普外科運(yùn)用PDCA降低胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率品管圈成果匯報(bào)書

PAGEPAGE5品管圈活動目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、圈介紹·····························································3（一）圈組成···························································3（二）圈名意義·························································3（三）圈徽意義·························································3（四）上期活動成果追蹤················································ 3二、主題選定···························································3（一）選題過程·························································3（二）本次活動主題·····················································4（三）名詞定義及衡量指標(biāo)···············································4（四）選題背景與理由···················································4三、活動計(jì)劃擬定·······················································6四、現(xiàn)況把握···························································7（一）流程圖···························································7（二）查檢表···························································8（三）改善前柏拉圖·····················································9（四）結(jié)論·····························································9五、目標(biāo)設(shè)定···························································9（一）目標(biāo)值設(shè)定·······················································9（二）設(shè)定理由·························································9六、解析·······························································10（一）原因分析·························································10（二）要因分析·························································10（二）真因驗(yàn)證·························································11七、對策擬定···························································13八、對策實(shí)施與檢討·····················································14九、效果確認(rèn)···························································18（一）有形成果·························································18（二）無形成果·························································20十、標(biāo)準(zhǔn)化·····························································21十一、檢討與改進(jìn)·······················································22十二、下期活動主題·····················································22降低胃管的非計(jì)劃拔管率圈的介紹圈的組成圈名：妙管圈成立日期：2016年3月成員人數(shù)：7人平均年齡：31.6歲輔導(dǎo)員：圈長：圈員：主要工作：針對多次出現(xiàn)胃管非計(jì)劃性拔管，利用品管圈解決問題活動期間：2016年3月——10月2、圈名意義：妙管圈（利用醫(yī)護(hù)人員巧妙的雙手為安置胃管的病人保駕護(hù)航）3、圈徽：寓意：雙手代表著護(hù)士靈巧雙手，笑臉代表患者滿意，新生綠葉代表質(zhì)量進(jìn)一步提高，年輕的護(hù)士正在成長。