康復(fù)護理課件：作業(yè)、言語治療

第二節(jié)作業(yè)治療OT

2學(xué)習(xí)目標掌握作業(yè)療法的臨床應(yīng)用

熟悉作業(yè)療法的治療作用

熟悉失語癥的語言康復(fù)治療方法

掌握言語障礙與評定內(nèi)容定義與目的種類作用處方作業(yè)治療（一）作業(yè)治療的定義和目的定義：目的：作業(yè)治療(occupationaltherapy，OT)是指應(yīng)用與日常生活及職業(yè)有關(guān)的各種作業(yè)活動或工藝過程，指導(dǎo)殘疾者或部分恢復(fù)功能的患者參與選擇性活動的一門科學(xué)和藝術(shù)。進一步改善和恢復(fù)患者的身體、心理和社會方面的功能。最終目的：提高生存質(zhì)量，訓(xùn)練患者成為生活中的主動角色，能夠積極面對社會。（二）作業(yè)療法的種類2按實際要求分類●日常生活活動、創(chuàng)造有價值的作業(yè)活動、休閑及娛樂活動、教育性作業(yè)活動、矯形器和假肢訓(xùn)練按治療目的分類●改善身體功能為目的的作業(yè)治療●改善精神功能為目的的作業(yè)治療●恢復(fù)社會工作為目的的作業(yè)治療按生活功能目的分類●身體技能訓(xùn)練●智能、感知方面訓(xùn)練（三）作業(yè)治療的作用31.增加軀體感覺和運動功能2.改善認知和感知功能3.提高生活活動自理能力4.改善參與社會及心理能力（四）作業(yè)治療處方

4定義：作業(yè)治療處方是根據(jù)患者的性別、年齡、職業(yè)生活環(huán)境、個人喜好、身體狀況、障礙名稱、殘疾程度、合并癥和禁忌癥等情況，擬定作業(yè)治療的計劃或階段性實施的方案。處方內(nèi)容：作業(yè)治療的評定內(nèi)容和結(jié)果、具體項目、治療目標、訓(xùn)練計劃、訓(xùn)練方法以及強度、持續(xù)時間、頻率和注意事項等內(nèi)容。1.作業(yè)治療的評定（1）感覺運動功能（2）認知綜合功能（3）日常生活能力（4）社會心理功能2.作業(yè)治療的基本內(nèi)容個人日常生活活動家務(wù)活動教育性技能活動職業(yè)前活動訓(xùn)練園藝、娛樂活動心理性作業(yè)活動輔助器具配置使用活動訓(xùn)練假肢的使用活動訓(xùn)練認知綜合功能訓(xùn)練治療性功能訓(xùn)練3.治療強度

作業(yè)的強度受很多因素影響，如作業(yè)時患者的體力和腦力狀況、體位和姿勢、作業(yè)的材料和用具、技巧、是否加用輔助用具等。制定處方時必須詳細具體規(guī)定，并在療程中根據(jù)患者的適應(yīng)性與治療反應(yīng)及時給予調(diào)整。強度的安排與調(diào)整必須遵循循序漸進的原則。作業(yè)治療量的選擇可參照表4-2-1的相近代謝當量（METS）值。4.治療時間和頻度

根據(jù)患者的具體情況和循序漸進的原則進行安排，一般每次20~40分鐘，每日一次。出現(xiàn)疲勞或不適等不良反應(yīng)時應(yīng)縮短時間，減少頻度。5.作業(yè)治療的分析

