嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石

嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石(jiéshí)

診療方案

李小青西安市兒童醫(yī)院腎臟(shènzàng)內(nèi)科2008年9月12日第一頁，共五十頁。編輯課件三鹿奶粉(nǎifěn)泌尿系結(jié)石(jiéshí)三聚(sānjù)氰胺第二頁，共五十頁。2編輯課件三聚氰胺（cyanuramide），分子式C3H6N6。又稱蜜胺、2，4，6-三氨基-1，3，5-三嗪。白色(báisè)單斜棱晶體。第三頁，共五十頁。3編輯課件目前三聚氰胺被認(rèn)為毒性輕微(qīngwēi)，大鼠口服的半數(shù)致死量大于3克/公斤體重。一般采用三聚氰胺制造的食具都會標(biāo)明“不可放進(jìn)微波爐使用”。據(jù)1945年的一個(gè)實(shí)驗(yàn)報(bào)道：動(dòng)物長期攝入三聚氰胺會造成生殖、泌尿系統(tǒng)的損害，膀胱、腎部結(jié)石，并可進(jìn)一步誘發(fā)膀胱癌。

第四頁，共五十頁。4編輯課件動(dòng)物(dòngwù)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：腎小管晶體形成蓄積形成泌尿系結(jié)石如出現(xiàn)梗阻血BUN、Cr↑第五頁，共五十頁。5編輯課件結(jié)石成分(chéngfèn)分析：由三聚氰胺與尿酸的聚合體組成。第六頁，共五十頁。6編輯課件第七頁，共五十頁。7編輯課件氮原子(yuánzǐ)↑↑蛋白質(zhì)↑↑凱氏定氮法（Kjeldahlmethod）名不見經(jīng)傳的三聚氰胺，由于(yóuyú)其分子中含氮原子比較多，于是就派上“大用場”。第八頁，共五十頁。8編輯課件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《與食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉相關(guān)(xiāngguān)的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療方案》的通知供臨床參考(cānkǎo)使用第九頁，共五十頁。9編輯課件第十頁，共五十頁。10編輯課件第十一頁，共五十頁。11編輯課件臨床(línchuánɡ)表現(xiàn)不明原因哭鬧，排尿(páiniào)時(shí)尤甚，可伴嘔吐；

急性(jíxìng)梗阻性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿或無尿；

尿中可排出結(jié)石，如男嬰結(jié)石阻塞尿道可表現(xiàn)為尿痛、排尿困難；

肉眼或鏡下血尿；

可有高血壓、水腫、腎區(qū)叩擊痛。

第十二頁，共五十頁。12編輯課件診斷要點(diǎn)

有三鹿牌嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)史。

上述臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：

第十三頁，共五十頁。13編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：肉眼或鏡下血尿(xuèniào)；尿紅細(xì)胞形態(tài)：非腎小球源性血尿；第十四頁，共五十頁。14編輯課件肉眼(ròuyǎn)血尿當(dāng)尿中紅細(xì)胞>2.5109/L(1000ml尿液中含0.5ml血液(xuèyè)）時(shí)即可出現(xiàn)肉眼血尿。確診靠顯微鏡檢查。第十五頁，共五十頁。15編輯課件鏡下血尿(xuèniào)新鮮清潔中斷(zhōngduàn)尿液10ml，離心15min(1500r/min),取沉渣鏡檢，當(dāng)：

RBC3個(gè)/HP或

>8106/ml(8000/ml)

為鏡下血尿。3次以上結(jié)果才有病理意義。第十六頁，共五十頁。16編輯課件尿紅細(xì)胞形態(tài)(xíngtài)

正常(zhèngcháng)紅細(xì)胞：大小形態(tài)與正常RBC相似

輕微變形：小紅細(xì)胞

影形紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞帽盔狀紅細(xì)胞

嚴(yán)重變形：芽胞狀紅細(xì)胞5%為腎小球性

面包圈樣（環(huán)狀）靶樣穿孔狀第十七頁，共五十頁。17編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化、肝腎功能、尿鈣/尿肌酐比值：一般正常；甲狀旁腺激素(jīsù)測定：一般正常。

