神經(jīng)外科年度醫(yī)療質(zhì)控總結(jié)年度質(zhì)控計劃

神經(jīng)外科2015年醫(yī)務(wù)質(zhì)控總結(jié)及2016質(zhì)控計劃神經(jīng)外科2015年醫(yī)務(wù)質(zhì)控總結(jié)2015年是我科鞏固等級醫(yī)院評審成果的一年，在院領(lǐng)導(dǎo)以及質(zhì)控科的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)全科的協(xié)力配合及不懈努力，醫(yī)療制度落到實處，完成率達(dá)到100%。在過去的一年里，我科視醫(yī)療安全為重中之重，醫(yī)療事故發(fā)生率為零，主要工作匯報如下：業(yè)務(wù)工作指標(biāo)（數(shù)據(jù)統(tǒng)計2015年1月-11月）全科于2015年4月擴(kuò)床，2014年共88張，現(xiàn)共111張病床，含NICU8張，周轉(zhuǎn)次數(shù)為29.59，與2014年相比增長0.39。病床使用率為99.4，相比2014年略微下降，2014年床位使用率為102.29。共收治病人3101人，相對2014年同期增長531人。手術(shù)例數(shù)共2715例，增加906例，其中四級手術(shù)比例占39.9%。平均住院天數(shù)為10.33天，低于質(zhì)控科制定的目標(biāo)10.5天。住院急危重病人共2464人次，搶救成功率為99.5%。完成臨床路徑4個病種，入徑120人次。全年門診總?cè)舜?551人次。狠抓醫(yī)療安全，落實各項醫(yī)療制度，杜絕醫(yī)療事故工作日每天準(zhǔn)時進(jìn)行交接班會議，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論、死亡病人討論、疑難病例討論等。加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，每周進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全會議，將安全質(zhì)量管理工作日?；⑦M(jìn)行會議記錄。進(jìn)行月總結(jié)，每月總結(jié)上月存在的問題，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全，不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全意識。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全報告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報告、嚴(yán)重差錯及時報告、一般差錯如是報告，我科截止11月共上報不良事件14件。對存在的醫(yī)療差錯、缺陷、糾紛進(jìn)行分析，對醫(yī)療安全隱患提出防范措施，做到了2015全年無醫(yī)療事故。（三）及時反饋，實時整改，效果明顯積極配合質(zhì)控科各醫(yī)療制度督查情況，在科室重點督查方面，如非計劃再次手術(shù)，住院超30天患者，死亡病例，院感及多耐病人等，基本能及時上報。針對質(zhì)控科反饋的問題，均能在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行科室整改，及時上交整改反饋材料。針對長期出現(xiàn)的問題，科室內(nèi)部開展質(zhì)控會議，提出整改措施。在過去的一年里，科室部分病歷歸檔不及時，一些病歷存在書寫質(zhì)量，科室內(nèi)進(jìn)行每日遲到病歷通報落實到個人，督促醫(yī)生及時書寫病歷，大力提高了歸檔病歷的時效性。針對運行病歷出現(xiàn)的問題，實時通知至經(jīng)管醫(yī)生，即時更正、彌補(bǔ)，保證了病歷的書寫質(zhì)量，全年無丙級病歷。（四）三基技能，業(yè)務(wù)講課，重視人才教育工作在醫(yī)務(wù)處的領(lǐng)導(dǎo)之下，全科每位醫(yī)護(hù)人員均參與了醫(yī)院三基技能培訓(xùn)及考核，做到了合格率百分之百。在此基礎(chǔ)上，科室組織了三次臨床技能操作演練，邀請了院內(nèi)知名專家做演示，基本理論講座進(jìn)行了兩次，全科醫(yī)護(hù)參與，取得了一定的培訓(xùn)效果?？剖颐恐芪暹M(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全年共舉行業(yè)務(wù)講課50余次，講課內(nèi)容包括神經(jīng)外科各疾病治療指南，專家共識，診療理論，臨床案例以及其他臨床相關(guān)主題，如病案首頁填寫等，全面提升了醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力，操作水平。此外，采取學(xué)術(shù)會議，手術(shù)轉(zhuǎn)播，引進(jìn)美國猶他大學(xué)教授等方式，為科室醫(yī)護(hù)人員武裝國內(nèi)及國際前沿知識。（五）存在問題，再接再厲在繁忙的臨床工作中，我科存在交接班記錄不全的問題，部分醫(yī)生未能及時到填寫交接班本的重要性，有少填或者漏填的現(xiàn)象。不能及時完成病歷，造成病歷歸檔不及時。我科已深刻意識到病歷問題涉及到醫(yī)療安全隱患。另外由于我科臨床路徑病種管理試點工作仍不成熟，造成我科臨床路徑病種病人入徑率不高。提高入徑率，這也將作為2016年工作計劃中的重點項目?？偟膩碚f仍存在部分醫(yī)療質(zhì)量問題問題，在今后的工作中真正牢固樹立以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)的理念，使我科進(jìn)一步完善自身的軟實力，樹立服務(wù)品牌。神經(jīng)外科2016年醫(yī)務(wù)質(zhì)控計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全，保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成。