重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書匯編

重癥醫(yī)學(xué)科知情同意書匯編通用告知部分1、入院須知 2、入院宣教 3、授權(quán)委托書 4、病危病重通知書5、輸血/血液制品治療知情同意書6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書 7、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書 8、勸阻住院患者外出告知書 9、尸體解剖告知書 10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1、入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書 2、血液凈化知情同意書 3、中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書 4、ICU患者使用一次性物品知情同意書

通用告知部分1、入院須知醫(yī)院入院須知患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。我院始建于20XX年，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。您享有的權(quán)利和義務(wù)：一、在我院就診中您享有的權(quán)利：1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。2、您享有知道疾病診斷、病情進展、醫(yī)生建議的診療方案、費用、相應(yīng)風(fēng)險、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護人員會將有關(guān)情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫(yī)護人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護人員，或者通過其他方式通知護士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護理服務(wù)。4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。5、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進行保密。7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請您監(jiān)督，有違反者，請舉報至監(jiān)察辦公室，電話XXXXXX。8、我院在每個病房都設(shè)立了意見箱，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時改進我們的工作和服務(wù)。9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應(yīng)并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。10、我院文明服務(wù)缺陷管理電話XXXXXX，歡迎您對我院工作人員的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進行監(jiān)督。二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：1、您必須提供真實的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用及糾紛等后果自負。2、您必須向醫(yī)護人員詳盡如實地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費用等后果自負。3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。5、醫(yī)護人員查房、治療時間請您不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。6、您需要進行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應(yīng)進食醫(yī)院營養(yǎng)食堂的配餐。8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進行活動、休息并且保證定期復(fù)診。9、您應(yīng)及時足額繳納醫(yī)藥費用，如果由于醫(yī)藥費用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。10、您不能要求醫(yī)護人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)。11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負。12、為確保安全，嚴禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負。13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失?；颊哌`反規(guī)定造成財產(chǎn)損失的，我院不承擔(dān)賠償責(zé)任。15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)放陪住證。陪住家屬應(yīng)嚴格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問題請咨詢主管醫(yī)護人員。患者及親屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。16、請您愛護公共財物，自覺維護醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療。17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。18、請您尊重醫(yī)護人員的人格權(quán)、人身權(quán)。19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。20、我院為附屬醫(yī)院，承擔(dān)臨床各專業(yè)教學(xué)任務(wù)，請您積極配合臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)活動涉及到門診和住院的相關(guān)醫(yī)療過程中，我們在臨床教學(xué)活動中將充分保護您的隱私。感謝您對我院臨床教學(xué)工作的理解以及對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持。2、入院宣教醫(yī)院入院宣教患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復(fù)，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請您給予配合。一、作息制度：1、病房早晨6:30開燈，12:30午休，晚上9：00熄燈；探視人員請準時離開病房以免影響患者休息。2、病房每日會根據(jù)工作量在每日早晨5點-6點開始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點之前吃東西，請您詢問一下護士是否有需要空腹的檢查，以避免因進食影響您的檢驗及檢查項目。如有特殊檢查、治療、護理項目，醫(yī)護人員會提前通知您。二、訂餐制度：1、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費，將收據(jù)交給配餐員。2、醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請您準備好餐具，配餐員會根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯。3、普食時間：早7：00早飯，11：30午飯，晚5:30晚飯。流食時間：早7點，上午10點，下午1點，下午4點，晚7點。三、陪住制度：1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進出病房。每位患者只能有一名陪住人員（護工屬于陪住人員）。2、陪住人員應(yīng)聽從醫(yī)護人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談?wù)撚械K患者健康和治療的言語。3、保持病房內(nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時，應(yīng)主動離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工作結(jié)束后，再向醫(yī)護人員詢問。5、陪住人員必須愛護公物，節(jié)約水電。四、探視制度：1、探視時間：周一至周五：下午3:00~6:00，周六、周日及節(jié)假日：上午9:30~11:30，下午3:00~6:00，其他時間請不要安排探視。2、探視人員請先到病房樓詢問處領(lǐng)取探視證。每位患者限2人同時探視，離開病房時請將探視證交還詢問處。3、學(xué)齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進入病房探視。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請您在家屬或者陪護人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡。2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免丟失。3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動。同時請保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時請與工作人員聯(lián)系及時清潔，防止滑倒、摔傷。4、為了預(yù)防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其會翻身的嬰兒；神志不清、躁動者等），以保護患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺動作多的患者請將床擋抬起。家長應(yīng)教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意外責(zé)任自負。