有機磷殺蟲藥中毒

有機磷殺蟲藥中毒(zhòngdú)承德市中心醫(yī)院

張金艷第一頁，共五十七頁。編輯課件1.有機磷殺蟲藥中毒(zhòngdú)概況：有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機磷農(nóng)藥中毒致死(zhìsǐ)者占83.6%國外經(jīng)驗表明,推廣急性有機磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化治療是降低死亡率的重要措施概述第二頁，共五十七頁。編輯課件

2.有機磷殺蟲藥理化(lǐhuà)性質(zhì)有機磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機溶劑在堿性條件下易分解失效較易通過皮膚和黏膜(niánmó)、呼吸道及消化道吸收

有機磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式

PYOXR’RO第三頁，共五十七頁。編輯課件毒物種類1.有機磷農(nóng)藥按其用途(yòngtú)分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：

劇毒：對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）甲拌磷。高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧化樂果中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。第四頁，共五十七頁。編輯課件病因

使用(shǐyòng)性中毒生活(shēnghuó)性中毒生產(chǎn)性中毒(zhòngdú)第五頁，共五十七頁。編輯課件有機磷殺蟲藥中毒(zhòngdú)病例某男、37歲、有牛皮癬病史多年。近一周出現(xiàn)頭暈、周身乏力，動則出汗、輕度出汗。某農(nóng)村(nóngcūn)多人中毒事件。一個月嬰兒昏迷事件。糖精炒雞蛋中毒事件。第六頁，共五十七頁。編輯課件毒物的吸收(xīshōu)和代謝

迅速(xùnsù)分布全身各臟器以肝濃度最高其次為腎、肺、脾肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝(dàixiè)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收氧化后毒性反而增強吸收后6～12小時血中濃度達(dá)高峰通過腎由尿排泄

48小時后完全排出體外Kid-neyLiverKid-ney第七頁，共五十七頁。編輯課件乙酰膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶有機磷殺蟲藥有機磷農(nóng)藥(nóngyào)和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒(zhòngdú)機制第八頁，共五十七頁。編輯課件體內(nèi)膽堿酯酶的分布(fēnbù)和作用

膽堿酯酶（體內(nèi)）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰膽堿脂酶丁酰膽堿脂酶

↓↓存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)灰質(zhì)存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)紅細(xì)胞血清、肝、交感神經(jīng)節(jié)腸黏膜下層、運動終板腺體中

↓↓水解乙酰膽堿脂酶作用最強水解丁酰膽堿脂酶（難水解乙酰膽堿）第九頁，共五十七頁。編輯課件有機磷殺蟲藥抑制(yìzhì)膽堿脂酶

有機磷殺蟲藥

+ 磷?；憠A酯酶乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿蓄積

降解受阻(shòuzǔ)

膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制

毒蕈堿樣癥狀(zhèngzhuàng)煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第十頁，共五十七頁。編輯課件中毒(zhòngdú)機制乙酰膽堿蓄積，膽堿能受體受到持續(xù)沖動抑制乙酰膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡第十一頁，共五十七頁。編輯課件臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：

毒蕈堿樣癥狀（muscarinicsymptoms)煙堿(yānjiǎn)樣癥狀(nicotinicsymptoms)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)

遲發(fā)性神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy)第十二頁，共五十七頁。編輯課件膽堿能受體各亞型在體內(nèi)(tǐnèi)的分布受體名稱受體亞型分布 毒蕈堿(M）型受體

M1 腺體，胃黏膜

M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜

M3 腺體、平滑肌、腦

煙堿（N）型受體

N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)

