心內(nèi)科運用PDCA降低急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率品管圈成果匯報

降低急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率

單位：心內(nèi)科愛心QC小組時間：發(fā)表人：2小組概況3選題理由4活動計劃5現(xiàn)狀調(diào)查1課題簡介7原因分析8確認(rèn)要因9制定對策6目標(biāo)設(shè)定10具體實施11效果檢驗12鞏固措施及下一步一、課題簡介冠脈無復(fù)流的定義指經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中,雖然已解除心外膜冠狀動脈機械性梗阻,但血流仍持續(xù)減低或阻斷,表現(xiàn)為造影劑排空延遲并伴有缺血癥狀。

選擇性冠脈介入無復(fù)流的發(fā)生率為0.6%-3.1%

急診冠脈介入手術(shù)時高達(dá)11%-30%無復(fù)流患者病死率增加,病死率為心肌組織血流恢復(fù)正?；颊叩?0

倍冠脈介入手術(shù)治療的定義指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通嚴(yán)重狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法。高海英張紅雨黃鶴麗樸雪蓮吳志國張霞仇寶華楊香林成立時間1999年1月類型現(xiàn)場型活動時間2013年1月-12月活動人數(shù)9愛心QC小組降低急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率二、小組概況曹艷君QC注冊號：20130072006年《降低冠心病介入術(shù)后血栓形成發(fā)生率》獲國家級優(yōu)秀QC成果獎2005年《降低冠心病介入術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率》獲市級優(yōu)秀QC成果獎2007年：《縮短急性心肌梗死介入治療心肌再灌注時間》獲市級優(yōu)秀QC成果獎APCD2012年《降低心臟介入術(shù)后對比劑腎病的發(fā)生率》獲全國質(zhì)量信得過班組獎小組歷年成果APCD本次課題2013年《降低心肌梗死年再住院率》獲市級優(yōu)秀QC成果獎?wù)n題降低急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率統(tǒng)計我科急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率高達(dá)15%

介入手術(shù)指南要求提高急診介入手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥

降低急性心肌梗死死亡率，提高長期生存率患者需求減少住院費用節(jié)約醫(yī)療資源提高效價比降低急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率三、選題理由研究生50%本科50%二、小組概況姓名職務(wù)（稱）組內(nèi)分工組長主任總策劃決策程序設(shè)計副組長護(hù)士長策劃QC質(zhì)量教育組員副護(hù)士長組織實施副主任組織實施副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)整理主治醫(yī)師組織實施主管護(hù)師健康宣教副主任醫(yī)師康復(fù)隨訪人員結(jié)構(gòu)餅分圖制表人：制表時間：2013年5月計劃進(jìn)度主要執(zhí)行人參與人四、活動計劃制表人：制表時間：2013年4月調(diào)查我科2012-2013年行急診冠脈介入手術(shù)共884人，其中133人發(fā)生無復(fù)流，急診介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率15%。對133例無復(fù)流患者的情況做進(jìn)一步分類：五、現(xiàn)狀調(diào)查制表人：制表時間：2013年5月序號分

類例數(shù)（例）頻率(%)累計頻率(%)1缺血時間長5623.323.32手術(shù)操作不當(dāng)6126.659.93早期無有效抗血小板藥物治療3917.277.14術(shù)中未使用替羅非班4619.987.05術(shù)中血栓負(fù)荷重239.996.96其他73.1100.015%現(xiàn)狀

