循環(huán)系統(tǒng)-腦卒中

腦卒中腦卒中又稱為中風(fēng)，一般分為兩大類：①缺血性腦卒中包括腦栓塞和腦血栓形成。②出血性腦卒中（腦出血），包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者間的主要區(qū)別是由于腦血管阻塞導(dǎo)致腦組織缺血性壞死；二是動脈破裂(pòl(fā)iè)出血，由出血而損傷腦組織的某一部分，但大多數(shù)腦卒中為缺血性腦卒中。第一頁，共一百零四頁。編輯課件（一）缺血性腦卒中1．腦栓塞腦栓塞是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。腦栓塞與腦血栓形成、腦出血不同，腦栓塞病變并非原發(fā)于腦血管本身，而是來源于不同的栓子。常見的栓子來源有風(fēng)濕性心臟病及二尖瓣狹窄伴心房(xīnfáng)纖維性顫動時(shí)附壁血栓脫落等。第二頁，共一百零四頁。編輯課件另一來源是頸部動脈系統(tǒng)的血栓脫落。可在活動或休息時(shí)發(fā)病。另外(lìnɡwài)如支架、心臟瓣膜置換等，也成為腦栓塞和遠(yuǎn)端血管阻塞的原因。腦栓塞起病突然，常在數(shù)秒鐘內(nèi)神經(jīng)功能缺失，為一側(cè)面肌、舌肌和一側(cè)上肢癱瘓，常伴有運(yùn)動性失語癥或混合性失語癥?；颊叨酁榍嗌倌?。第三頁，共一百零四頁。編輯課件2腦血栓形成腦血栓形成是缺血性腦卒中最常見的類型，是腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄(xiázhǎi)閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。第四頁，共一百零四頁。編輯課件鑒于腦血栓形成所致梗死的面積較大，側(cè)支循環(huán)不易迅速建立，其供應(yīng)范圍內(nèi)的腦組織得不到充分的側(cè)支循環(huán)而發(fā)生(fāshēng)軟化、壞死，并可發(fā)生(fāshēng)腦水腫和周圍毛細(xì)血管點(diǎn)狀滲血。因此，癥狀和體征往往不能在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，稱為“永久性卒中”。第五頁，共一百零四頁。編輯課件缺血性腦卒中的病因主要有顱內(nèi)動脈硬化、吸煙、感染、高血壓、高脂血癥、高血糖（糖尿?。⒏哐“迥?，其中后4種因素為腦血栓形成的最危險(xiǎn)因素。腦血栓形成的癥狀主要取決于梗死病灶的部位(bùwèi)和大小，通常在安靜狀態(tài)下（夜間睡眠）起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，并在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)癥狀達(dá)高峰。神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)以受損血管而定。第六頁，共一百零四頁。編輯課件第七頁，共一百零四頁。編輯課件第八頁，共一百零四頁。編輯課件第九頁，共一百零四頁。編輯課件第十頁，共一百零四頁。編輯課件第十一頁，共一百零四頁。編輯課件（l）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈主干發(fā)生管腔嚴(yán)重狹窄或閉塞，可使一側(cè)大腦半球缺血導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫，患者有不同(bùtónɡ)程度的意識障礙、病灶對側(cè)癱瘓、感覺缺失等，有時(shí)伴視覺喪失、瞳孔散大、對光反射消失，提示眼動脈供血障礙，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為病灶同側(cè)上瞼下垂、瞳孔散大、眼球外展位、病灶對側(cè)上下肢癱瘓，患者常陷入深度昏迷，呼吸障礙等。第十二頁，共一百零四頁。編輯課件第十三頁，共一百零四頁。編輯課件第十四頁，共一百零四頁。編輯課件第十五頁，共一百零四頁。編輯課件第十六頁，共一百零四頁。編輯課件第十七頁，共一百零四頁。編輯課件第十八頁，共一百零四頁。編輯課件第十九頁，共一百零四頁。編輯課件第二十頁，共一百零四頁。編輯課件第二十一頁，共一百零四頁。編輯課件第二十二頁，共一百零四頁。編輯課件第二十三頁，共一百零四頁。編輯課件第二十四頁，共一百零四頁。編輯課件第二十五頁，共一百零四頁。編輯課件第二十六頁，共一百零四頁。編輯課件第二十七頁，共一百零四頁。編輯課件第二十八頁，共一百零四頁。編輯課件第二十九頁，共一百零四頁。編輯課件第三十頁，共一百零四頁。編輯課件第三十一頁，共一百零四頁。編輯課件第三十二頁，共一百零四頁。編輯課件第三十三頁，共一百零四頁。編輯課件第三十四頁，共一百零四頁。編輯課件第三十五頁，共一百零四頁。編輯課件第三十六頁，共一百零四頁。編輯課件第三十七頁，共一百零四頁。編輯課件第三十八頁，共一百零四頁。