第十八頁，共五十頁。18編輯課件影像學(xué)檢查：首選泌尿系B超。必要時(shí)行腹部CT平掃或靜脈(jìngmài)尿路造影（無尿或腎衰時(shí)禁忌）；有條件可行腎核素掃描評價(jià)分析腎功能。第十九頁，共五十頁。19編輯課件因食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉導(dǎo)致(dǎozhì)的嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石B超檢查特點(diǎn)：第二十頁，共五十頁。20編輯課件一般性特點(diǎn)：雙腎腫大；實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)多為正常厚度；腎盂腎盞輕度擴(kuò)張，腎盞圓鈍；如梗阻位于輸尿管腔內(nèi)，則梗阻點(diǎn)以上輸尿管擴(kuò)張；部分病例腎周脂肪墊及輸尿管周圍軟組織水腫；隨病程發(fā)展，腎盂壁及輸尿管壁可出現(xiàn)繼發(fā)性水腫增厚改變；少數(shù)病人可探及少量(shǎoliàng)腹水。

第二十一頁，共五十頁。21編輯課件結(jié)石特點(diǎn)：

結(jié)石絕大部分累及雙側(cè)集合系統(tǒng)及雙側(cè)輸尿管；輸尿管結(jié)石多位于腎盂輸尿管交界處、輸尿管跨越髂動(dòng)脈段及輸尿管膀胱連接部；結(jié)石呈碎渣樣聚積，累及范圍(fànwéi)較大，后方為淡聲影，絕大多數(shù)與草酸鈣結(jié)石不同，可探及結(jié)石后緣；結(jié)石所致尿路梗阻較完全。

第二十二頁，共五十頁。22編輯課件鑒別診斷

血尿鑒別：注意排除腎小球源性血尿。

結(jié)石的鑒別：

急性腎衰竭的鑒別：除外腎前性及腎性腎衰竭。

第二十三頁，共五十頁。23編輯課件結(jié)石(jiéshí)的鑒別：

結(jié)石(jiéshí)一般為透X線的陰性結(jié)石(jiéshí)，泌尿系X線片不顯影，可與不透X線的陽性結(jié)石(jiéshí)如草酸鈣、磷酸鹽等鑒別。

第二十四頁，共五十頁。24編輯課件治療

立即停用三鹿牌嬰幼兒配方(pèifāng)奶粉。

第二十五頁，共五十頁。25編輯課件內(nèi)科保守治療：1、補(bǔ)液、堿化尿液，促進(jìn)結(jié)石(jiéshí)的排出。2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。3、危重癥治療

第二十六頁，共五十頁。26編輯課件合并急性腎衰竭的治療：

首先(shǒuxiān)應(yīng)糾正高血鉀、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥等危及生命的情況。第二十七頁，共五十頁。27編輯課件高鉀血癥：心電圖：血鉀>5.5mmol/L，T波開始增高，呈高聳；

>6.5mmol/L時(shí)，QRS增寬；不同(bùtónɡ)程度的房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯；心室纖顫或停搏。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺異常、麻木。反應(yīng)遲鈍、軟弱無力等。第二十八頁，共五十頁。28編輯課件高鉀血癥治療：

不用富含鉀的飲食(yǐnshí)(如果汁，蔬菜)等或含鉀藥物；不輸注庫存血；靜脈緩注10％葡萄糖酸鈣:0.5-1ml/Kg·次；輸注葡萄糖(0.5g/Kg)胰島素(0.1u/Kg)混合液；輸注5%碳酸氫鈉溶液：3-5ml/Kg·次；陽離子交換樹脂(聚苯乙烯磺酸鈉)口服或灌腸0.5-1.0g／(kg.d)。第二十九頁，共五十頁。29編輯課件代謝性酸中毒：

表現(xiàn)為呼吸(hūxī)深長、昏睡、意識障礙。心肌收縮力減弱循環(huán)方面血壓下降甚至休克伴發(fā)室性心律失常第三十頁，共五十頁。30編輯課件代謝性酸中毒治療：PH＜7.20、HCO3-＜

15mmol/L或有癥狀(zhèngzhuàng)時(shí)應(yīng)糾正。一般使血HCO3-

＝17mmol/L為宜。5%NaHCO3(ml)＝(17－所測HCO3-濃度)×0.85×Wt(Kg)第三十一頁，共五十頁。31編輯課件氮質(zhì)血癥：

血清肌酐(Scr)≥176μmol/L血尿素氮(BUN)≥15mmol/L每日Scr增加(zēngjiā)≥44～88μmol/L或BUN增高≥3.57～7.5mmol/L第三十二頁，共五十頁。32編輯課件氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)：