在選擇作業(yè)活動之前，首先要對作業(yè)活動的性質(zhì)、特點、治療作用等進行詳細的分析，明確所選擇的活動對病人的治療作用。

（1）作業(yè)性質(zhì)分析分析作業(yè)是腦力的，還是體力的，是否與病人的病情相適應(yīng)。5.作業(yè)治療的分析（2）技能成分分析

①運動方面運動的協(xié)調(diào)性和柔韌性、耐力等。

②感覺方面視覺、聽覺、觸覺、本體感覺等。

③認知方面定向力、記憶力、注意力、表達力、理解力、判斷力、計算力等。

④心理方面獨立自主精神、順應(yīng)精神、積極性、現(xiàn)實感、自制力、自尊心等。

⑤社會交往方面集體精神、合作共事精神等。5.作業(yè)治療的分析（3）患者的功能狀況分析

①患者的姿勢與體位。

②關(guān)節(jié)運動方向和活動范圍。

③肌肉收縮的方式。

④抵抗負荷能力。

⑤協(xié)調(diào)性和平衡能力。

⑥能否獨立完成或需借助器具才能完成。6.作業(yè)方法選擇

根據(jù)不同個體，選擇對軀體、心理和社會功能起一定治療作用的內(nèi)容，各種作業(yè)內(nèi)容在一定范圍內(nèi)允許自己挑選，自覺參加。原則是從小量到大量，循序漸進，不致疲勞。6.作業(yè)方法選擇（1）按運動功能訓(xùn)練的需要選擇

1）肩肘屈伸功能訓(xùn)練：選擇木工(砂磨、刨木、拉鋸、打錘)、在臺面上推動滾筒、推磨砂板、擦拭桌面、籃球運動等。

2）腕指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：選擇油彩、繪畫、和泥、和面、打乒乓球等。

3）手指精細活動功能訓(xùn)練：選擇編織、泥塑、撿拾珠子或豆子、打結(jié)、拼圖、刺繡、彈琴、書法、打字等。

4）髖膝屈伸訓(xùn)練：選擇踏自行車、上下樓梯等。

5）足踝活動訓(xùn)練：選擇腳踏縫紉機、腳踏風(fēng)琴、踏自行車等。

6）增強肌力作業(yè)訓(xùn)練：選擇拉鋸、刨木、捏餃子、木刻、踏功率自行車等。6.作業(yè)方法選擇（2）按心理及精神狀況調(diào)整的需要選擇

1）為轉(zhuǎn)移注意力：選擇下棋、玩牌、游戲、社交等趣味性活動。

2）為鎮(zhèn)靜、減少煩躁：選擇繪畫、刺繡、編織等簡單、重復(fù)性強的作業(yè)。

3）為提高自信心：選擇書法、雕塑、制陶等藝術(shù)性作業(yè)及手工藝作業(yè)。

4）為宣泄過激情緒：選擇錘打作業(yè)及重體力勞動等作業(yè)。

5）為減輕罪責感：選擇清潔、保養(yǎng)、打結(jié)等簡單手工勞動。6.作業(yè)方法選擇（3）按社會生活技能和素質(zhì)訓(xùn)練的需要選擇

1）培養(yǎng)集體生活習(xí)慣和合群性，選擇歌詠比賽、文藝晚會等集體性活動。

2）培養(yǎng)時間觀念、計劃性和責任感，選擇計件作業(yè)、計劃工作等。7.作業(yè)治療的注意事項⑴內(nèi)容的選擇具有明確的目的性（針對患者的特點）⑵各種作業(yè)活動應(yīng)具有現(xiàn)實性（臨床康復(fù)治療向職業(yè)勞動過度）⑶形式上盡量采用集體活動治療（加強患者的社會參與和社交能力）⑷盡可能讓患者選擇自己感興趣的作業(yè)治療方法（提高主動參與性和趣味性）⑸遵守循序漸進的原則⑹必須詳細記錄第三節(jié)言語康復(fù)

（speechtherapy，ST）3主要內(nèi)容言語康復(fù)的定義言語功能的評定言語康復(fù)的概述構(gòu)音障礙的康復(fù)吞咽障礙的康復(fù)失語癥的康復(fù)一、言語康復(fù)的定義