主題的設(shè)定（一）選題過程主題評價(jià)題目迫切性圈能力可行性護(hù)士重視程度總分順序選定降低胃管的非計(jì)劃性拔管率333335351361降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率272531251085提高留置針的置管使用時(shí)間292525271066降低患者墜床跌倒的發(fā)生率333135311283提高健康宣教的有效性313135331302提高護(hù)理文件的書寫質(zhì)量312929311204注：以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，共7人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（二）本次活動的主題降低胃管的非計(jì)劃性拔管率（三）名詞定義及衡量指標(biāo)α：定義患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的胃管無意被拔出任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將胃管自行拔出其他原因造成的胃管脫落β：衡量指標(biāo)非計(jì)劃性拔管率=同一時(shí)間段胃管非計(jì)劃拔出數(shù)量×100%同一時(shí)間段安置胃管的總數(shù)選題背景與理由α：選題背景因?yàn)?015年5月14日醫(yī)院將外二科打造成醫(yī)院重點(diǎn)科室，邀請了醫(yī)院周圍村醫(yī)生、鄉(xiāng)醫(yī)生以及診所醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，介紹了外二科現(xiàn)開展病種和專科情況，所以病人病種因?yàn)?015年5月14日醫(yī)院將外二科打造成醫(yī)院重點(diǎn)科室，邀請了醫(yī)院周圍村醫(yī)生、鄉(xiāng)醫(yī)生以及診所醫(yī)生進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，介紹了外二科現(xiàn)開展病種和?？魄闆r，所以病人病種明顯增加β：選題理由1、縱觀全局對同仁而言提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率對醫(yī)院而言避免不必要的護(hù)理不良事件的糾紛，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院節(jié)約成本，提高患者滿意度對患者而言減少患者因拔出胃管所導(dǎo)致的出現(xiàn)并發(fā)癥而住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加對個(gè)人而言提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判的能力，快樂工作相關(guān)人員醫(yī)生：生氣、埋怨護(hù)士：自責(zé)、擔(dān)心患者：疼痛、難受活動計(jì)劃擬定WHATWHENWHOWHEREHOW主題：降低胃管的非計(jì)劃性拔管率月數(shù)3月4月4月5月5月6月678月月9月910月月月10月10月負(fù)責(zé)人開會地點(diǎn)品管工具周數(shù)2周2周2周2周因?yàn)榭剖耶?dāng)時(shí)安置胃管的病人只有2人，不能真實(shí)的反應(yīng)情況，所以我們就提取了因?yàn)榭剖耶?dāng)時(shí)安置胃管的病人只有2人，不能真實(shí)的反應(yīng)情況，所以我們就提取了2015年6月-12月數(shù)據(jù)2周10周2周3周2周1周P主題選定P40%。。。。。。。。P40%外2科教研室頭腦風(fēng)暴活動計(jì)劃擬定。。。。。。。甘特圖現(xiàn)況把握。。。。。。。。病房柏拉圖目標(biāo)設(shè)定。。。。。。。。外2科教研室條形圖解析。。。。。。。。魚骨圖對策擬定。。。。。。。C16.7%C16.7%曾艷PDCAD對策實(shí)施檢討。。。。。。。。病房PDCAC效果確認(rèn)。。。。。。。。。。。。。。。。。。A10%A10%病房柏拉圖A標(biāo)準(zhǔn)化。。。。。。。。。外2科教研室PDCA檢討與反省頭腦風(fēng)暴下期活動主題外2科教研室頭腦風(fēng)暴D33.3%D33.3%四、現(xiàn)況把握（一）對象：2015年6月—2015年12月科室安置胃管病人總數(shù)57例，胃管非計(jì)劃拔管病人數(shù)為16例方法：圈員擔(dān)任調(diào)查員資料查閱、數(shù)據(jù)收集開開始統(tǒng)計(jì)2015統(tǒng)計(jì)2015年6月-12月胃管非計(jì)劃性拔管的例數(shù)及一般資料此次活動的重要內(nèi)容：回顧分析2015此次活動的重要內(nèi)容：回顧分析2015年6月-12月患者胃管非計(jì)劃性拔管的原因整理患者拔管的原因護(hù)理操作技術(shù)護(hù)理操作技術(shù)固定方法患者對宣教的掌握情況患者對宣教的掌握情況護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識患者及家屬的自身因素患者及家屬的自身因素判斷判斷排除以上因素引起的拔管結(jié)束以上因素引起的拔管結(jié)束以上因素引起的拔管數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)束結(jié)束數(shù)據(jù)收集結(jié)果表1胃管非計(jì)劃拔出時(shí)間時(shí)間例數(shù)百分比累計(jì)百分比白天（8:00-20:00）425