根據(jù)院內(nèi)《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案》要求、醫(yī)務(wù)科對科室質(zhì)量反饋及2015年科室質(zhì)控薄弱環(huán)節(jié)，擬定2016年年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃，具體如下：（一）、科室質(zhì)量與安全目標(biāo)：1、病床使用率≥99％。2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年。3、平均住院日≤10.5天。4、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。5、入出院診斷符合率≥95％。6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。7、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％。8、急危重癥搶救成功率≥85％。9、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。10、甲級病案率≥90％（無丙級病案）。11、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故。12、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。13、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。14、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。15、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％。16、法定傳染病報告率100％。17、完成政府指令性任務(wù)比例100%。18、手術(shù)安全核查率100%。19、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。20、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率≤0.5%。21、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。22、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下。23、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合格率達(dá)100%。24、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。25、住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸率達(dá)≥90%。26、病案首頁填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。27、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥≤0.5%。28、門診處方合格率≥95％。29、門診病歷書寫格式合格率≥90％。30、門診與出院診斷符合率≥90％。（二）、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實科室各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全，每項制度執(zhí)行記錄有相應(yīng)的醫(yī)師負(fù)責(zé)管理。各項制度負(fù)責(zé)人定期對責(zé)任制度落實情況進(jìn)行自查、總結(jié)，匯報到科內(nèi)?？剖覍Ψ答伌嬖诘膯栴}以組內(nèi)討論、晨會、科室討論等形式進(jìn)行。（三）、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每位醫(yī)師的病歷質(zhì)量意識，將檢查結(jié)果及時反饋到各治療小組，將反饋執(zhí)行情況匯報到科內(nèi)。對反復(fù)、多次出現(xiàn)問題，科室內(nèi)提出通報，提出整改措施。2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報科室病歷質(zhì)控小組，并及時反饋給相關(guān)治療小組，將反饋執(zhí)行情況納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。3、落實病歷檢查制度，突出檢查重點，如危重、急診、住院超過30天、兩周或30天再入院、非計劃手術(shù)等。（四）、2016年科室每月檢查重點安排如下：1月份：危重病人、急診手術(shù)患者管理計劃（P）：落實危重患者管理、疑難病例討論、危機(jī)值報告制度；急危重癥搶救成功率≥85％。實施（D）:科室對危重患者管理、疑難病例討論、急診手術(shù)等相關(guān)制度進(jìn)行科室培訓(xùn)。檢查（C）：對本月科室現(xiàn)行危重及急診手術(shù)病人進(jìn)行檢查。著重檢查危重患者診斷搶救治療措施和方案是否符合診斷搶救治療原則。病歷書寫是否及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，能夠按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。急診急危重患者會診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。病情變化有無再次評估，能否及時與患者家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進(jìn)行通報，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。入院后3天未確診、涉及多學(xué)科功能障礙等疑難病例是否進(jìn)行討論分析。