5、請您遠離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。8、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護士聯(lián)系。9、如果您是準備手術(shù)的患者，請您遵照醫(yī)護人員的要求，戒煙并且練習(xí)深呼吸，以增加肺活量、改善通氣，避免術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。同時，練習(xí)臥位翻身、床上大小便，避免術(shù)后長時間臥床導(dǎo)致壓瘡形成；適應(yīng)臥床排尿，以盡早拔尿管，預(yù)防泌尿系感染。10、為了您聯(lián)系方便，病房外設(shè)有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救聯(lián)系的專用路線，請勿使用。11、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院。12、我院為無煙醫(yī)院，為了您的健康請您不要在病房吸煙。13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費用，剩余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長不同意這種用藥方式，請在入院時與主管醫(yī)生及時講明，以免出院時發(fā)生糾紛。六、出院結(jié)賬：1、如果您是本地基本醫(yī)療保險人員，請在您出院一周后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)賬；如果您是自費、公費或外地基本醫(yī)療保險人員，在您出院當(dāng)日下午3點以后或者在您接到出院通知的次日上午8點以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請您拿著出院通知單到護士站領(lǐng)取您的出院帶藥。2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復(fù)診。良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復(fù)！我已知曉上述入院宣教的全部內(nèi)容?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

3、授權(quán)委托書醫(yī)院授權(quán)委托書患者姓名性別年齡病歷號委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯?、病危病重通知書醫(yī)院病危病重通知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；其他。上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）醫(yī)護人員進行（同意劃√，可多選）：□氣管切開□呼吸機輔助呼吸□電除顫□心臟按壓□臨時起搏器□其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫(yī)護人員進行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日5、輸血/血液制品治療知情同意書醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。⒈患者基本情況：診斷：___________________________________________________________________血型：___________________________________________________________________輸血史：________________________妊娠史：輸血前檢查：□ALT____U/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒⒉擬實施的輸血方案：□輸異體血□輸自體血□輸異體+自體血□其他：治療潛在風(fēng)險和對策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機構(gòu)按國家標(biāo)準進行嚴格檢測，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾病；同時，可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：過敏反應(yīng)；嚴重時可引起休克；發(fā)熱反應(yīng)；感染肝炎（乙肝、丙肝等）；感染艾滋病、梅毒；感染瘧疾；巨細胞病毒或EB病毒感染；其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如_________________________________________________________________________3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見:□有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反應(yīng)，醫(yī)護人員已經(jīng)向我們詳細告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風(fēng)險是難以完全避免的?！跷遥ā巴狻被颉安煌狻保嵤┍匾妮斞?血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書醫(yī)院使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種藥品/材料的費用須由患者個人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費藥品/材料。序號自費藥品/醫(yī)用耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種藥品/材料需要患者個人承擔(dān)費用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個人承擔(dān)此種藥品/材料的費用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。1234567891011121314151617注：關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書。

7、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及不良后果：1、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導(dǎo)致患者死亡；2、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進行，有可能導(dǎo)致診治費用增加；5、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持離開該醫(yī)院。我自愿承擔(dān)自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險和不良后果。我自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日8、勸阻住院患者外出告知書醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療?；颊吣壳暗募膊顩r不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果。外出事由：；外出時間：年月日時分；外出去向：，聯(lián)系電話：；預(yù)計回院時間：年月日時分?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護人）在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日9、尸體解剖告知書醫(yī)院尸體解剖告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您的家人在我院科住院治療，因疾病于年月日時分去世，敬請節(jié)哀并特此告知如下事項：1、如死者生前未對尸體作出明確處理意見，死者的家屬具有對尸體及器官捐獻的處置權(quán)。2、如家屬對死者的死因有異議，應(yīng)在48小時內(nèi)提出尸檢申請。我院具有尸體冷凍條件，尸檢時間可以延長至7日（尸體冷凍費用需另行交納）。3、如因拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，從而對死因判定的產(chǎn)生了影響，自行承擔(dān)責(zé)任。4、尸體解剖的過程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進行檢驗，所以在尸體解剖時尸體的體貌會有所損壞，同時死者的部分組織、內(nèi)臟器官會缺失。并且，即使進行了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗，仍有可能查不出真正的死因。5、尸檢需要在以下具備資格的機構(gòu)進行：（1）衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置具有獨立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機構(gòu)；（2）設(shè)有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學(xué)院校，或設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的并具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學(xué)校。（3）醫(yī)患雙方可共同選擇經(jīng)過國家司法行政部門批準的司法鑒定機構(gòu)。6、您可以委托法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向我做了詳細的說明，并且及時解答了相關(guān)問題。經(jīng)慎重考慮，我們對尸檢處理的決定是：（“同意尸檢”或“不同意尸檢”）。