%25%晚上（20:00-8:00）1275%100%合計(jì)16100%表2胃管非計(jì)劃拔出時(shí)責(zé)任護(hù)士的年齡段護(hù)士年齡段例數(shù)百分比累計(jì)百分比低年資護(hù)士（23-30歲）1168.75%68.75%高年資護(hù)士（31-40歲）425%93.75%高年資護(hù)士（41-50歲）16.25%100%合計(jì)16100%表3胃管非計(jì)劃拔管患者的年齡段患者的年齡段例數(shù)百分比累計(jì)百分比40-50歲00%0%50-60歲16.25%6.25%60-70歲425%31.25%＞70歲1168.75%100%合計(jì)16100%表4原因查檢結(jié)果相關(guān)原因次數(shù)百分比累計(jì)百分比對管道維護(hù)健康教育不到位743.7%43.7%固定方法531.3%75%導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估欠缺212.6%87.6%護(hù)理操作技術(shù)16.2%93.8%其他16.2%100%合計(jì)16100%100%（三）改善前的柏拉圖（四）結(jié)論柏拉圖分布結(jié)果顯示，以健康教育、固定方法、風(fēng)險(xiǎn)評估占87.6%，依柏拉圖二八定律，將此三大情況列為本期活動的改善重點(diǎn)五、目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定7個(gè)月平均≦5下降幅度為68.75%（二）設(shè)定理由1、圈能力圈員總分分值554344328平均值28/7=4圈能力4/5×100%=80%2、目標(biāo)值目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*圈員能力）=16-16*87.6%*80%=16-11.2≈5六、解析(一）魚骨圖護(hù)士 患者健康宣教不到位護(hù)士巡視病房不足健康宣教不到位護(hù)士巡視病房不足有異物感難以耐受安全防范意識薄弱對護(hù)士的宣教不重視防脫管知識缺乏險(xiǎn) 防脫管知識缺乏險(xiǎn)胃管非計(jì)劃性拔管率高對導(dǎo)管脫落的后果認(rèn)識不足 高齡低文化，對宣教內(nèi)容難掌握低對防范脫管的措施知識缺乏疼痛煩躁不安低未及時(shí)采取干預(yù)措施主動學(xué)習(xí)意識不濃夜晚家屬入睡無看管對重要管道的護(hù)理知識掌握不足 年齡大范位護(hù)士長計(jì)劃培訓(xùn)計(jì)劃不合理 范位 監(jiān)控力度不夠固定法欠妥當(dāng)缺乏導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn) 無統(tǒng)一專用的導(dǎo)管標(biāo)識管理流程的制定不完善導(dǎo)管標(biāo)識凌亂，不易辨認(rèn)胃管材質(zhì)過硬無醒目標(biāo)識 管理 材料方法要因的選定編號分類原因圈員打分情況總分排名選定羅曾宋米樊張丁1護(hù)士護(hù)士巡視不夠35555353152健康宣教不到位55555553513護(hù)士的操作技術(shù)不到位3353115214未及時(shí)評估病人脫管風(fēng)險(xiǎn)55533553145安全防范意識薄弱3153333206主動學(xué)習(xí)意識不濃1135133177患者防脫管知識缺乏55555553528有異物感難以耐受3333333219疼痛煩躁不安35455412710患者自理能力低553335529611文化程度35313152112管理護(hù)士長管理不到位53333332313組織培訓(xùn)不到位555335329714缺乏導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)33333332115管理流程的制定不完善33333332116材料方法固定方法不規(guī)范555555333317無統(tǒng)一專用的導(dǎo)管標(biāo)識31511331718導(dǎo)管標(biāo)識凌亂35151152119無醒目標(biāo)識333533323注：圈員們根據(jù)所列要因打分，打分方式：5分極重要、3分重要、1分不重要；根據(jù)80/20原則，滿分35分，得分28分以上選定為要因。真因驗(yàn)證方法查檢2016年5月15日—2016年5月31日8例安置胃管患者。護(hù)士、患者及家屬填寫調(diào)查表。通過檢查結(jié)果對要因進(jìn)行逐條確認(rèn)逐條分析序號查檢要因查驗(yàn)方法查驗(yàn)對象查驗(yàn)結(jié)果真因判斷確認(rèn)人一健康宣教不到位問卷調(diào)查表科室7名圈員調(diào)查表結(jié)果顯示護(hù)理人員的導(dǎo)管宣教得分為27.3分，標(biāo)準(zhǔn)為36分是二防脫管知識缺乏問卷調(diào)查表8名安置胃管的患者調(diào)查表結(jié)果顯示患者及家屬防脫管知識得分為18.9分，標(biāo)準(zhǔn)為24分是三固定方法不規(guī)范現(xiàn)場查檢8名安置胃管的患者患者都是用紙質(zhì)膠布在上腭處交叉固定（膠布粘性差）是四未及時(shí)評估患者脫管風(fēng)險(xiǎn)查驗(yàn)護(hù)理記錄8例安置胃管患者的護(hù)理記錄其中6例病例未及時(shí)評估患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)；抽問護(hù)士7人，無一人準(zhǔn)確回答評估相關(guān)知識，且得分為21.7分，標(biāo)準(zhǔn)為≧25.5是五護(hù)士巡視不夠現(xiàn