N2（肌肉(jīròu)型）運動終板（神經(jīng)肌肉(jīròu)接頭）突觸后膜第十三頁，共五十七頁。編輯課件毒蕈堿樣癥狀(zhèngzhuàng)副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁(shījìn)、流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡第十四頁，共五十七頁。編輯課件煙堿(yānjiǎn)樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度(guòdù)蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌第十五頁，共五十七頁。編輯課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛(tóutòng)、疲乏、共濟失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等第十六頁，共五十七頁。編輯課件中間(zhōngjiān)型綜合征與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)(shénjīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡第十七頁，共五十七頁。編輯課件遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢(sìzhī)肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)第十八頁，共五十七頁。編輯課件實驗室檢查(jiǎnchá)全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）輕度(qīnɡdù)中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機磷代謝產(chǎn)物的測定第十九頁，共五十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)毒物接觸史：有口服(kǒufú)或接觸有機磷酸酯類殺蟲劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動和意識障礙等實驗室檢查：全血膽堿酯酶活力測定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別了解有無其它殺蟲劑混合中毒第二十頁，共五十七頁。編輯課件中毒(zhòngdú)程度的判定

目的--決定(juédìng)解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活性<30%第二十一頁，共五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)分析某女、14歲，主因頻繁腹瀉伴嘔吐3天就診。應(yīng)用抗炎止瀉治療無效。某男、58歲，意識不清6小時就診，既往體檢。某女、28歲，診斷樂果(lèɡuǒ)中毒。經(jīng)治療神智轉(zhuǎn)清、膽堿能危象消失，但第四天出現(xiàn)呼吸淺慢無力，血氣氧分壓下降、二氧化碳分壓升高。第二十二頁，共五十七頁。編輯課件治療緊急處理(chǔlǐ)清除毒物應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥對癥處理血液凈化治療第二十三頁，共五十七頁。編輯課件緊急(jǐnjí)處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機輔助通氣，清除(qīngchú)氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素第二十四頁，共五十七頁。編輯課件急性(jíxìng)有機磷中毒呼吸衰竭呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，所以救治呼吸衰竭是搶救AOPP成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。呼吸衰竭可表現(xiàn)為中樞性、周圍性和混合性。導(dǎo)致急性有機磷中毒呼吸衰竭的原因：呼吸中樞麻痹(mábì)(中樞性)：膽堿能危象所致呼吸中樞抑制；煙堿樣癥狀中的呼吸肌麻痹(周圍性)；毒蕈樣癥狀所致呼吸道分泌物阻塞或(和)肺水腫；阿托品使用不當(dāng)，中毒致呼吸中樞抑制。中間綜合征所致呼吸肌麻痹(周圍性)。

第二十五頁，共五十七頁。編輯課件機械通氣是急救(jíjiù)成功的先決條件

主張及早氣管插管急性有機磷中毒患者，一旦出現(xiàn)呼吸節(jié)律、頻率改變，如呼吸明顯不規(guī)則、淺慢或淺促、紫紺、分泌物多、肺水腫重或頻繁嘔吐等應(yīng)及時行氣管插管，以防呼吸停止、窒息后發(fā)生心跳驟停，加重缺氧性腦損害(sǔnhài)，增加腦復(fù)蘇的難度。

第二十六頁，共五十七頁。編輯課件清除(qīngchú)毒物

離開現(xiàn)場(xiànchǎng)清理毒物

清洗(qīngxǐ)皮膚

洗胃

導(dǎo)瀉注意：洗胃時，2％NaHCO3對敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對氧磷或馬拉氧磷）第二十七頁，共五十七頁。編輯課件第二十八頁，共五十七頁。編輯課件徹底(chèdǐ)洗胃

徹底清除胃內(nèi)毒物(dúwù)是搶救本病很重要的一個環(huán)節(jié)。應(yīng)采取“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”的原則。其理由是：①在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時后，仍可從胃液中聞到很濃的有機磷毒物的氣味；②軍科院曾用狗做實驗，證實存在“腸肝循環(huán)”，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；③有人曾同時檢測血液與胃液的毒物濃度，證實即使血毒物濃度為0時,仍可從胃液中多次檢測到毒物，最長達(dá)118小時后仍可檢測到毒物，他們認(rèn)為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān).第二十九頁，共五十七頁。編輯課件徹底(chèdǐ)洗胃具體做法：首次洗胃量以20000～30000ml為宜,通常的提法是洗到無味(wúwèi)為止，但"無味"不好掌握，宜使首次洗胃量過多，病人難以耐受，如用自來水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應(yīng)有一個定量。以后可每2～4小時洗胃1次，每次5000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。