危重病人落實崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班制度、急診手術(shù)手術(shù)安全核查及手術(shù)部位確定制度、重大手術(shù)審批、術(shù)后病情評估、深靜脈血栓評估等制度落實情況?？偨Y(jié)、改進(jìn)（A）：將檢查內(nèi)容及結(jié)果以表格形式進(jìn)行匯總、分析，對重點項目、突出問題重點標(biāo)明，作為整改方向。對方案實施過程存在的問題、難題科室再進(jìn)行討論，提出解決方案。2月份：手術(shù)安全核查制度及手術(shù)部位標(biāo)識制度、圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用通過現(xiàn)場追蹤、病區(qū)隨訪方式，對手術(shù)患者術(shù)前相關(guān)病歷書寫、術(shù)前討論制度執(zhí)行、手術(shù)醫(yī)囑開具、圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物使用、患者知情同意、“三方核查”，術(shù)中、術(shù)后病情評估、上級醫(yī)師查房、危機(jī)值處理、深靜脈血栓預(yù)防等進(jìn)行檢查。按照PDCA管理方式，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。3月份：臨床路徑、單病種管理目標(biāo)為路徑入組率≥50%，入組完成率≥70%。分析上季度科室臨床路徑管理質(zhì)量，對依從性、變異性、平均住院天數(shù)、人均費用、滿意度等進(jìn)行分析、評價。要求臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。單病種總費用增幅較前下降或持平。單病種管理符合衛(wèi)生部要求，單病種上報率100%?？剖遗R床路徑及單病種管理由專人負(fù)責(zé)，科室質(zhì)控員定期對臨床路徑管理情況進(jìn)行自查，按季度分析、總結(jié)。4月份：輸血管理制度、院內(nèi)感染及多重耐藥控制參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、醫(yī)院《臨床用血考核標(biāo)準(zhǔn)》，對科室用血情況進(jìn)行自查。包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。努力達(dá)到輸血考核100%。統(tǒng)計分析科室上季度院內(nèi)感染率，院內(nèi)感染常見病原學(xué)，對科室多重耐藥病例進(jìn)行分析等。5月份：落實醫(yī)療核心制度由各項制度負(fù)責(zé)人對科室第一季度各種病歷討論記錄（疑難、死亡、危重病例搶救登記記錄等）登記、書寫質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行匯總、分析，對核心制度執(zhí)行納入按科室獎懲制度執(zhí)行。人人知曉十七項核心制度。6月份：手術(shù)并發(fā)癥控制、平均住院天數(shù)、住院超過30天管理統(tǒng)計分析一季度重點手術(shù)例數(shù)、平均住院天數(shù)、死亡率、平均費用、非計劃再次手術(shù)、手術(shù)等指標(biāo)，重點手術(shù)死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。平均住院天數(shù)及住院超過30天依托醫(yī)院HIS系統(tǒng)，對科室每月住院指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計、分析，包括全科平均住院、天數(shù)、住院人數(shù)、手術(shù)人數(shù)、住院費用、藥品比例等數(shù)據(jù)指標(biāo)，對各治療小組平均住院天數(shù)及住院超過30天進(jìn)行統(tǒng)計、原因分析，提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。7月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。門診處方合格率≥95％；門診病歷書寫格式合格率≥90％?？剖液侠碛盟庂|(zhì)控小組對抽查各治療小組現(xiàn)行病歷用藥、門診處方及門診病歷書寫進(jìn)行抽查，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、分析。對用藥不合理情況予以科內(nèi)通報批評，對反復(fù)出現(xiàn)不合理處方、大處方情況，按科內(nèi)獎懲制度進(jìn)行處理。8月份：病歷書寫、首頁填寫及出院病歷歸檔率對科室醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫、首頁填寫規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，提高科室病歷質(zhì)量。無丙級病歷，出院病歷7天歸檔率為100%?？剖也v質(zhì)量質(zhì)控小組每月對各治療小組出院歸檔病歷按照《住院病歷管理評價表》進(jìn)行檢查，對病歷出現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總，并于科內(nèi)晨會上進(jìn)行匯報，提出整改措施。次月對現(xiàn)行病歷進(jìn)行檢查。對反復(fù)出現(xiàn)的問題、單項否決、乙級及丙級病歷，科內(nèi)納入個人績效獎懲制度。9月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)；高風(fēng)險診療操作準(zhǔn)入制度落實。10月份：抗菌藥物合理使用住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合格率達(dá)100%。接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。科室將抗菌藥物合理使用納入個人績效獎懲制度。11月份：圍手術(shù)期管理1.落實《關(guān)于加強(qiáng)圍手術(shù)期管理的有關(guān)規(guī)定》（院字【2012】20號文件）。術(shù)前討論按時完成。