)場查驗(yàn)每班登記護(hù)士護(hù)士平均每班巡視留置胃管的病人巡視6次，標(biāo)準(zhǔn)≥4次否六患者自理能力低現(xiàn)場查驗(yàn)8名安置胃管的患者1名無需依賴，4名部分依賴，2名中度依賴，1名重度依賴否七組織培訓(xùn)不到位查閱科室培訓(xùn)檔案護(hù)士分別于2015年8月、2016年2月進(jìn)行了導(dǎo)管護(hù)理的專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與技能培訓(xùn)否最終真因：健康宣教不到位、防脫管知識缺乏、導(dǎo)管固定不妥善、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)意識欠缺七、對策擬定WHATWHYHOW決策判斷WHOWHENWHERE問題點(diǎn)原因分析對策方案可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分負(fù)責(zé)者實(shí)施日期地點(diǎn)降低胃管的非計(jì)劃性拔管率健康教育不到位1、加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)知識培訓(xùn)35332997是2016年6月外二科教研室2、給予溝通技巧培訓(xùn)3、案例分析認(rèn)識其重要性4、強(qiáng)化責(zé)任心5、護(hù)士到手術(shù)室觀摩手術(shù)防脫管知識缺乏1、護(hù)士有針對性的舉例說明33273393是2016年6月外二科教研室2、完善宣傳資料3、引導(dǎo)家屬主動參與科學(xué)陪護(hù)4、護(hù)士加強(qiáng)巡視多關(guān)心多提醒固定方法不規(guī)范妥善1、全科學(xué)習(xí)新的固定方法35232785是2016年6月病房2、更換彈性膠布3、有條件者更換胃管材質(zhì)4、班班交接、確保固定5、每周一更換膠布導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)意識欠缺1、加強(qiáng)夜間及年輕護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識培訓(xùn)35273395是2016年6月外二科教研室2、學(xué)習(xí)科室導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估，尤其高年患者評估3、懸掛醒目的“防脫管”標(biāo)識4、護(hù)士長加強(qiáng)管理與監(jiān)督八、對策實(shí)施與檢討（一）對策一對策名稱強(qiáng)化意識、加強(qiáng)培訓(xùn)真因一健康教育不到位改善前：健康教育流程培訓(xùn)不夠護(hù)士溝通技巧參差不齊護(hù)士導(dǎo)管安全意識較薄弱護(hù)士重視程度不夠?qū)Σ邇?nèi)容：加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)知識培訓(xùn)給予溝通技巧培訓(xùn)強(qiáng)化導(dǎo)管對疾病治療的重要性安排護(hù)士到手術(shù)室觀摩手術(shù)案例分析，認(rèn)識護(hù)士在其中起著關(guān)鍵和重要作用P對策實(shí)施：1、6月21日邀請護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理導(dǎo)管安全教育，了解導(dǎo)管所引起的護(hù)理不良事件糾紛處理難度。2、6月22日邀請醫(yī)患溝通組的負(fù)責(zé)人劉劍鋒老師講解《針對基層醫(yī)院的患者給予的溝通技巧》3、6月22日下午3點(diǎn)半全科護(hù)理人員召開座談會，主任從醫(yī)生角度出發(fā)，詳細(xì)講解了正確有效留置胃管對疾病治療和病情觀察重要性，及注意要點(diǎn)。4、從7月1日起科室護(hù)士輪流到手術(shù)室觀摩手術(shù),以便了解手術(shù)操作及難度，進(jìn)一步知道胃管重要性，強(qiáng)化責(zé)任心。5、曾艷抽查護(hù)士對以上培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況實(shí)施時(shí)間：2016年6月實(shí)施地點(diǎn)：外二科教研室、病房、手術(shù)室負(fù)責(zé)人：DA對策處置：晨間抽問護(hù)士能熟練掌握胃管護(hù)理方法，患者能明確回答胃管維護(hù)的注意事項(xiàng)，繼續(xù)維持。C對策效果：組織培訓(xùn)完成，學(xué)習(xí)按時(shí)進(jìn)行已安排好護(hù)士到手術(shù)室觀摩座談會順利舉行，大家意識到導(dǎo)管的重要性對策實(shí)施與檢討（二）對策二對策名稱通俗易懂、主動參與真因二防脫管知識缺乏改善前：患者不能理解護(hù)士的話語護(hù)士過分依賴家屬家屬的陪護(hù)安排不合理缺乏安置胃管后注意事項(xiàng)的健康教育資料對策內(nèi)容：指導(dǎo)家屬主動參與、合理安排陪護(hù)針對不同患者采取通俗易懂的語言進(jìn)行講解。責(zé)任護(hù)士床旁講解管道的重要性及注意事項(xiàng)。制定健康教育圖片資料。P對策實(shí)施：1、針對不同患者及家屬、護(hù)士采取通俗易懂語言進(jìn)行導(dǎo)管的安全知識宣教。