言語康復(fù)（speechtherapy，ST）是指通過各種手段對言語功能有障礙的患者進行針對性治療。又稱言語訓(xùn)練或言語再學(xué)習(xí)。

目的：主要是改善患者的言語功能。

手段：言語訓(xùn)練，或借助于交流替代設(shè)備如交流板、交流手冊及手勢語等。二、言語功能評定

言語與語言言語是指說話/口語的能力，也就是用聲音來進行口語交流的過程；是一種通過口腔、咽喉結(jié)構(gòu)和呼吸器官產(chǎn)生聲音實現(xiàn)交流的運動活動和實際過程。言語的形成，主要是由肺部噴出氣體，經(jīng)氣管進入聲道，形成聲音；聲道包括：喉、聲帶、咽、舌、軟腭、硬腭、牙和唇。語言是人類社會生活中約定俗成的符號系統(tǒng)，是人與人之間交流思想感情的工具，有理解和表達兩個方面；包含口語、書面語、手勢語和體態(tài)語等交流符號的集合系統(tǒng)；語言活動有四種形式：口語表達、口語理解、閱讀理解和書寫表達。言語形成的神經(jīng)生理基礎(chǔ)左半腦的中下部靠近聽覺中樞（聽覺皮質(zhì)區(qū)）的區(qū)域，主要是控制聽覺語言的接收與理解（語音與語義的連接），稱之為維尼克區(qū)（Wernicke’sarea）；左半腦額葉的下部有一區(qū)域稱之為布魯卡區(qū)（Broca’sarea），主要負責控制語言的發(fā)聲與表達（Webster，1995）。布魯卡區(qū)與維尼克區(qū)的聯(lián)結(jié)主要是依賴一束束神經(jīng)纖維叫“弓狀纖維束”；言語時，詞匯先從維尼克區(qū)形成，通過弓狀纖維束，送到布魯卡區(qū)決定詞匯的形式和發(fā)音，然后再將具體的指令送到控制言語表達的運動皮質(zhì)區(qū)。言語障礙言語障礙構(gòu)成言語的各個環(huán)節(jié)（聽、說、讀、寫）受到損傷或發(fā)生功能障礙時稱為言語障礙。常見言語障礙：

失語癥（dysphasia）

構(gòu)音障礙（dysarthria）

言語失用癥（apraxiaofspeech）言語功能評定的目的判斷言語功能障礙的性質(zhì)、類型、程度及可能原因；預(yù)測言語障礙恢復(fù)得可能性；確定是否需要給予言語治療；治療前后評定以了解治療效果。失語癥的評定定義因腦部損傷，病人在神智清楚，無精神衰退、感覺缺失、發(fā)音肌肉癱瘓的情況下，使原已習(xí)得的言語功能喪失所表現(xiàn)出的種種癥狀。包括聽、說、讀、寫等一個或幾個方面的功能障礙。分類外側(cè)裂周失語綜合癥（Broca失語Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語）分水嶺區(qū)失語綜合征（經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語經(jīng)皮質(zhì)混合性失語）完全性失語命名性失語皮質(zhì)下失語（丘腦性失語、基底節(jié)性失語）失語癥的分類、臨床特點及病變部位失語癥類型主要臨床特點病變部位Broca失語（BA）口語表達障礙優(yōu)勢半球額下回后部的Broca區(qū)Wernicke失語（WA）聽理解嚴重障礙優(yōu)勢半球顳上回后部的Wernicke區(qū)傳導(dǎo)性失語（CA）復(fù)述不成比例受損，口語傾向流利型優(yōu)勢半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維經(jīng)皮質(zhì)運動性失語（TCMA）談話為非流利型，言語擴展有困難，書寫障礙較重。優(yōu)勢半球Broca區(qū)的前、上部經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語（TCSA）談話為流利型，口語表達有錯語，聽理解障礙重，命名和閱讀嚴重障礙，書寫不正常。優(yōu)勢半球顳、頂分水嶺區(qū)經(jīng)皮質(zhì)混合性失語（MTA）談話為非流利型，除復(fù)述相對保留外，所有語言功能明顯受損優(yōu)勢半球分水嶺區(qū)大片病灶完全性失語（GA）所有語言功能均有明顯障礙優(yōu)勢側(cè)大腦半球（額、頂、顳大病灶）命名性失語（AA）命名不能優(yōu)勢半球（頂、枕、顳結(jié)合區(qū)）顳中回后部或顳枕交界區(qū)丘腦性失語（TA）音量小、語調(diào)低，發(fā)聲尚清晰丘腦基底節(jié)性失語（BaA）以發(fā)聲和語調(diào)的變異為主基底節(jié)失語癥的主要語言障礙聽覺理解障礙

