“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)模式在老年慢病管理中的應(yīng)用

“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)模式在老年慢病管理中的應(yīng)用【摘要】目的：通過新型慢病管理模式的開展，保證慢病管理的綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，為慢病患者提供一體化的管理模式。方法：以患者為中心全人管理的理念，開展“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)慢病管理模式。結(jié)果：通過該模式的開展，慢病患者不斷獲益，周邊健康人群慢病管理能力逐步提升。結(jié)論：該模式是綜合醫(yī)院慢病管理模式的一次創(chuàng)新探索，為日后構(gòu)建切實(shí)可行的綜合醫(yī)院新型慢病管理模式提供啟發(fā)與思路。【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生；慢病管理；四級聯(lián)動(dòng)；團(tuán)隊(duì)合作管理一、案例背景由于我國醫(yī)保制度改革，平均住院日縮短，絕大多數(shù)出院后慢病患者仍有很高的健康管理需求，伴隨我國老齡化發(fā)展迅速，慢病患者大多數(shù)為老年患者，多種慢病共存，自我管理能力不足，再入院率高，對出院后的疾病管理需求高[1]。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我科慢病患者出院后仍存在用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、保健、心理咨詢、定期檢查等方面的相關(guān)疾病管理需求[2]。全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)的出發(fā)點(diǎn)就是解決多病共存，心身疾病，需要連續(xù)性、綜合性服務(wù)的慢性病，有家庭功能障礙，早期康復(fù)患者和健康管理人群等臨床問題為主要內(nèi)容，運(yùn)用生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)化診療的可行性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、為患者、家庭、社區(qū)提供預(yù)防、治療、康復(fù)、保健、健康教育、心理咨詢等一體化的管理服務(wù)[3]。我院坐落于世界著名道教圣地武當(dāng)山腳下，立足特區(qū)，輻射周邊，面向全國，引進(jìn)加拿大先進(jìn)的管理理念和模式，設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科、中加國際健康管理中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、道醫(yī)慢病科、創(chuàng)面修復(fù)等30多個(gè)科室，打造集亞健康管理、慢病管理、疾病康復(fù)療養(yǎng)于一體的智慧型、園林式、現(xiàn)代化的三級醫(yī)院。全科醫(yī)學(xué)科成立于2017年，基地師資力量豐富，有全科醫(yī)師6名，我科護(hù)士團(tuán)隊(duì)中有1名老年?？谱o(hù)士護(hù)師，對全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展發(fā)揮著帶頭、指導(dǎo)、幫傳等作用，并多次到基層醫(yī)院實(shí)施疑難護(hù)理問題指導(dǎo)和講課。全科自建科開始，實(shí)施出院患者居家隨訪和電話隨訪工作，積累了大量的延伸服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)。太和合眾養(yǎng)老會(huì)所與全科有著密切的業(yè)務(wù)往來，我科派1名全科主任醫(yī)師長期駐守養(yǎng)老會(huì)所進(jìn)行慢性病的查房、診治、康復(fù)指導(dǎo)等，多名慢病患者經(jīng)治療康復(fù)后自我科轉(zhuǎn)入養(yǎng)老會(huì)所。醫(yī)院成立有社區(qū)門診，每天有全科醫(yī)師坐門診，對慢病患者進(jìn)行疾病管理，因此保證了該項(xiàng)目實(shí)施過程中雙方建立有效的互動(dòng)合作關(guān)系。全科在探索慢病管理模式方面具有人才充足、醫(yī)療資源豐富、管理理念先進(jìn)、培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)扎實(shí)、服務(wù)能力突出等明顯優(yōu)勢，為實(shí)踐開展“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)的慢病管理方案與策略提供了可靠的保障。