2、加強(qiáng)巡視，對于疲勞陪護(hù)者，指導(dǎo)他們在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行必要的休息或換班，更換陪護(hù)家屬后及時(shí)補(bǔ)充宣教，對于無條件換班陪護(hù)的患者，護(hù)士應(yīng)有針對性的加強(qiáng)該患者巡視3、每月召開公休座談會將導(dǎo)管護(hù)理納入其中4、病房內(nèi)張貼胃管的宣傳資料實(shí)施時(shí)間：2016年6月—8月實(shí)施地點(diǎn)：外二科教研室、病房負(fù)責(zé)人：DA對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持C對策效果：抽問患者能回答防止胃管脫落方法及注意事項(xiàng)?；颊吲阕o(hù)安排合理。對策實(shí)施與檢討（三）對策三對策名稱學(xué)習(xí)新方法、新標(biāo)準(zhǔn)真因三固定方法不規(guī)范改善前：導(dǎo)管固定沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)膠布粘性不強(qiáng)、胃管材質(zhì)粗硬導(dǎo)管標(biāo)識凌亂、不易辨認(rèn)沒有固定哪天更換膠布和標(biāo)識對策內(nèi)容：學(xué)習(xí)新的固定方法，全科進(jìn)行統(tǒng)一申請購買新的膠布和胃管科室統(tǒng)一導(dǎo)管標(biāo)識，大家予以重視，一目了然科室星期一下午有專人統(tǒng)一更換膠布P對策實(shí)施：1、2016年6月24日科室護(hù)士長組織大家學(xué)習(xí)新的胃管固定方法（“人”字型及高舉平臺固定法）2、已向醫(yī)院設(shè)備科申請購買新的膠布和胃管3、科室統(tǒng)一標(biāo)識及時(shí)間，這項(xiàng)工作由每周一的白班負(fù)責(zé)實(shí)施時(shí)間：2016年6月—8月實(shí)施地點(diǎn)：病房負(fù)責(zé)人：DA對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持C對策效果：科室護(hù)理人員已掌握新的胃管固定方法新的膠布和胃管已購回使用護(hù)理人員按照科室要求給予更換膠布和標(biāo)識對策實(shí)施與檢討（四）對策四對策名稱提升預(yù)見性、完善相關(guān)制度真因四導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)意識欠缺改善前：年輕護(hù)士安全意識不夠，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力低沒有導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估表“防脫管”標(biāo)識沒有固定放置地方護(hù)士長對于風(fēng)險(xiǎn)管理的疏忽對策內(nèi)容：學(xué)習(xí)導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容及評估方法。培養(yǎng)護(hù)士的預(yù)見性科室統(tǒng)一放置“防脫管”標(biāo)識科室制定導(dǎo)管脫落高危人群的上報(bào)流程P對策實(shí)施：1、2016年6月與護(hù)理部溝通后，根據(jù)護(hù)理部要求完善導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估表。2、學(xué)習(xí)評估內(nèi)容及方法。3、科室統(tǒng)一規(guī)定將“防脫管”標(biāo)識放于床旁輸液架上3、科室根據(jù)護(hù)理部要求，給予導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)8-12分的上報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長檢查監(jiān)督；＞12分報(bào)告護(hù)理部。實(shí)施時(shí)間：2016年6月實(shí)施地點(diǎn)：外二科教研室、病房負(fù)責(zé)人：DA對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持C對策效果：1、“防脫管”警示標(biāo)識放置規(guī)范2、抽查10份安置胃管病人的病例，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估認(rèn)真填寫，其中達(dá)到8-12分的按照要求已報(bào)告給護(hù)士長，>12分的上報(bào)護(hù)理部九、效果確認(rèn)（一）有形成果1、改善前后項(xiàng)目改善前改善后備注調(diào)查日期2015年6月—2015年12月2016年3月—2016年9月資料來源科室收治安置胃管患者統(tǒng)計(jì)科室收治安置胃管患者統(tǒng)計(jì)調(diào)查人數(shù)5733非計(jì)劃拔管人數(shù)164合計(jì)改善前后的柏拉圖相關(guān)誘因次數(shù)百分比累計(jì)百分比護(hù)理操作技術(shù)240%50%對管道維護(hù)健康教育不到位150%75%導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估欠缺150%100%固定方法00%100%其他040%100%合計(jì)4100%100%3、成果比較4、目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善值）*100%=（4-16）/（5-16）×100%=100%進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（16-4）/16×100%=75%（二）無形成果項(xiàng)目改善前