語音辨認障礙語義理解障礙口語表達障礙

發(fā)聲障礙說話費力錯語雜亂語找詞困難刻板語言言語的持續(xù)現(xiàn)象模仿語言語法障礙言語的流暢性和非流暢性

復(fù)述障礙閱讀障礙形、音、義失讀形、音失讀形、義失讀書寫障礙書寫不能構(gòu)字障礙鏡像書寫書寫過多惰性書寫象形書寫錯誤語法三、言語康復(fù)的概述適應(yīng)癥

由于言語訓(xùn)練需要訓(xùn)練者(言語治療師)與被訓(xùn)練者之間的雙向交流，因此，有下列情形的不適合言語矯治：

①意識障礙的患者；

②情感障礙的患者；

③行為障礙的患者；

④智力障礙的患者；

⑤有精神病的患者；

⑥系統(tǒng)言語矯治一段時間無效者。言語康復(fù)治療原則治療原則早期開始原則及時評估原則循序漸進原則及時反饋原則主動參與原則治療環(huán)境環(huán)境要求盡可能安靜，避免噪聲，以免干擾患者的情緒，分散注意力，加重自我緊張；安排舒適穩(wěn)定的座椅及高度適當?shù)淖雷?；室?nèi)照明、溫度、通風(fēng)等要適宜。器材和儀器包括錄音機、錄音帶，呼吸訓(xùn)練器；鏡子、秒表，壓舌板和喉鏡；單詞卡、圖卡、短語和短文卡；動作畫卡和情景畫卡；各種評估表和評估用盒；常用物品（與文字配套的實物)。訓(xùn)練前準備開始訓(xùn)練前應(yīng)有充分時間安排訓(xùn)練計劃和整理訓(xùn)練用具，(如紙、筆、卡片等)應(yīng)盡量減少患者視野范圍的不必要物品。治療形式1．“一對一”訓(xùn)練即一名治療師對一名患者的訓(xùn)練方式。其優(yōu)點是患者容易集中注意力，保持情緒穩(wěn)定，刺激條件容易控制，訓(xùn)練課題針對性強，并可及時調(diào)整。2．自主訓(xùn)練患者經(jīng)過一對一訓(xùn)練之后，充分理解了語言訓(xùn)練的方法和要求，具備了獨立練習(xí)的基礎(chǔ)；這時治療師可將部分需要反復(fù)練習(xí)的內(nèi)容讓患者進行自主訓(xùn)練。治療形式3．小組訓(xùn)練又稱集體訓(xùn)練。目的是逐步接近日常交流的真實情景，通過相互接觸，減少孤獨感，學(xué)會將個人訓(xùn)練成果，在實際中有效地應(yīng)用。治療師可根據(jù)患者的不同情況+編成小組，開展多項活動。4．家庭訓(xùn)練應(yīng)將制定的治療計劃、評價方法介紹和示范給家屬，并可通過觀摩、閱讀指導(dǎo)手冊等方法教會家屬訓(xùn)練技術(shù)，再逐步過渡到回家進行訓(xùn)練。應(yīng)定期檢查和評價并調(diào)整訓(xùn)練課題及告知注意事項。四、失語癥的康復(fù)

4（一）治療目標①輕度失語：其治療目標是改善言語和心理障礙以適應(yīng)職業(yè)的需要。②中度失語：其治療目標是發(fā)揮殘存能力及改善功能，適應(yīng)日常交流需要。③重度失語：治療目標是盡可能發(fā)揮殘存能力以減輕家庭幫助（二）治療時機

語言訓(xùn)練開始時間應(yīng)是患者意識清楚，病情穩(wěn)定，能夠耐受集中訓(xùn)練30分鐘左右。訓(xùn)練前應(yīng)做語言評估。盡管發(fā)病3～6個月是失語癥恢復(fù)的高峰期，但對發(fā)病2～3年后的患者經(jīng)過訓(xùn)練也會有不同程度的改善。（三）治療方法