二、方法與過程步驟方法：從患者入院到出院形成一系列全流程的一體化的管理服務(wù)鏈，這條服務(wù)鏈依托全科醫(yī)學(xué)科，以全科醫(yī)師為主導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為服務(wù)主體，以慢病患者為服務(wù)對象，通過直接和間接的方式為慢病患者提供針對性強(qiáng)的慢病管理服務(wù)。（一）住院期間運(yùn)用全科診療思路，分為器質(zhì)性疾病和非器重性疾病，結(jié)合患者的就診經(jīng)和既往檢查結(jié)果，全科醫(yī)師的全人照顧理念引導(dǎo)全科醫(yī)生在接診時(shí)，將患者視為生物、心理、社會(huì)三方面協(xié)調(diào)統(tǒng)一的整體，因此不僅考慮患者的軀體情況，同時(shí)也關(guān)注患者的心理、社會(huì)情況。從患者的視角看生物、心理以及社會(huì)方面因素相互交織影響，導(dǎo)致疾病的發(fā)生與演變，了解患者在就診過程中的期望。為此在全人照顧理念下，我們針對慢病患者心理健康需求，實(shí)施“4S”（微笑Smile、標(biāo)準(zhǔn)Standard、專業(yè)Specialty、滿意Satisfaction）心理健康維護(hù)服務(wù)，采用“相近因素評估表”對患者進(jìn)行床位安排，幫助建立和睦友好的病房氛圍，增加患者歸屬感；采用“心晴指數(shù)”每日動(dòng)態(tài)評估患者的心理狀態(tài)；根據(jù)評估結(jié)果，開展豐富多彩的個(gè)體和集體干預(yù)活動(dòng)，幫助患者釋放負(fù)性情緒，改善心理健康水平。全科醫(yī)學(xué)科、中加國際健康管理中心、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、道醫(yī)慢病科、創(chuàng)面修復(fù)等多個(gè)科室，打造集亞健康管理、慢病管理、疾病康復(fù)療養(yǎng)于一體的慢病管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)包括全科醫(yī)生、健康管理師、道醫(yī)、專科護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等，成員之間各司其職、分工明確、相互合作，共同為慢病患者提供疾病長期管理服務(wù)。我們制定明確的管理方案、工作流程、臨床路徑，確保不同的慢病患者能接受同質(zhì)化的慢病管理服務(wù)。(1)全科醫(yī)師：在慢病患者疾病管理過程中起主導(dǎo)作用，全面把控患者的診治，負(fù)責(zé)微信健康教育平臺(tái)的內(nèi)容推送、健康問題答疑和平臺(tái)維護(hù)；將健康教育平臺(tái)理其不良的生活方式；(2)?？谱o(hù)士：全程實(shí)物宣教、床邊宣教、音頻宣教、視頻宣教等，使患者體驗(yàn)到從入院到出院的整體化磁性宣教，負(fù)責(zé)出院患者的電話隨訪和養(yǎng)老院/居家隨訪工作以及隨訪記錄工作。(3)中加國際健康管理師：針對慢病患者的生活方式提供全面評估，進(jìn)行鷹眼體檢后，找到慢病患者疾病誘發(fā)因素，給予慢病患者制定運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，管在以人為中心的全科診療中，了解慢病患者的社會(huì)壓力、工作壓力大、家庭壓力，心理壓力，通過深入管理后，全科醫(yī)生綜合患者的軀體癥狀、心理癥狀、及社會(huì)環(huán)境因素等，全科醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)管理，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括全科醫(yī)生、中加健康管理師、道醫(yī)、?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等，團(tuán)隊(duì)之間各司其職、分工明確、相互合作，共同為慢病患者提供疾病長期管理服務(wù)。針對慢病患者健康教育的需求，根據(jù)其生理特點(diǎn)，開展多元化、適宜性強(qiáng)的慢病管理方式。(4)養(yǎng)生堂道醫(yī)：從道醫(yī)角度體驗(yàn)式的宣教：教患者通絡(luò)養(yǎng)生功，通打通慢病患者全身經(jīng)絡(luò)，讓慢病患者全身氣血流通；講座宣教慢病患者道教生。(5)康復(fù)治療師：負(fù)責(zé)對有康復(fù)需求的慢病患者實(shí)施軀體功能康復(fù)訓(xùn)練、自我康復(fù)技能培訓(xùn)、認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練等，并定期監(jiān)測康復(fù)訓(xùn)練的效果。