顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤32例分析

顯微手術(shù)切除巖斜區(qū)腦膜瘤32例分析【摘要】目的探討巖斜腦膜瘤如何根據(jù)具體情況給予不同對待。方法總結(jié)32例巖斜區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)方法、結(jié)果和術(shù)后處理。結(jié)果全切除26例，近全切除6例，腫瘤全切率%。結(jié)論根據(jù)術(shù)前手術(shù)中的策略，選擇好手術(shù)中入路和運(yùn)用好顯微外科技術(shù)可以提高巖斜腦膜瘤的清除率，降低手術(shù)病死率。

【關(guān)鍵詞】巖斜區(qū)；腦膜瘤；顯微外科手術(shù)

巖斜區(qū)病變切除是神經(jīng)外科高難手術(shù)之一，我院自1999~2005年共成功救治32例巖斜區(qū)腦膜瘤患者，均經(jīng)病理證實，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

一般資料本組32例，男13例，女19例，年齡21～65歲，平均43歲，病程10天~10年不等。

癥狀體征50％以上病例有頭痛，其次為腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)，累及第Ⅴ~Ⅺ對腦神經(jīng)等。有腦癥狀者17例，主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)。

影像學(xué)表現(xiàn)所有病例均經(jīng)CT和MRI檢查，巨大腫瘤直徑4cm者29例，伴有腦積水1例。

手術(shù)治療27例行一側(cè)枕下乙狀竇后入路，3例行顳枕開顱顳下經(jīng)巖小腦幕入路，2例行乙狀竇前入路。全切除26例，近全切除6例，全切率％。

2結(jié)果

手術(shù)治療及近期療效27例枕下乙狀竇后入路全切22例，近全切5例；3例顳下經(jīng)巖小腦幕入路，全切2例，近全切1例；2例行經(jīng)乙狀竇前入路均全切。術(shù)后出現(xiàn)面癱或面癱加重11例，聽力下降19例，面神經(jīng)解剖保留率％，腦脊液漏1例，術(shù)后發(fā)熱5例，對側(cè)肢體不同程度偏癱2例，經(jīng)腦保護(hù)治療均有所恢復(fù)，本組無一例手術(shù)死亡病例。

術(shù)后隨訪隨訪到30例，6個月~5年，恢復(fù)良好22例，5例仍有面癱，聽力障礙，1例輕度肢體功能障礙，復(fù)發(fā)2例，行γ-刀治療。

3討論

巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)切除一直是神經(jīng)外科顱底手術(shù)的難題之一。由于該區(qū)腫瘤位置深在，與周圍重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)全切除十分困難，手術(shù)病死率及傷殘率長期居高不下。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展及不同手術(shù)徑路的開展，該區(qū)腫瘤全切率明顯提高［1］，由10年前12％左右，已經(jīng)提高到目前的%~％，因此要提高巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)全切率和術(shù)后的生存質(zhì)量，術(shù)前一定要認(rèn)真檢查和評估，選擇最佳的手術(shù)入路和良好的顯微外科隊伍。

術(shù)前分析與決策［2］巖斜腦膜瘤主要包括斜坡腦膜瘤和巖尖腦膜瘤，巖尖腦膜瘤分為3種類型：騎跨型、顱中窩型和顱后窩型。Schhar又將斜坡腦膜瘤分為上斜坡型、中斜坡型、下斜坡型3部分。斜坡腦膜瘤向巖尖發(fā)展和巖尖腦膜瘤向斜坡發(fā)展，血管神經(jīng)移位方向不同，手術(shù)難易程度也不同，因此應(yīng)制定不同手術(shù)入路。術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病史，認(rèn)真查體，仔細(xì)閱讀MRI及CT片，以了解腫瘤的生長規(guī)律：對于侵犯海綿竇并向前生長的巖斜區(qū)腦膜瘤，可采用顳下經(jīng)巖小腦幕入路；對腫瘤向后顱窩方向生長，可考慮枕下乙狀竇后入路；對于腫瘤生長廣泛，侵及海綿竇及下斜坡的巖斜區(qū)腦膜瘤，可用乙狀竇前后入路。對于大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤，乙狀竇前入路是最佳選擇。

手術(shù)注意事項及手術(shù)后處理巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)解剖部位特殊、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)者應(yīng)充分掌握該區(qū)結(jié)構(gòu)，熟悉各種手術(shù)入路。應(yīng)選擇暴露充分、能縮短腫瘤的距離，有利于處理腫瘤基底部，減少對腦牽拉，避免增加顱腦經(jīng)損傷的最佳入路。

術(shù)中注意當(dāng)撕開橋小腦角池后，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對及后組腦神經(jīng)均位于腫瘤表面或下極，術(shù)中要予以保護(hù)，應(yīng)盡可能地減少對小腦和腦神經(jīng)根及腦干的損傷。在腫瘤下極分離后組腦神經(jīng)時，手術(shù)應(yīng)輕柔，避免牽拉腦干、刺激迷走神經(jīng)而引起血壓下降和心律減慢；分離基底動脈時也不可忽視對基底動脈主干和分支的保護(hù)。在分離腫瘤與腦干、神經(jīng)根和血管的粘連時，需從正常結(jié)構(gòu)到異常結(jié)構(gòu)，采用銳性分離與鈍性分離相結(jié)合，沿神經(jīng)根和血管縱軸方向分離，切忌牽、拉、拽，而粘連緊的腫瘤，不宜強(qiáng)行切除；如遇侵襲性或纖維性腫瘤，其分界不明顯，分離較困難，可考慮次全切除。腫瘤的基底部可考慮用雙極電凝燒灼，而分離腦干側(cè)的粘連時，應(yīng)盡可能少使用雙極或只使用小電流雙極，以減少對腦干的影響。腫瘤是否全切應(yīng)根據(jù)手術(shù)中的具體情況，嚴(yán)把術(shù)后生存質(zhì)量的同時，盡可能地切除腫瘤，但不要勉強(qiáng)，以減少術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能的障礙和并發(fā)癥。術(shù)中磨除巖骨或乳突后，應(yīng)用骨蠟將其嚴(yán)格封閉，并嚴(yán)密縫合硬膜，用帶蒂肌瓣填塞，必要時可用筋膜修補(bǔ)硬膜，防止腦脊液漏的發(fā)生。術(shù)后常見并發(fā)癥為腦神經(jīng)損傷與腦脊液漏等，一旦出現(xiàn)應(yīng)采取對癥治療；術(shù)后可采取半坐位或腰穿持續(xù)引流；如有皮下積液，可局部穿刺抽出積液，加壓包扎或采用彈力繃帶包扎等。

4結(jié)論

巖斜區(qū)腦膜瘤應(yīng)根據(jù)不同類型，選擇不同入路；并根據(jù)術(shù)中具體情況，在保留神經(jīng)功能完整性的基礎(chǔ)上盡可能地全切。本組術(shù)后全切率％，面神經(jīng)保留率％。認(rèn)真的術(shù)前評估、扎實的神經(jīng)解剖知識、熟練的顯微外科操作技術(shù)是獲取手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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