死者授權(quán)親屬簽名：與死者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人做了詳細的告知，并且解答了相關(guān)問題。醫(yī)護人員簽名：簽名日期年月日10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的以下醫(yī)療措施：特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人認真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費失去應(yīng)有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問題。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1、入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書醫(yī)院入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，目前患者病情危重，需進入重癥監(jiān)護病房（ICU）進行搶救或密切監(jiān)護。醫(yī)護人員將根據(jù)病人的病情需要進行多種搶救治療，在搶救過程中可能需要進行一些有創(chuàng)或有潛在危險的診療項目，包括：氣管插管及機械通氣治療；纖維支氣管鏡檢查及治療；動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測；持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；心外按壓和電除顫，等。ICU是高投入的診療區(qū)，配有持續(xù)心電、血壓、脈氧飽和監(jiān)護儀，呼吸機，監(jiān)控中心，透析儀器等貴重儀器及高級設(shè)施，并且配有護士專人看護，所需費用較高。專科醫(yī)師和ICU醫(yī)師將根據(jù)患者病情制定最佳的治療方案，合理選擇藥物及檢查、檢驗項目。為保證對患者診治工作的順利進行，請及時交納有關(guān)費用。有創(chuàng)操作的潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下有創(chuàng)操作可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況略有所不同，醫(yī)生告訴我及家屬可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3．我理解有創(chuàng)操作可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：一、氣管插管及機械通氣治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2、口腔局部損傷和牙齒脫落；3、咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4、氣管軟骨脫位；5、誤吸、肺部感染和肺不張；6、粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；7、誤入食道；8、插管失??；9、呼吸機誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；10、呼吸機依賴；11、循環(huán)功能障礙；12、呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；13、病人需要約束治療；14、皮下氣腫、縱膈氣腫；15、氣管食管瘺；16、其他不可預(yù)見的意外。二、纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、喉頭水腫，痙攣，窒息；3、咯血；4、肺部感染擴散；5、支氣管痙攣，呼吸驟停；6、氣胸；7、加重缺氧；8、嚴重心律失常，心跳驟停；9、血壓升高，腦血管意外；10、氣管插管意外脫出；11、其他。三、動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測可能引起的意外與并發(fā)癥：1、麻醉意外；2、出血，局部血腫；3、感染；4、血栓形成；5、神經(jīng)損傷；6、動脈供血區(qū)缺血致局部壞死；7、操作失敗；8、其他。四、持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可能引起的意外與并發(fā)癥：1、呼吸循環(huán)抑制；2、惡心嘔吐；3、鎮(zhèn)痛不全；4、蘇醒延遲；5、譫妄；6、其他。五、心外按壓和電除顫可能引起的意外與并發(fā)癥：1、肋骨骨折；2、氣胸、血胸、軟組織損傷；3、電灼傷；4、心肌損傷；5、除顫無效。特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者個人的病情，可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問題。我同意在有創(chuàng)操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的有創(chuàng)操作方案做出調(diào)整。我理解我的有創(chuàng)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到有創(chuàng)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我（“同意”或“不同意”）進入ICU病房進行治療?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者目前病情，進入ICU病房治療的目的、意義、重要性以及將要進行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且將患者不進入ICU病房治療可能發(fā)生的風(fēng)險及不良后果告知了患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了患者關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、血液凈化知情同意書醫(yī)院血液凈化知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，需要進行血液凈化，治療項目包括以下的一項或者幾項：持續(xù)腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）是通過連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見危重病例的救治過程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：（1）清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；（2）為進一步的治療創(chuàng)造條件。與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點體現(xiàn)如下：（1）穩(wěn)定性好：對全身血流動力學(xué)影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動力學(xué)變化；（2）連續(xù)性：一日24小時中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模擬生理腎的濾過，為臨床進行高能營養(yǎng)治療提供可能性；（3）彌散和對流可同時進行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時得到清除，而血滲透壓變化小；（4）方便：可在危重患者床邊進行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過程中，我們多采用CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）或CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進行治療，其優(yōu)點在于對血流動力學(xué)影響更小，而且方便操作。血漿置換。血漿置換是指將全血分離成血漿和細胞成分，然后遺棄患者血漿和用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達到治療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgM、IgG等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等許多領(lǐng)域中，均可以應(yīng)用血漿置換作為一線治療和輔助治療?！趺庖呶健Ｖ委煗撛陲L(fēng)險和對策醫(yī)生告知我血液凈化可能發(fā)生如下一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等；凝血功能障礙，紅細胞及血小板破壞；出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等；感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；氣栓、血栓；管路、濾器破損；過敏；低體溫；營養(yǎng)物質(zhì)丟失；失衡綜合征（腦?。?；病情不好轉(zhuǎn)及其它難以預(yù)料的意外。3.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書醫(yī)院中心靜脈穿刺置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行中心靜脈穿刺置管和血流動力學(xué)監(jiān)測，包括下列一種或幾種：□鎖骨下靜脈穿刺置管□股靜脈穿刺置管□肺動脈導(dǎo)管置管及Swan-Gaz監(jiān)測□頸內(nèi)靜脈穿刺置管□股動脈穿刺置管及PiCCO監(jiān)測□橈動脈穿刺置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測操作潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生已告知中心靜脈穿刺置管和血流動力學(xué)監(jiān)測可能發(fā)生如下的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與患者的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.此操作存在以下