編輯課件第三十九頁，共一百零四頁。編輯課件第四十頁，共一百零四頁。編輯課件第四十一頁，共一百零四頁。編輯課件第四十二頁，共一百零四頁。編輯課件第四十三頁，共一百零四頁。編輯課件第四十四頁，共一百零四頁。編輯課件第四十五頁，共一百零四頁。編輯課件第四十六頁，共一百零四頁。編輯課件第四十七頁，共一百零四頁。編輯課件第四十八頁，共一百零四頁。編輯課件第四十九頁，共一百零四頁。編輯課件第五十頁，共一百零四頁。編輯課件第五十一頁，共一百零四頁。編輯課件第五十二頁，共一百零四頁。編輯課件第五十三頁，共一百零四頁。編輯課件第五十四頁，共一百零四頁。編輯課件（2）腦中動脈狹窄或閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏癱，包括中樞性面癱、舌癱，上肢往往重于下肢，可伴有感覺缺失，如病灶位于(wèiyú)主側(cè)半球則可出現(xiàn)失語。（3）大腦前動脈狹窄或閉塞則表現(xiàn)為對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，可伴隨有感覺喪失、右利手患者若癱瘓病灶在左側(cè)，反之，則左側(cè)失用，有時(shí)出現(xiàn)精神癥狀。第五十五頁，共一百零四頁。編輯課件（4）椎-基底動脈系統(tǒng)椎-基底動脈狹窄或閉塞時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度取決于閉塞的部位與側(cè)支循環(huán)的完善程度。常見的癥狀為眩暈、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視。飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙，一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動、感覺障礙，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)(chūxiàn)四肢癱瘓、深度昏迷而死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)一般在正常范圍。如大面積梗死，腦脊液可出現(xiàn)(chūxiàn)壓力增高、蛋白含量增高。第五十六頁，共一百零四頁。編輯課件第五十七頁，共一百零四頁。編輯課件急性期腦脊液壓力(yālì)可輕度增高，可見少量紅細(xì)胞，梗死后出血?jiǎng)t腦脊液壓力(yālì)增高，含大量紅細(xì)胞。電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）可發(fā)現(xiàn)病灶呈低密度影像。腦血管造影可發(fā)現(xiàn)血管閉塞的部位，但輕型小栓塞患者腦血管造影也可能發(fā)現(xiàn)不了異常。第五十八頁，共一百零四頁。編輯課件第五十九頁，共一百零四頁。編輯課件第六十頁，共一百零四頁。編輯課件第六十一頁，共一百零四頁。編輯課件第六十二頁，共一百零四頁。編輯課件第六十三頁，共一百零四頁。編輯課件（二）出血性腦卒中通常由腦血管病變（腦動脈硬化、高血壓）、先天性畸形或出血性疾病所致的腦實(shí)質(zhì)或腦表面出血的腦血管病，前者為腦出血，多發(fā)部位依次為外囊-殼核、內(nèi)囊-丘腦、橋腦、小腦和皮質(zhì)(pízhì)下白質(zhì)-中央卵圓；后者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液由破裂的血管直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。第六十四頁，共一百零四頁。編輯課件出血性腦卒中常見于50－79歲的中、老年人群，多數(shù)有高血壓病史、腦出血或腦梗死史，幾乎均在清醒和活動時(shí)發(fā)病，可能有情緒激動等誘因。通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，有些經(jīng)24～48小時(shí)緩慢進(jìn)行，出血嚴(yán)重者發(fā)生頭痛、嘔吐、在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入(jìnrù)昏迷，輕者可在頭痛、頭暈后，先發(fā)生肢體無力，逐漸出現(xiàn)意識障礙。典型的癥狀為“三偏”，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。第六十五頁，共一百零四頁。編輯課件第六十六頁，共一百零四頁。編輯課件第六十七頁，共一百零四頁。編輯課件第六十八頁，共一百零四頁。編輯課件第六十九頁，共一百零四頁。編輯課件第七十頁，共一百零四頁。編輯課件第七十一頁，共一百零四頁。編輯課件第七十二頁，共一百零四頁。編輯課件（三）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作為一種暫時(shí)血流障礙引起的輕度腦卒中。