——傳統(tǒng)的措施1．口形訓(xùn)練

1）讓患者照鏡子檢查自己的口腔動作是不是與言語治療師做的口腔動作一樣。

2）患者模仿治療師發(fā)音，包括漢語拼音的聲母、韻母和四聲。

3）言語治療師畫出口形圖，告訴患者舌、唇、齒的位置以及氣流的方向和大小。2．聽理解訓(xùn)練1）單詞的認知和辨別：每次出示一定數(shù)量的實物、圖片或詞卡，說出一個物品名稱后令患者指出相應(yīng)的物品圖片，語言治療師說出某詞，讓患者指認。2）語句理解：治療師每次出示5個常用物品圖片說出其中一個物品的功能(如“你用什么喝水?”)，讓患者聽后將其指出，也可用情景畫進行對話。3．口語表達訓(xùn)練１)單詞練習(xí)：從最簡單的數(shù)字、詩詞、兒歌或歌曲開始讓患者自動的、機械地從嘴里發(fā)出，如“汽車”。2)復(fù)述單詞：先進行聽覺訓(xùn)練，圖片與對應(yīng)文字卡片相配如“汽車來了”。3)復(fù)述句子、短文：用以上練習(xí)中所用的單詞，同其他語詞組合成簡單的句子或短文反復(fù)練習(xí)。4)實用化練習(xí)：出示一定數(shù)量的實物、圖片，發(fā)出指令，要患者完成簡單的動作，如“把書放進書包里”。4．閱讀理解及朗讀訓(xùn)練：單詞的認知包括視覺認知和聽覺認知。

1)視覺認知：同時擺出3張畫片，將相對應(yīng)文字卡片讓患者看過后進行組合練習(xí)。

2)聽覺認知：將單詞的文字卡片每3張一組擺出，患者聽治療師讀一個詞后指出相應(yīng)的字卡。

3)朗讀單詞：出示每張單詞卡，反復(fù)讀給患者聽，然后鼓勵患者一起朗讀，最后讓其自己朗讀。4．閱讀理解及朗讀訓(xùn)練：4)句子、短文的理解和朗讀：①理解：用句子或短文的卡片，讓患者指出情景畫與相應(yīng)事物。用“是”、“不是”回答提問的卡片。5)朗讀篇章：從報刊的記事、小說、故事中選出患者感興趣的內(nèi)容，同聲朗讀，每日堅持。5．書寫訓(xùn)練：①抄寫階段：讓患者抄寫和聽寫單詞②隨意書寫階段：讓患者看動作圖片，寫敘述短句；③自發(fā)書寫階段：采用記日記和給朋友寫信的形式。（三）治療方法

——實用交流能力的訓(xùn)練1．訓(xùn)練原則：以日常活動的內(nèi)容為訓(xùn)練課題，選用現(xiàn)實生活中的訓(xùn)練素材(如食物、照片、新聞報道等)，通過多種方式(除了口語之外，還可以利用書面語、手勢語、圖畫等)，提高綜合交流的能力。2．訓(xùn)練方法：在訓(xùn)練中利用接近于實用交流的對話結(jié)構(gòu)，在治療師與患者之間交互傳遞信息，促使患者調(diào)動自己潛在的交流能力，以獲取實用化的交流技能。

（三）治療方法

——非言語交流方式的利用和訓(xùn)練1．手勢語：在交流活動中，手勢語不單是指手的動作，還包括頭及四肢的動作，例如，用點頭、搖頭表示是或不是。2．畫圖：對嚴重言語障礙但具有一定繪畫能力的患者，可以利用畫圖來進行交流。3．交流板或交流手冊：適應(yīng)于口語及書寫交流都很困難，但有一定的認識文字和圖畫能力的患者4．電腦交流裝置：包括按發(fā)音器，電腦說話器、環(huán)境控制系統(tǒng)等。（四）注意事項1．時間安排：每日的訓(xùn)練時間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，患者狀況差時應(yīng)縮短訓(xùn)練時間，狀況較好時可適當延長。最初的訓(xùn)練時間應(yīng)限制在30min以內(nèi)。超過30min可安排為上下午各1次。短時間、多頻率訓(xùn)練比長時間、少頻率的訓(xùn)練效果要好。（四）注意事項2．避免疲勞：要密切觀察患者的行為變化，一旦有疲倦跡象應(yīng)及時調(diào)整時間和變換訓(xùn)練項目或縮短訓(xùn)練。3．訓(xùn)練目標要適當：每次訓(xùn)練開始時從對患者容易的課題入手，并每天訓(xùn)練結(jié)束前讓患者完成若干估計能正確反應(yīng)的內(nèi)容，令其獲得成功感而激勵進一步堅持訓(xùn)練。五、構(gòu)音障礙的康復(fù)

