液體復(fù)蘇與肺水腫

液體(yètǐ)復(fù)蘇與肺水腫第一頁，共三十二頁。編輯課件概述早期充分液體復(fù)蘇意義休克患者發(fā)生肺水腫的機(jī)制(jīzhì)液體復(fù)蘇策略急性肺水腫的治療原則護(hù)理要點(diǎn)第二頁，共三十二頁。編輯課件概述

恢復(fù)有效(yǒuxiào)循環(huán)血量是治療休克的首要任務(wù)，液體復(fù)蘇在休克治療中具有重要作用；液體復(fù)蘇在恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時(shí)，也可能導(dǎo)致組織水腫

液體復(fù)蘇是一把“雙刃劍”第三頁，共三十二頁。編輯課件危重病人的共同(gòngtóng)通路stressSIRS/CARSSepticShock全身炎癥(yánzhèng)反應(yīng)綜合癥代償(dàichánɡ)性抗炎癥反應(yīng)綜合癥MODSMOFsepsis第四頁，共三十二頁。編輯課件早期(zǎoqī)充分液體復(fù)蘇早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(zhìliáo)（EGDT）復(fù)蘇目標(biāo)，CVP8～12mmnHg（使用呼吸機(jī)為12-15mmHg）；平均動(dòng)脈壓＞65mmnHg；尿量＞0.5nml/kg·h；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞壓積達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺。第五頁，共三十二頁。編輯課件Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapy第六頁，共三十二頁。編輯課件

液體(yètǐ)復(fù)蘇在休克治療中強(qiáng)調(diào)要早期。對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克患者，在6h內(nèi)完成復(fù)蘇集束化治療能明顯降低病死率，改善患者預(yù)后。第七頁，共三十二頁。編輯課件休克患者發(fā)生(fāshēng)肺水腫的機(jī)制血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)靜水壓增高是休克患者易發(fā)生肺水腫的機(jī)制之一血漿膠體滲透壓降低也參與了休克患者肺水腫的發(fā)生低蛋白血癥是嚴(yán)重感染和休克患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第八頁，共三十二頁。編輯課件休克患者液體復(fù)蘇面臨(miànlíng)的難題如何權(quán)衡充分液體復(fù)蘇和肺水腫兩者的利弊關(guān)系意義重大，有時(shí)臨床評(píng)估非常困難。液體復(fù)蘇改善組織(zǔzhī)灌注的首要途徑是增加心輸出量（CO），但臨床上易由于為了達(dá)到此目的而出現(xiàn)肺水腫第九頁，共三十二頁。編輯課件由Frank-Starling定律得知，只有當(dāng)左、右兩心室均處于心功能曲線陡峭的升支部分時(shí)，患者對(duì)容量的反應(yīng)(fǎnyìng)性好，液體復(fù)蘇增加前負(fù)荷才可能導(dǎo)致心輸出量增加，提高氧輸送。而只要有一心室處于心功能曲線的平臺(tái)段，患者對(duì)容量的反應(yīng)(fǎnyìng)性差，即使增加心臟前負(fù)荷，也難以進(jìn)一步增加CO，液體復(fù)蘇反而可能帶來肺水腫等容量過負(fù)荷的危害第十頁，共三十二頁。編輯課件心輸出量心室舒張末容積(róngjī)或容量肺水腫正常(zhèngcháng)心功能心力衰竭(xīnlìshuāijié)心衰終末期Frank-Starling定律第十一頁，共三十二頁。編輯課件液體復(fù)蘇的臨床治療目標(biāo)點(diǎn)是患者不再(bùzài)能從擴(kuò)容中獲益在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者對(duì)容量的反應(yīng)性和耐受性，在充分復(fù)蘇的同時(shí)避免容量過負(fù)荷和肺水腫的發(fā)生目前臨床尚缺乏理想的容量反應(yīng)性指標(biāo)第十二頁，共三十二頁。編輯課件液體(yètǐ)復(fù)蘇治療的策略早期充分性液體復(fù)蘇(fùsū)晚期限制性液體復(fù)蘇第十三頁，共三十二頁。編輯課件早期充分性液體(yètǐ)復(fù)蘇策略復(fù)蘇早且充分液體復(fù)蘇前需評(píng)估(pínɡɡū)患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性在液體復(fù)蘇中必需密切監(jiān)測(cè)患者的組織灌注狀況及對(duì)容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注合理應(yīng)用血管活性藥及糾正低蛋白血癥第十四頁，共三十二頁。編輯課件晚期限制性液體復(fù)蘇(fùsū)策略休克(xiūkè)病理生理改變逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復(fù)促進(jìn)超負(fù)荷容量的排出負(fù)平衡第十五頁，共三十二頁。編輯課件休克(xiūkè)復(fù)蘇的液體類型選擇晶體液

優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng),缺點(diǎn)是容易引起肺水腫(shuǐzhǒng)和全身組織水腫(shuǐzhǒng),同時(shí)還引起疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。第十六頁，共三十二頁。編輯課件膠體液優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低;缺點(diǎn)(quēdiǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害等。第十七頁，共三十二頁。編輯課件在維持有效循環(huán)與避免(bìmiǎn)肺水腫之間尋求的平衡點(diǎn)第十八頁，共三十二頁。編輯課件急性(jíxìng)肺水腫的治療原則病因及對(duì)癥治療：調(diào)低補(bǔ)液速度，強(qiáng)心、利尿提高吸氧濃度，如機(jī)械通氣患兒合理適用PEEP降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善(gǎishàn)肺毛細(xì)血管通透性保持病人鎮(zhèn)靜第十九頁，共三十二頁。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)加強(qiáng)氣道護(hù)理，為氣管插管做準(zhǔn)備迅速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓嚴(yán)格使用血管活性藥，減少(jiǎnshǎo)速度波動(dòng)嚴(yán)格計(jì)算出入量加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通第二十頁，共三十二頁。編輯課件Thanksforyourlistening第二十一頁，共三十二頁。編輯課件第二十二頁，共三十二頁。編輯課件第二十三頁，共三十二頁。編輯課件第二十四頁，共三十二頁。編輯課件第二十五頁，共三十二頁。編輯課件第二十六頁，共三十二頁。編輯課件第二十七頁，共三十二頁。編輯課件第二十八頁，共三十二頁。編輯課件第二十九頁，共三十二頁。編輯課件第三十頁，共三十二頁。編輯課件第三十一頁，共三十二頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)液體復(fù)蘇與肺水腫。概述

恢復(fù)有效循環(huán)血量是治療休克的首要任務(wù)，液體復(fù)蘇在休克治療中具有重要作用。中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mm