TIA不會引起腦永久性損傷，但其發(fā)作是發(fā)生腦卒中的重要提示，決不應(yīng)被忽視。在TIA患者中有10％～35％會發(fā)生腦梗死，如頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血和發(fā)作頻繁(pínfán)者．發(fā)生腦梗死的可能性更大。腦卒中的先兆癥狀第七十三頁，共一百零四頁。編輯課件腦卒中發(fā)作前可有先兆，多出現(xiàn)在發(fā)病前幾分鐘、幾小時(shí)或幾日，可能(kěnéng)是暫時(shí)也可能(kěnéng)是反復(fù)發(fā)作的，逐漸加重。常見的先兆如下。1．突然單眼失明或視物不清，短時(shí)間內(nèi)又迅速緩解；突然不能識別顏色或偏盲，記憶力減退。第七十四頁，共一百零四頁。編輯課件2．出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、耳鳴，并伴惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)作性吐字不清、舌頭發(fā)硬發(fā)麻，或聽不請別人講話，有一過性意識不清或嗜睡。3.發(fā)作性半身(bànshēn)麻木無力或感覺異常，睡醒或靜止?fàn)顟B(tài)下，感覺肢體一側(cè)反應(yīng)遲鈍、麻木、異常。第七十五頁，共一百零四頁。編輯課件4.突然說不清楚物體名稱，或注意力不集中，出現(xiàn)尿失禁。5.原發(fā)性頭痛性質(zhì)發(fā)生改變，由陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性且不緩解(huǎnjiě)，頭痛劇烈時(shí)伴惡心、嘔吐等癥狀。血壓有明顯增高，但肢體并無顯著癱瘓，即使高血壓腦病，也可發(fā)生腦卒中。第七十六頁，共一百零四頁。編輯課件第七十七頁，共一百零四頁。編輯課件第七十八頁，共一百零四頁。編輯課件第七十九頁，共一百零四頁。編輯課件（四）腦卒中的非藥物治療l．深刻了解腦血管病的發(fā)生因素應(yīng)當(dāng)向公眾(gōngzhòng)普及腦血管病的知識，告之腦血管病的主要危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。第八十頁，共一百零四頁。編輯課件2．改變不健康的生活方式(fāngshì)改變體力活動過少、休息時(shí)間不規(guī)律、膳食營養(yǎng)不均衡等生活方式(fāngshì)。宜多參加體育鍛煉，少吃鹽、高糖、高脂肪食物；克服不良習(xí)慣，如戒除吸煙、嗜酒習(xí)慣等。第八十一頁，共一百零四頁。編輯課件3定期體檢定期監(jiān)測血壓、血脂、血糖(xuètáng)、心臟功能，尤其是心臟房顫或缺血性改變，發(fā)現(xiàn)異常后應(yīng)積極治療。第八十二頁，共一百零四頁。編輯課件4加強(qiáng)腦卒中的預(yù)防和二級預(yù)防為降低腦卒中的發(fā)病率和再次發(fā)生率，減輕殘疾程度，針對發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)人群和發(fā)生過五次或多次腦卒中的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性疾病，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，包括(bāokuò)吸煙、肥胖、抑郁、心臟病、糖尿病、高半脫氨酸血癥、高血壓、高脂血癥等，并及時(shí)和規(guī)范應(yīng)用阿司匹林和抗血小板藥。腦卒中藥物治療的原則第八十三頁，共一百零四頁。編輯課件一旦確立缺血和出血性腦卒中的診斷、必須掌握以下基本原則：①改善腦循環(huán)；②擴(kuò)充血容量，③控制(kòngzhì)血壓；④保護(hù)腦組織、腦神經(jīng)組織和保持呼吸道通暢；⑤溶栓和（或）抗凝治療；⑤對癥治療。第八十四頁，共一百零四頁。編輯課件（五）缺血性腦卒中急性期治療1．溶栓治療目前，國際上認(rèn)為有效的溶栓劑為組織型纖溶酶激活劑（t－PA）、重組人組織型纖溶酶激活劑（阿普替酶，rt－PA），治療時(shí)間窗為發(fā)病后3小時(shí)以內(nèi)為宜，超過6小時(shí)可增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，宜嚴(yán)格選擇適應(yīng)征。且時(shí)間窗及適應(yīng)證要求嚴(yán)格，否則容易(róngyì)引起顱內(nèi)出血。第八十五頁，共一百零四頁。編輯課件2．降纖治療目的為降低血漿中纖維蛋白原水平，可選擇東菱精純克栓酶，3．抗凝療法治療比較有效的抗凝血?jiǎng)橐乐Z肝素，那屈肝素等4保護(hù).腦組織（l）神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑適合(shìhé)用于腦梗死的急性期，口服或肌內(nèi)注射改善腦細(xì)胞代謝藥如二氫麥角堿。