5%目標(biāo)目標(biāo)設(shè)定依據(jù)術(shù)中未應(yīng)用替羅非班、操作不當(dāng)、早期無有效抗血小板藥物治療及缺血時間過長四方面因素占無復(fù)流患者87%，均為可控因素，只要采用適當(dāng)措施將這些因素控制在29%，就可以實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。小組經(jīng)分析認(rèn)為：只要對心肌梗死患者進(jìn)行規(guī)范化管理，實現(xiàn)這一目標(biāo)值是可行的。降低急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率六、目標(biāo)設(shè)定因此我們認(rèn)為，目標(biāo)值可行急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流發(fā)生率高制表人：七、原因分析根據(jù)此魚骨圖我們共得到11條末端因素糖尿病經(jīng)驗不足八、確認(rèn)要因高凝體質(zhì)已有大量的臨床研究表明，患者本身為高凝體質(zhì)時，發(fā)生無復(fù)流的機會將增加3-5倍科室新進(jìn)擔(dān)任術(shù)者的醫(yī)生缺乏對術(shù)中早期無復(fù)流發(fā)生的預(yù)防、應(yīng)急及搶救經(jīng)驗科主任每周均行病例分析，集中討論，不斷提高手術(shù)組人員的實戰(zhàn)能力糖尿病為冠脈無復(fù)流的高危因素，而非直接導(dǎo)致無復(fù)流的病因高凝體質(zhì)為介入手術(shù)的高?；颊?，但為不可控因素已有研究表明糖尿病患者血管內(nèi)皮受損呈嚴(yán)重，且冠脈多為多支嚴(yán)重狹窄病變，介入術(shù)中容易出現(xiàn)無復(fù)流低灌注冠脈血管病變復(fù)雜八、確認(rèn)要因冠脈血栓負(fù)荷重急診冠脈介入治療多為血栓性病變，而血栓栓塞可導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生迂曲、鈣化等復(fù)雜冠脈血管手術(shù)難度大、時間長，故增加無復(fù)流的機會，科主任根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)明確規(guī)定了手術(shù)級別，由經(jīng)驗豐富、綜合實力強的醫(yī)師負(fù)責(zé)高難度手術(shù)科室已配置主動脈球囊反搏泵、各種升壓等搶救藥物有效避免因低灌注導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生通過術(shù)中有效藥物應(yīng)用及恰當(dāng)器械的選擇，已大大降低了單純因血栓負(fù)荷重導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生率研究已證實，冠脈介入術(shù)中低血壓導(dǎo)致冠脈灌注不足，易誘發(fā)無復(fù)流的發(fā)生經(jīng)濟原因八、確認(rèn)要因患者未引起重視患者醫(yī)學(xué)知識缺乏，對冠脈介入治療前后抗栓藥物不重視，對急性心肌梗死介入手術(shù)的時間窗不明確科室就診的部分心肌梗死患者為農(nóng)民，尤其是老年患者，經(jīng)濟條件較困難，心肌梗死介入手術(shù)耗材高選擇國產(chǎn)支架、球囊、裸支架等顯著降低手術(shù)費用，且新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例逐年提高，可為患者減輕部分經(jīng)濟負(fù)擔(dān)科室已通過定期開展患教工作，全面普及抗血小板藥物治療的必要性、強調(diào)時間就是心肌的概念，問題已解決

醫(yī)護(hù)人員缺乏無復(fù)流知識八、確認(rèn)要因無復(fù)流是隨著冠脈介入手術(shù)廣泛開展后才逐漸被認(rèn)知、重視，故早期缺乏相關(guān)知識培訓(xùn)，科室近期新成長起來的手術(shù)人員相關(guān)知識不足，術(shù)前識別高危病人不準(zhǔn)確，術(shù)中無法正確判斷無復(fù)流的發(fā)生，明顯增加了科室近年來無復(fù)流的發(fā)生率。對術(shù)中器械不熟悉八、確認(rèn)要因有效、合理應(yīng)用抽吸導(dǎo)管、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置等器械可顯著降低因血栓負(fù)荷重、缺血時間長等原因?qū)е碌臒o復(fù)流發(fā)生。而導(dǎo)管室上述設(shè)備較多為新進(jìn)設(shè)備，手術(shù)組人員對其使用適應(yīng)癥、性能特點尚未掌握，故術(shù)中往往不能熟練使用新的器材，增加無復(fù)流的發(fā)生。無急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流預(yù)防及救治規(guī)范八、確認(rèn)要因無復(fù)流是急診冠脈介入術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致介入手術(shù)失敗，顯著增加急性心肌梗死死亡率，我院無具體的急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流預(yù)防及救治規(guī)范，手術(shù)醫(yī)師對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后無復(fù)流藥物預(yù)防及手術(shù)救治策略選擇沒有切實可行的執(zhí)行流程。循征醫(yī)學(xué)征明，加強對急診冠脈介入手術(shù)的規(guī)范化管理，可有效降低無復(fù)流的發(fā)生率、心肌梗死的死亡率及二次手術(shù)。影響急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流的主要原因?qū)πg(shù)中器械不熟悉醫(yī)護(hù)人員缺乏無復(fù)流相關(guān)知識八、確認(rèn)要因無急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流預(yù)防及救治規(guī)范1醫(yī)護(hù)人員缺乏無復(fù)流相關(guān)知識科室組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)集中培訓(xùn)手術(shù)人員無復(fù)流理論考核合格率達(dá)100%；2.手術(shù)人員術(shù)中識別無復(fù)流準(zhǔn)確率達(dá)100%?？剖也捎谩白叱鋈?、請進(jìn)來”的方法掌握復(fù)流最新動態(tài)?？剖叶ㄆ谫忂M(jìn)無復(fù)流相關(guān)書籍。由科室主任負(fù)責(zé)考核全體手術(shù)人員，考核成績在80分以上為合格。心內(nèi)科辦公室2013年1-12月

序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點時間負(fù)責(zé)人九、制定對策制表人：制表時間：2013年7月序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點時間負(fù)責(zé)人2對術(shù)中器械不熟悉提高手術(shù)人員對各種新型器械的應(yīng)用能力手術(shù)人員