(6)營養(yǎng)師：給予慢病患者進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)及飲食指導(dǎo)，在整個(gè)住院期間，慢病患者的三餐均由營養(yǎng)師個(gè)性化的配給指導(dǎo)，教會(huì)患者正確營養(yǎng)飲食。(7)心理治療師：接診患者前從全科醫(yī)師獲得其詳細(xì)病歷信息、心理測量數(shù)據(jù)以及其對疾病和心理治療的認(rèn)知情況，基于敘事心理治療理念，形成關(guān)于其心理治療的目標(biāo)與計(jì)劃，負(fù)責(zé)對慢病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心理評估并開展干預(yù)，如心理疏導(dǎo)、精神慰藉、陪伴、提供社會(huì)支持等服務(wù)。（二）出院前患者出院前2天落實(shí)入院時(shí)制定的出院計(jì)劃，采用問卷調(diào)查的方式了解慢病患者出院后對延伸服務(wù)的認(rèn)知及需求，便于提供針對性的出院后醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?；颊叱鲈呵?1)全科醫(yī)師為患者建立健康檔案，制定初步的出院后管理計(jì)劃，建立疾病健康知識微信宣教平臺(tái)，教會(huì)患者或家屬使用該平臺(tái)，方便出院后全科醫(yī)師實(shí)施線上健康宣教；調(diào)查患者對于出院后慢病管理方式的需求：對于選擇入住養(yǎng)老院的患者，與養(yǎng)老會(huì)所建立聯(lián)系，有效協(xié)調(diào)患者轉(zhuǎn)診；對于選擇家庭管理的患者，與社區(qū)聯(lián)系，進(jìn)一步了解患者對于居家管理的需求，根據(jù)不同需求為其制定個(gè)體化的慢病管理計(jì)劃，具有綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性，為患者、家庭、社區(qū)提供預(yù)防、治療、康復(fù)、保健、健康教育、心理咨詢等一體化的管理服務(wù)。(2)為患者建立電子病歷，采取互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等信息化手段，保障患者出院后在信息管理上的有效延伸，使患者的病情等信息在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院一致性，為慢病管理的開展提供更快捷、高效的管理途徑。（三）出院后分別從家庭、社區(qū)、基層醫(yī)院、養(yǎng)老院等幾個(gè)方面繼續(xù)開展“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)的慢病管理方案。在家庭，根據(jù)延伸服務(wù)流程，由全科醫(yī)師分別在患者出院后1周，2周，4-6周開展階段性的電話和家庭訪視服務(wù)，有健康問題可隨時(shí)在信息平臺(tái)咨詢。根據(jù)訪視結(jié)果，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展針對性的個(gè)體化干預(yù)。在常規(guī)流程化延伸服務(wù)基礎(chǔ)上，對特殊需求的出院患者提供個(gè)性化特殊慢病管理方案，例如對于糖尿病患者全科醫(yī)師、中加國際健康管理師、營養(yǎng)師、康復(fù)師等給予藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測等方面進(jìn)行健康管理指導(dǎo)。在社區(qū)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定期開展社區(qū)活動(dòng)，進(jìn)一步開展團(tuán)體健康干預(yù)和健康促進(jìn)；組織聯(lián)誼會(huì)，開展多學(xué)科健康講座，提高慢病患者對不同疾病的認(rèn)知；多次開展社區(qū)義診活動(dòng)，免費(fèi)提供健康體檢，促進(jìn)健康知識和行為的傳播。為了進(jìn)一步促進(jìn)慢病患者在社區(qū)的健康行為，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員建立密切的聯(lián)系，邀請社區(qū)醫(yī)務(wù)人員共同參加義診活動(dòng)、家庭隨訪等，并不定期對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定時(shí)到養(yǎng)老院探望，開展健康知識講座、提供康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等活動(dòng)，同時(shí)與養(yǎng)老院建立雙向互動(dòng)的合作關(guān)系，促進(jìn)養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量提升。