第三十頁，共五十七頁。編輯課件解毒(jiědú)治療解毒劑種類(zhǒnglèi)：復(fù)能藥（重活化劑）抗膽堿藥復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量聯(lián)合、重復(fù)第三十一頁，共五十七頁。編輯課件膽堿酯酶復(fù)能藥肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性作用原理（附圖）常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL雙復(fù)磷DMO4，雙解磷TMB4膽堿酯酶復(fù)能藥對解除煙堿(yānjiǎn)樣毒性作用明顯PAM-I、PAM-Cl內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷療效好DMO4敵百蟲、敵敵畏療效好第三十二頁，共五十七頁。編輯課件膽堿酯酶復(fù)能藥的作用(zuòyòng)原理第三十三頁，共五十七頁。編輯課件膽堿酯酶復(fù)能藥氯磷定PAM-CL，復(fù)能作用強、毒性小、水溶性大，可供靜脈或肌肉注射，是臨床(línchuánɡ)首選的解毒劑。碘解磷定PAM-I，復(fù)能作用差、毒性小、水溶性小，僅能靜脈注射，是臨床次選的解毒劑。雙復(fù)磷DMO4，復(fù)能作用強、毒性較大，水溶性大，能靜脈或肌肉注射。第三十四頁，共五十七頁。編輯課件膽堿酯酶復(fù)能藥肟類復(fù)能劑對內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、甲胺磷、對硫磷（1605）效果較好；對敵敵畏、敵百蟲中毒的療效差；對樂果、馬拉硫磷等效果可疑或無效［10］。因此，在治療(zhìliáo)對肟類復(fù)能劑效果差或無效的有機磷農(nóng)藥中毒時，以抗膽堿藥阿托品治療(zhìliáo)為主；對肟類復(fù)能劑有效的有機磷農(nóng)藥中毒應(yīng)二者同用，這樣可明顯減少阿托品的用量及阿托品中毒的發(fā)生。

第三十五頁，共五十七頁。編輯課件膽堿酯酶復(fù)能藥首劑1.0g氯解磷定肌肉注射，可使血藥濃度達(dá)到8mg/ml，最佳血藥濃度為9～14mg/ml，所以維持量每次1.0g較為合適。

氯解磷定半衰期為1.0～1.5h，故初始(chūshǐ)治療時可每2h給藥1次。重度有機磷中毒24小時可用至8-10g。第三十六頁，共五十七頁。編輯課件抗膽堿(dǎnjiǎn)藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效應(yīng)及時、足量、反復(fù)使用(shǐyòng)。嚴(yán)重心動過速、高熱慎用阿托品中毒：瞳孔擴大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸(zhújiàn)消失第三十七頁，共五十七頁。編輯課件解毒治療(zhìliáo)方法第三十八頁，共五十七頁。編輯課件長托寧?－新型(xīnxíng)選擇性抗膽堿藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化學(xué)名：3-(2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基(běnjī)乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.92第三十九頁，共五十七頁。編輯課件長托寧抗膽堿(dǎnjiǎn)作用的選擇性

放射性配體—受體結(jié)合實驗動物實驗和臨床試驗證實長托寧主要選擇性作用(zuòyòng)于M受體亞型M1、M3，對M2無明顯作用長托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用第四十頁，共五十七頁。編輯課件長托寧與阿托品的藥代動力學(xué)比較(bǐjiào)藥物(yàowù)達(dá)峰時間(shíjiān)（h）半衰期（h）分布排泄長托寧0.5610.34廣泛代謝產(chǎn)物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50％原形，50％代謝（尿）與阿托品相比，長托寧起效快、療效強；副作用?。蛔饔脮r間長、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少第四十一頁，共五十七頁。編輯課件長托寧救治有機磷中毒(zhòngdú)的用法用量