對各種器械使用適應(yīng)癥掌握率達(dá)到100%2.手術(shù)人員對新型器械熟練使用率達(dá)98%以上制定新型器械增加進(jìn)度表。新型器械投入使用前，首先進(jìn)行器械相關(guān)知識講座。定期舉辦冠脈介入操作技巧講座，邀請外院專家參加。4.科室每周三舉辦手術(shù)病例討論。心內(nèi)科辦公室2013年1-3月制表人：制表時間：2013年7月九、制定對策3無急診冠脈介入手術(shù)無復(fù)流預(yù)防及救治規(guī)范建立科室無復(fù)流預(yù)防及救治規(guī)范預(yù)防無復(fù)流規(guī)范制定率達(dá)100%；術(shù)前根據(jù)規(guī)范要求的藥物使用率達(dá)100%；術(shù)中規(guī)范操作的合格率達(dá)100%科室建立健全預(yù)防無復(fù)流規(guī)范操作流程?？剖彝晟埔?guī)范流程的監(jiān)督機制，制定調(diào)查表，由副主任醫(yī)師以上人員全面負(fù)責(zé)，手術(shù)醫(yī)生、助手及手術(shù)護(hù)士協(xié)助完成工作。科室采用多種形式開展操作流程考核?？浦魅尾欢ㄆ诔椴獒t(yī)師隨訪工作。心內(nèi)科辦公室2013年1-12月序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施地點時間負(fù)責(zé)人九、制定對策制表人：制表時間：2013年7月措施科主任考核“走出去、請進(jìn)來”科室設(shè)立“讀書角”十、具體實施實施一系統(tǒng)學(xué)習(xí)集中培訓(xùn)十、具體實施

措施一走出去請進(jìn)來十、具體實施

措施二科室設(shè)立“讀書角”十、具體實施

措施三科主任對全體手術(shù)人員考核圖：科主任在對手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)現(xiàn)場考核十、具體實施手術(shù)人員無復(fù)流理論考核合格率達(dá)到100%

2.手術(shù)人員急診冠脈介入術(shù)中無復(fù)流識別準(zhǔn)確率達(dá)100%實施一效果措施定期舉辦操作技巧講座制定新型器械增加進(jìn)度表新型器械相關(guān)知識培訓(xùn)十、具體實施實施二提高手術(shù)人員對新型器械的應(yīng)用能力周三舉辦病例討論十、具體實施

措施一制定新型器械增加進(jìn)度表十、具體實施措施二新型器械相關(guān)知識培訓(xùn)措施三定期舉辦操作技巧講座措施四周三舉辦病例討論每周三集中進(jìn)行病例討論，針對一周手術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流的病例重點討論，總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)十、具體實施手術(shù)人員對各種器械使用適應(yīng)癥掌握率達(dá)到100%

2.手術(shù)人員對新型器械熟練使用率達(dá)98%以上實施二效果措施多種形式考核建立健全預(yù)防無復(fù)流操作流程完善監(jiān)督機制，制定調(diào)查表十、具體實施實施三建立科室無復(fù)流預(yù)防及救治規(guī)范科主任不定期抽查十、具體實施措施一建立健全無復(fù)流規(guī)范的操作流程十、具體實施

措施二完善監(jiān)督機制制定調(diào)查表措施三多種形式考核采用理論考核、體外現(xiàn)場演練、實際操作考核等多種形式科主任規(guī)定，采用獎懲辦法，對考核優(yōu)秀的醫(yī)生予以一定的物質(zhì)獎勵，凡考核不合格者取消手術(shù)資格或停止手術(shù)3-6個月，需經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)手術(shù)資格。

措施四科主任不定期抽查十、具體實施制定預(yù)防無復(fù)流操作流程2.手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行本操作流程實施三效果4.25活動前15實施后目標(biāo)值與最初制定的目標(biāo)進(jìn)行比較總結(jié)我科2013.1-2013.12月心肌梗死患者514例，術(shù)中發(fā)生無復(fù)流22例，發(fā)生率4.2%，達(dá)到并超過了預(yù)期目標(biāo)值目標(biāo)實現(xiàn)！十一、效果檢驗十一、效果檢驗2010-2013年冠脈急診介入手術(shù)例數(shù)逐年增加，無復(fù)流發(fā)生率明顯降低制表人：制表時間：2013年12月

無形效果:通過對本次課題的實施，我們QC小組專業(yè)知識、質(zhì)量意識、敬業(yè)精神得到明顯提高，QC知識、團(tuán)隊精神也進(jìn)一步得到了提高?；顒忧盎顒雍筚|(zhì)量意識36QC