第八十六頁，共一百零四頁。編輯課件（2）鈣通道阻滯劑如桂利嗪，鈣通道阻滯劑如尼莫地平通過阻滯中樞神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)的鈣通道，降低血液黏稠度，抑制血小板凝集，拮抗腦血管痙攣，增加腦血流量。在蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)后對缺血性神經(jīng)損傷具有保護(hù)作用。（3）血管擴(kuò)張劑直接擴(kuò)張周圍血管、腦血管，增加腦血流量，改善腦循環(huán)。如環(huán)扁桃酯第八十七頁，共一百零四頁。編輯課件第八十八頁，共一百零四頁。編輯課件（六）出血性腦卒中急性期治療1．一般治療（1）臥床休息（2）保持呼吸道通暢，對有意識障礙、血氧飽和度下降(xiàjiàng)或有缺氧者可給予吸氧。（3）鼻飼對有昏迷和吞咽困難者在發(fā)病第2－3日即以鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。（4）預(yù)防感染加強(qiáng)護(hù)理，對昏迷者酌情應(yīng)用抗生素。第八十九頁，共一百零四頁。編輯課件2.藥物治療（l）降低顱內(nèi)壓對大面積梗死灶應(yīng)及時(shí)立即應(yīng)用高滲脫水劑，以減輕腦水腫，可應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉注射液靜滴，注意尿量、電解質(zhì)平衡、血鉀及心臟(xīnzàng)功能?？勺们檫x用呋塞米、人血白蛋白。第九十頁，共一百零四頁。編輯課件2）調(diào)控血壓對出血性腦卒中者應(yīng)于降低(jiàngdī)顱內(nèi)壓的同時(shí)慎重、平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療。使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180／105mmHg，或收縮壓170－200mmHg、舒張壓100－110mmHg，暫時(shí)可不必應(yīng)用抗高血壓藥，先脫水降低(jiàngdī)顱內(nèi)壓，并密切注意觀察血壓情況，必要時(shí)再應(yīng)用抗高血壓藥，降壓幅度不宜過大，否則可造成腦低灌注第九十一頁，共一百零四頁。編輯課件（3）止血對有凝血功能(gōngnéng)障礙者可應(yīng)用止血藥，血凝酶（立生雪）可有助于止血。（4）保護(hù)腦組織可參照缺血性腦卒中所應(yīng)用的藥物。第九十二頁，共一百零四頁。編輯課件（七）短暫性腦缺血發(fā)作治療（l）當(dāng)發(fā)生TIA時(shí)，對高血壓者立即給予硝苯地平10mg含服，使血壓控制在基礎(chǔ)(jīchǔ)水平。并常規(guī)給予阿司匹林口服以對抗血小板凝集以預(yù)防血栓形成，對大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林。第九十三頁，共一百零四頁。編輯課件（2）也可使用小劑量阿司匹林十雙嘧達(dá)莫緩釋劑，雙嘧達(dá)莫緩釋劑與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)其藥理作用。（3）對高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥，在治療(zhìliáo)中宜監(jiān)測血常規(guī)。第九十四頁，共一百零四頁。編輯課件（4）對頻繁發(fā)作的TIA者，可靜滴抗血小板藥，如氯吡格雷；對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA者，可考慮(kǎolǜ)抗凝治療。（5）對TIA的二級預(yù)防，建議應(yīng)用阿司匹林，或阿司匹林/雙嘧達(dá)莫緩釋的復(fù)方制劑，對有中度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)者，建議應(yīng)用低劑量阿司匹林。第九十五頁，共一百零四頁。編輯課件平時(shí)(píngshí)預(yù)防擴(kuò)張血管的藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、戊四硝酯調(diào)節(jié)血脂：降低膽固醇：羥甲基戊二酸單酰輔酶(fǔméi)A還原酶抑制劑：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀膽汁酸結(jié)合樹脂：考來烯胺（消膽安）、考來烯泊（降膽寧）抗氧化藥：普羅布考第九十六頁，共一百零四頁。編輯課件降低甘油三酯：煙酸阿西莫司非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特動脈(dòngmài)內(nèi)皮保護(hù)藥：硫酸軟骨素A、硫酸葡聚糖第九十七頁，共一百零四頁。編輯課件控制(kòngz