中毒(zhòngdú)程度

首次(shǒucì)用藥劑量（mg/人）

重復(fù)用藥劑量（mg/人）

長托寧

氯磷定

長托寧

氯磷定

輕度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500第四十二頁，共五十七頁。編輯課件停藥及出院(chūyuàn)標(biāo)準(zhǔn)中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察(guānchá)停藥12～24小時,如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院第四十三頁，共五十七頁。編輯課件對癥(duìzhèng)治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。急性有機磷中毒常死于肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。肺水腫時用阿托品，不能用氨茶堿和嗎啡，休克時用升壓藥，腦水腫時用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療?？剐穆墒С＜盃I養(yǎng)心肌治療。正確氧療，必要(bìyào)時氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機治療。第四十四頁，共五十七頁。編輯課件血液凈化(jìnghuà)治療（1）血液凈化的適應(yīng)證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物(dúwù)達(dá)致死量者藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療無效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者第四十五頁，共五十七頁。編輯課件（2）血液灌流血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收進(jìn)行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質(zhì)為：含活性炭，離子及非離子交換樹脂等血液灌流適用于清除可吸附的藥物或毒物(dúwù)血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)如有機磷殺蟲劑等第四十六頁，共五十七頁。編輯課件血液(xuèyè)灌流裝置第四十七頁，共五十七頁。編輯課件急性(jíxìng)有機磷中毒治療急性有機磷中毒治療注意三個階段：第一階段：膽堿能危象階段，表現(xiàn)神經(jīng)失衡，注意呼吸抑制、肺水腫、心肌抑制。第二階段：相對穩(wěn)定(wěndìng)階段，24小時至2周。注意中間綜合征和反跳。第三階段，臟器恢復(fù)階段，注意遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變。第四十八頁，共五十七頁。編輯課件阿托品中毒(zhòngdú)的鑒別阿托品嚴(yán)重過量產(chǎn)生的“逆反效應(yīng)”，也會出現(xiàn)類似阿托品不足的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心率緩慢、瞳孔縮小及肺水腫等，往往與藥量不足難以區(qū)別。有幾點可供參考：①根據(jù)病情(bìngqíng)及阿托品用量判斷：初用阿托品時，一般不發(fā)生“逆反效應(yīng)”，此時瞳孔縮小、多汗、肺水腫等提示阿托品不足；②大劑量阿托品使用后，脈搏快（>120次/min），皮膚干燥、口干、體溫和血壓上升、煩躁，提示阿托品已用過量，可伴有意識障礙、瞳孔擴大或縮??；第四十九頁，共五十七頁。編輯課件阿托品中毒(zhòngdú)的鑒別③任何時候出現(xiàn)流涎、肌顫、多汗提示阿托品量不足，伴有瞳孔針尖樣大小、肺水腫及意識障礙，則提示嚴(yán)重不足；④阿托品使用量較大（40～60mg）時易越過阿托品化直接進(jìn)入中毒，小劑量又易致阿托品化時限延長(yáncháng)，爭取3～6h內(nèi)達(dá)到阿托品化，超過12h預(yù)后差。第五十頁，共五十七頁。編輯課件阿托品中毒(zhòngdú)的鑒別阿托品中毒與有機磷中毒引起的中毒性腦病的區(qū)別：看有機磷中毒的程度(chéngdù)，中毒的程度(chéngdù)重可能為腦病，輕可能為阿托品中毒病史及其重要看膽堿能活性，膽堿酯酶很低提示中毒性腦病，不太低時可能為阿托品中毒看阿托品的用量，阿托品用量小于100mg一般不出現(xiàn)阿托品嚴(yán)重中毒看瞳孔情況，瞳孔散大、霧狀提示中毒性腦病，瞳孔明亮提示阿托品中毒第五十一頁，共五十七頁。編輯課件搶救(qiǎngjiù)有機磷中毒的新觀念搶救有機磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個階段：1992年前，以阿托品為主要藥物(yàowù)，強調(diào)阿托品化，亦有“寧可過量、不能不足”的說法；第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定。提出治本為主的新觀念。第五十二頁，共五十七頁。編輯課件搶救(qiǎngjiù)有機磷中毒的新觀念

治本新觀念總結(jié)為：“二句話、二條線、