（一）發(fā)音訓(xùn)練（1）發(fā)音起動訓(xùn)練深呼氣，用嘴哈氣，然后發(fā)“a”，或做發(fā)摩擦音口形，然后做發(fā)元音口形如“s…u”。當喉緊張聲音沙啞時可讓患者做打哈欠動作，因為打哈欠時可以完全打開聲門，停止聲帶的內(nèi)收。

（2）持續(xù)發(fā)音訓(xùn)練當患者能夠正確啟動發(fā)音后可進行持續(xù)發(fā)音訓(xùn)練。一口氣盡可能長時間地發(fā)元音，用秒表記錄持續(xù)發(fā)音時間，最好能夠達到15～20秒。由一口氣發(fā)單元音逐步過渡到發(fā)2～3個元音。（3）音量控制訓(xùn)練指導(dǎo)患者持續(xù)發(fā)“m”音，“m”音與元音“a，i，u”等一起發(fā)，逐漸縮短“m”音，延長元音；或讓患者數(shù)數(shù)字音量盡量大，也可以由小到大，再由大到小交替改變音量。（一）發(fā)音訓(xùn)練（4）音高控制訓(xùn)練許多構(gòu)音障礙患者表現(xiàn)為語音單調(diào)或者高音異常，如過高、過低或過短。因此，有必要擴大音高范圍，幫助患者找到最適音高，在該水平穩(wěn)固發(fā)音。（5）鼻音控制訓(xùn)練鼻音過重是指發(fā)音時鼻腔共鳴的量過多，這些常見特征通常由于軟腭、腭咽肌無力或不協(xié)調(diào)造成。具體方法如下：

①推掌療法：兩手放在桌子上向下推或兩掌相對推，同時發(fā)“a”音；

②打哈欠時同時發(fā)音或發(fā)“h”音、咀嚼發(fā)音；

③發(fā)舌后根音（gageiga）：舌根運動，加強軟鄂肌力。（二）口面與發(fā)音器官訓(xùn)練1.唇運動練習(xí)雙唇閉合、外展、鼓腮。具體方法如下：（1）雙唇閉合、盡量向前噘起(發(fā)u音位置)，5次。（2）雙唇角外展，然后盡量向后收攏(發(fā)i音位置)，5次。（3）發(fā)“i”音維持3秒，隨即說“u”音，然后休息。重復(fù)5到10次。（4）雙唇閉緊，夾住壓舌板，增加唇閉合力量。治療師可向外拉壓舌板，患者閉唇防止壓舌板被拉出。做5到10次。（5）壓舌板放在嘴唇左邊，用力壓緊，向外拉壓舌板，然后放在右邊再做，重復(fù)5到10次。（6）重復(fù)說“ba”音，重復(fù)10次。（7）重復(fù)說“ma”音，重復(fù)10次。（8）合緊嘴唇，然后發(fā)“pa”一聲，重復(fù)10次。（二）口面與發(fā)音器官訓(xùn)練2.舌的運動（1）舌先盡量向外伸出，然后縮回并向上向后卷起，治療師可將壓舌板置于患者唇前，由患者伸舌觸壓舌板或用壓舌板抵抗舌的伸出，以加強舌的伸出力量。（2）舌尖向外伸出并上抬，重復(fù)5次后休息。練習(xí)時可用手扶住下頜以防止下頜抬高。當舌的運動力量增強時可用壓舌板協(xié)助和抵抗舌尖的上抬運動。（3）舌面抬高至硬腭，舌尖緊貼下齒，舌面抬起。（4）舌尖伸出由一側(cè)口角向另一側(cè)口角移動?？捎脡荷喟鍏f(xié)助和抵抗舌的一側(cè)運