可出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀:神經(jīng)系統(tǒng):嗜睡、煩躁、重者意識障礙、驚厥。消化系統(tǒng):食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉。血液系統(tǒng):貧血和各種(ɡèzhǒnɡ)出血，如皮膚瘀斑、鼻出血、胃腸道出血。第三十三頁，共五十頁。33編輯課件氮質(zhì)血癥治療：

應(yīng)供熱卡至少55～60cal/(kg·d)；宜用低蛋白、低鹽、低鉀、低磷食物；蛋白(dànbái)應(yīng)限于0.5~1.0g／(kg·d)，且選用優(yōu)質(zhì)蛋白。第三十四頁，共五十頁。34編輯課件

保守治療過程中密切(mìqiè)檢測尿常規(guī)、血生化、腎功能，復(fù)查B超（尤其注意腎盂、輸尿管擴(kuò)張程度和結(jié)石形態(tài)與位置的變化）。因結(jié)石較為松散或呈沙粒樣，自行排出可能性較大。第三十五頁，共五十頁。35編輯課件腹膜(fùmó)透析指證：

1無尿24h,或少尿2d2血鉀≥6.5mmol/L

血BUN≥28.5mmol/L或明顯酸中毒尿毒癥癥狀：惡心、嘔吐、意識障礙43第三十六頁，共五十頁。36編輯課件腹膜(fùmó)透析注意事項(xiàng)：

1環(huán)境干凈，操作無菌2注意液體交換頻率及量

防治并發(fā)癥3第三十七頁，共五十頁。37編輯課件腹膜透析液量：

①小劑量開始：10ml/kg/次；②留腹30min；③留置時(shí)間(shíjiān)逐漸延長，最長至3.5hrs；④逐漸增加劑量：20ml/kg/次→30ml/kg/次；

一般透析3-5d患兒尿量增加，腎功恢復(fù)，水電解質(zhì)趨于平衡。第三十八頁，共五十頁。38編輯課件腹膜(fùmó)透析并發(fā)癥：

①感染：切口處、隧道、腹膜；首選：甲硝唑+頭孢類抗生素②透析液出入不平衡：透析管折疊或纖維素包裹；給予肝素500u/L或尿激酶封管③腹痛：透析液溫度；主張干性加熱④超濾不理想：自身腹膜功能問題者選擇血透第三十九頁，共五十頁。39編輯課件腹膜(fùmó)透析禁忌癥：

1嚴(yán)重的心肺疾病2腹壁缺陷

近期腹腔手術(shù)史嚴(yán)重腹腔感染難治愈者43第四十頁，共五十頁。40編輯課件血液凈化治療：

①無尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；②BUN≥28.56mmol/L(80mg/dl)或每日升高(shēnɡɡāo)>10.7mmol/L(30mg/dl)；③Scr≥442μmol/L(5mg/dl)；④高鉀血癥，K+≥6.5mmol/L；

⑤代謝性酸中毒，CO2-CP≤12mmol/L，糾正無效。第四十一頁，共五十頁。41編輯課件外科治療：

經(jīng)內(nèi)科保守治療結(jié)石形態(tài)和位置無改變，并且腎積水及腎損害加重，或者腎衰竭無條件進(jìn)行血液凈化或腹膜透析時(shí)，可手術(shù)(shǒushù)解除梗阻。因結(jié)石較為松散，尿酸成分為主，病人為嬰幼兒，體外震波碎石有較大的局限性，需慎重考慮。第四十二頁，共五十頁。42編輯課件隨診尿常規(guī)；泌尿系B超；腎功能檢查；必要(bìyào)時(shí)行靜脈腎盂造影檢查。第四十三頁，共五十頁。43編輯課件宣教要點(diǎn)首先應(yīng)立即停止給嬰幼兒食用三鹿牌嬰幼兒配方奶粉。密切觀察嬰幼兒，如出現(xiàn)不明原因(yuányīn)哭鬧、嘔吐、發(fā)熱、尿液混濁、血尿、少尿或無尿等現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。無癥狀或癥狀較輕的嬰幼兒預(yù)后較好。因結(jié)石呈松散或泥沙樣，結(jié)石直徑<4mm時(shí)，家長通過給嬰幼兒多飲水，勤排尿等方法，結(jié)石可自行排出。第四十四頁，共五十頁。44編輯課件如結(jié)石較大不能自行(zìxíng)排出，可采取綜合治療手段將結(jié)石排出。結(jié)石導(dǎo)致急性腎功能衰竭的患兒，如及時(shí)就診，一般可以恢復(fù)。第四