食品經(jīng)營許可證變更申請書

NO：《食品經(jīng)營許可證》變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字：申請日期： 年 月 日敬告敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件代表（委托代理人）簽字（蓋章。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（色。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明1、經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2（身份證號(hào)碼碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3、填填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、（內(nèi)容一致。4品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5、對于申請變更的項(xiàng)目，申請人應(yīng)在對應(yīng)□中打√，再按照要求填選變更內(nèi)容。6、經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。7、變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更?！妒称方?jīng)營許可證》變更申請表許可編 經(jīng)營場所項(xiàng) 目 原許可事項(xiàng) 申請變更為經(jīng)營者名 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼住 所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目

□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1、是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營網(wǎng)地址 ；具有實(shí)體門店：□是，□否。2、中央廚房：□有，□無；3□否；4、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5、如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（凍食品）銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍

□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營是否如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營請?zhí)顚懢W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。2、中央廚房：□有，□無；3、集體用餐配送單位：□是，□否4、利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。5、如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（品）銷售□預(yù)包裝食品（品）銷售□散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）食品）銷售3.□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售售品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售□冷食類食品制售□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□自制飲品制售備注：否；含自釀酒制售：□是，□否。

銷售3.□□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售1、□其他類食品銷售2、□熱食類食品制售3、□冷食類食品制售4、□生食類食品制售5、□糕點(diǎn)類食品制售6、□自制飲品制售7、□其他類食品制售備注：熟食銷售：□是，□否；酒制售：□是，□否。業(yè)務(wù)其他信息

倉庫地址是否變更：□是，□否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼。有效期至 年 月 是否申請延續(xù)：□是，□否經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：E-mail：保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目姓名性別民族證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話

原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況

申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)（形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員 姓 名 性 類型 別

戶籍登記住址 證類型

證件號(hào) 職 務(wù) 聯(lián)系電話申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員 姓 名 性

戶籍登記住址 證

證件號(hào)

職 務(wù) 聯(lián)系類型 別 族 類型 電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注委托書茲委托 （代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）移動(dòng)電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2同意或“□5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫?！妒称方?jīng)營許可證》變更審核意見表許可證編號(hào)經(jīng)營場所□□□主體業(yè)態(tài)□經(jīng)營項(xiàng)目□食品安全管理人員□食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所倉庫地址主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論

□經(jīng)營者名稱□社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）□法定代表人（負(fù)責(zé)人）□住所受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