與多個(gè)基層醫(yī)療單位建立合作關(guān)系，形成雙向溝通機(jī)制，通過“引進(jìn)來”和“走出去”的雙向溝通機(jī)制，對基層人員開展慢病管理的指導(dǎo)。定期深入基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和家庭，對慢病患者常見棘手的問題進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和在線指導(dǎo)，提高基層醫(yī)院的慢病管理水平。多次開展慢病管理專題講座，開展鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)習(xí)班，使四級聯(lián)動(dòng)的慢病管理理念深入人心。三、效果評價(jià)針對該地區(qū)慢病患者，通過“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)慢病管理模式的開展，慢病患者不斷獲益，并使周邊健康人群受益。慢病患者的焦慮、抑郁發(fā)生率下降，出院后在康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理、生活方式、服藥規(guī)范性和復(fù)診情況等方面的依從性提高，慢病管理能力逐步提升。根據(jù)第三方調(diào)查，出院患者滿意度不斷上升；而慢病患者近1年來出院后再入院率穩(wěn)步下降；“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)慢病管理模式推廣應(yīng)用于多個(gè)社區(qū)，收效良好，得到了慢病患者的廣泛點(diǎn)贊和同行的一致好評，吸引多家同行醫(yī)院前來學(xué)習(xí)?？蒲谐晒?，不斷涌現(xiàn)，科研獲獎(jiǎng)3項(xiàng)；發(fā)表論文10余篇，編寫教材/專著共5部；國家實(shí)用新型專利7余項(xiàng)，成果轉(zhuǎn)化經(jīng)濟(jì)收益近百萬元。四、探討案例創(chuàng)新點(diǎn)1.新型慢病管理模式運(yùn)用患者為中心的全人管理的理念。2.在傳統(tǒng)慢病管理的基礎(chǔ)上，以全科醫(yī)學(xué)科為依托，全科醫(yī)師為主導(dǎo)，開展“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)的慢病管理模式，在醫(yī)院、社區(qū)、家庭間互動(dòng)合作，團(tuán)隊(duì)之間各司其職、分工明確、相互合作，共同為慢病患者提供疾病長期、連續(xù)性管理服務(wù)。3.此慢病管理模式依托全科醫(yī)學(xué)科，以全科醫(yī)師為主導(dǎo)，聯(lián)合中加健康管理師、道醫(yī)、?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合，綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的為患者、家庭、社區(qū)提供預(yù)防、治療、康復(fù)、保健、健康教育、心理咨詢等一體化的慢病管理服務(wù)。案例局限性在于，本案例是基于全科醫(yī)生及多團(tuán)隊(duì)視角的案例分析，未來的研究可增加患者視角的研究數(shù)據(jù)，以及擴(kuò)大樣本量進(jìn)行量化研究，來驗(yàn)證“全科醫(yī)師-多團(tuán)隊(duì)合作管理-社區(qū)-家庭”四級聯(lián)動(dòng)的慢病管理模式在慢病患者中適切性。五、參考文獻(xiàn)[1]張偉.協(xié)同護(hù)理模式在老年糖尿病合并慢阻肺護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].健康必讀,2021,(2):150-151.[2]趙會(huì)玲.中醫(yī)五位一體健康管理模式在慢病預(yù)防管理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2021,29(01):186-188.[3]王睆琳,李景宇,譚明英.我國互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理模式應(yīng)用前景分析[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志,2020,17(2):168-171,187.作者簡介：蔡津津，女，漢族，籍貫：湖北黃梅縣，生于：1977-11，工作單位：十堰市太和醫(yī)院