件12呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳(èryǎnghuàtàn)潴留）。第十二頁，共四十頁。編輯課件

心力衰竭(xīnlìshuāijié)如急性(jíxìng)左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。13第十三頁，共四十頁。編輯課件14肝功能衰竭(shuāijié)表現(xiàn)為肝昏迷，包括(bāokuò)急性肝壞死和慢性肝硬化。第十四頁，共四十頁。編輯課件

腎功能衰竭(shuāijié)急性(jíxìng)腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（“尿毒癥”）。15第十五頁，共四十頁。編輯課件

其他(qítā)

免疫抑制患者(huànzhě)：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者(huànzhě)：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾病：嚴(yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測16第十六頁，共四十頁。編輯課件初始(chūshǐ)評價

病史、查體、表格記錄、化驗(huàyàn)檢查和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。17第十七頁，共四十頁。編輯課件ABC三個步驟(bùzhòu)循環(huán)(xúnhuán)衰竭原因

呼吸是否(shìfǒu)急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第十八頁，共四十頁。編輯課件19

血壓BPbloodpressure生命(shēngmìng)八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十九頁，共四十頁。編輯課件20

皮膚(pífū)粘膜skin&membrane生命(shēngmìng)八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十頁，共四十頁。編輯課件血壓(xuèyā)（BP）正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值(shùzí)，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。21第二十一頁，共四十頁。編輯課件22神志(shénzhì)（C）采用(cǎiyòng)格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第二十二頁，共四十頁。編輯課件瞳孔(tóngkǒng)（A）

正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定(gùdìng)提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小多為腦疝形成表現(xiàn)。23第二十三頁，共四十頁。編輯課件24尿量（U）

正常＞30ml/h；如果(rúguǒ)小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十四頁，共四十頁。編輯課件25皮膚(pífū)黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致(suǒzhì)；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第二十五頁，共四十頁。編輯課件致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)小于5ml/h氧飽合度<90%第二十六頁，共四十頁。編輯課件化驗(huàyàn)檢查檢查主要生理問題(wèntí)：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥⑷樗?、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。27第二十七頁，共四十頁。編輯課件危重癥的指標(biāo)(zhǐbiāo)1呼吸急促通常(tōngcháng)是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要(zhòngyào)的實驗室指標(biāo)第二十八頁，共四十頁。編輯課件治療(zhìliáo)確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道(tōngdào)；評價治療反應(yīng)；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。29第二十九頁，共四十頁。編輯課件301、最重要的專業(yè)(zhuānyè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先

“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷(pànduàn)、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第三十頁，共四十頁。編輯課件31（1）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位(tǐwèi)—立即開放氣道—給予有效吸氧第三十一頁，共四十頁。編輯課件32（2）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）—立即徹底止血—建立(jiànlì)靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容第三十二頁，共四十頁。編輯課件33（3）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸(xīnjì)（Cardiopalmus）

—端坐體位

—有效吸氧

—建立靜脈通路第三十三頁，共四十頁。編輯課件34（4）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—開放氣道—有效(yǒuxiào)吸氧

—建立靜脈通路第三十四頁，共四十頁。編輯課件35（5）先“開槍(kāiqiānɡ)”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)(zhuàngtài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第三十五頁，共四十頁。編輯課件3、廣義(guǎngyì)的ABCD“萬用”急救流程

適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷

后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)(xúnhuán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持

續(xù)監(jiān)測生命八征36第三十六頁，共四十頁。編輯課件各種支持療法與高級(gāojí)手段

呼吸支持——呼吸機(jī)、人工(réngōng)肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物37第三十七頁，共四十頁。編輯課件

總結(jié)(zǒngjié)按照(ànzhào)ABC理論，通過對所謂生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。38第三十八頁，共四十頁。編輯課件謝謝(xièxie)！第三十九