慢性阻塞性肺疾病的進(jìn)展

關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的進(jìn)展1第1頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三2慢性阻塞性肺疾病(COPD)定義:COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，且多與肺部對有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPD累及肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。第2頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三3流行病學(xué)資料：COPD是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病之一我國部份人口調(diào)查，COPD約占15歲以上人群的3%男性＞女性，可能因男性吸煙者較多死亡人數(shù)COPD

100萬人/年有資料報道年齡》40歲COPD發(fā)病率為8%左右。吸煙：本世紀(jì)將導(dǎo)致10億人死亡。第3頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三4病因：COPD的病因至今仍不十分清楚，與下列因素有關(guān)：1、吸煙：吸煙為COPD主要危險因素。大多數(shù)均有吸煙史。吸煙量愈大，年限愈長，則發(fā)病率愈高。但大約只有10-15％患COPD。因此COPD的發(fā)生與個體易感性有關(guān)，個體差異比較大。2、大氣污染：廢氣含有二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）、煤煙；谷物、棉花、二氧化硅（SIO2）產(chǎn)生的粉塵。第4頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三53、氣道高反應(yīng)性：這可能與遺傳有關(guān)。4、兒童時期下呼吸道感染：有許多調(diào)查報告表明兒童時期下呼吸道感染與成年后COPD的發(fā)病有關(guān)。5、遺傳：國外已有資料證明先天性1－抗胰蛋白酶缺乏是COPD的一個致病原因。我國尚未發(fā)現(xiàn)。第5頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三6發(fā)病機理：

近年來COPD研究已有很大進(jìn)展，但對發(fā)病機理至今尚不完全明了。

第6頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三7發(fā)病機理1、炎癥機制

COPD是一種慢性氣道炎癥性疾病。2、氧化應(yīng)激環(huán)境因素與COPD相關(guān)主動和被動吸煙3、糖皮質(zhì)激素抵抗機制4、免疫機制有研究提示免疫性CD4+淋巴細(xì)胞參與COPD進(jìn)展。第7頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三8病理解剖：1、大氣道：直徑＞2mm的支氣管可見到氣道炎癥，粘液腺肥大，平滑肌增生，軟骨萎縮，管壁增厚。2、小氣道：直徑2mm的支氣管、細(xì)支氣管可見到氣道炎癥，杯狀的細(xì)胞增生，粘液栓，管腔狹窄，粘膜色素沉著，平滑肌增生，管壁纖維化與扭曲。第8頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三9肺氣腫：1、中心小葉性肺氣腫：好發(fā)于肺上部，常見吸煙者。呼吸性細(xì)支氣管與腺泡中央部分的肺泡導(dǎo)管、肺泡囊、肺泡等。氣腔擴(kuò)大，伴管壁或肺泡壁的破壞與融合。2、全小葉性肺氣腫：整個腺泡，包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡導(dǎo)管、肺泡囊、肺泡均有。氣腔擴(kuò)大，伴管壁和肺泡壁破壞與融合。主要部位：肺下部，見于先天性1－抗胰蛋白酶缺乏，也可見吸煙者。第9頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三103、遠(yuǎn)端腺泡肺氣腫或隔旁肺氣腫：為腺泡遠(yuǎn)端肺泡導(dǎo)管、肺泡囊、肺泡的破壞與擴(kuò)張。位于肺內(nèi)小葉間隔或葉間胸膜旁常于以上二種肺氣腫并存。4、肺大泡：肺氣腫可伴有肺大泡、直徑＞1cm的擴(kuò)張肺氣腫氣腔。注意：

代償性肺氣腫：是健康的肺泡過度擴(kuò)張，不是COPD的肺氣腫。 老年性肺氣腫：部份老年患者可見肺泡腔擴(kuò)張，肺容量增加，肺泡彈性降低所致，肺功能損害較小。第10頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三11臨床表現(xiàn)：一、癥狀：早期：肺功能逐漸下降，但無癥狀。中、晚期：出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短等癥狀。反復(fù)感染和緩解是本病特點。痰的變化：主要由不同細(xì)菌所致。二、體征：晚期：縮唇呼吸－－呼氣時嘴唇是吹口哨狀，以增加氣道內(nèi)壓，使肺泡氣緩慢地呼出，避免氣道過早的萎陷以致殘氣量增加。第11頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三12體位：上身前傾，兩手支撐在椅上的特殊體位。體征：桶狀胸，呼吸運動減弱，過清音。COPD急性加重期：哮鳴音、濕性羅音。反向呼吸運動：多見呼吸衰竭伴隔肌疲勞。表現(xiàn)為：吸氣時胸廓向外，腹部內(nèi)陷，呼氣時相反。第12頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三13實驗室檢查：（一）胸部X線：1、慢支炎：肺紋理增多。2、肺氣腫：肺透光度增加，肺紋理稀少，肋間隙增寬，橫隔低平，有時可見肺大泡。中重度肺氣腫：X光片陽性率40％。

胸部CT：

薄層1－1.5mm高分辨CT陽性率高，與病理診斷高度相關(guān)，肺大泡更清楚。CT可見密度擴(kuò)大肺泡腔、肺大泡，肺血管減少。第13頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三14（二）肺功能：COPD特點：慢性氣流阻塞。最常用指標(biāo)：一秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計值百分比FEV1％。早期敏感指標(biāo)：FEV1/FVC（用力肺活量）FEV1％＜80％FEV1/FVC＜70％PEF（最大呼氣流速）＞80％（預(yù)計值）DLCO（一氧化碳彌散量），降低程度與肺氣腫嚴(yán)重程度大致平行。CL（肺順應(yīng)性）：增加也是肺氣腫一個標(biāo)志。第14頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三15（三）血氣分析：

1、PaO2（動脈氧分壓）＜8KPa（60mmHg)

I型呼吸衰竭

2、PaCO2（二氧化碳分壓）6.7KPa(50mmHg) 1、PaO2＜8KPa（60mmHg)

II型呼吸衰竭

2、PaCO2>6.7KPa(50mmHg)第15頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三16四、血紅蛋白：PaO2<7.3KPa(55mmHg)常伴有RBC與Hb故提示：慢性缺氧的存在。第16頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三17診斷：（一）COPD： 是一種漸進(jìn)性疾病，經(jīng)過多年發(fā)展，才出現(xiàn)癥狀。晚期患者：年齡、病史、癥狀、體征、X線。 肺功能血氣檢查，不難做出診斷。早期患者：COPD無癥狀，此時必須做肺功能檢查。FEV1％、FEV1/FVC較敏感。第17頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三18（二）慢性阻塞性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰時間＞3個月， 連續(xù)在2年以上，除外其它心肺疾病者。如果癥狀時間不夠而肺功能異常，也可以診斷。第18頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三19注意：單純性慢性支氣管炎與慢性阻塞性支氣管炎的區(qū)別，主要是前者肺功能正常，這種支氣管炎危害不大，不屬于COPD范疇。第19頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三20（三）COPD病人中，慢支與肺氣腫并存：1、慢支－－癥狀學(xué)診斷2、肺氣腫－－解剖學(xué)診斷兩者在肺功能上較難區(qū)別。DLCO肺順應(yīng)性以及薄層高分辨CT對肺氣腫診斷有幫助。慢性氣流阻塞第20頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三21鑒別診斷：1、支氣管擴(kuò)張2、肺結(jié)核3、肺癌4、肺間質(zhì)纖維化這些根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線較易鑒別。第21頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三22COPD與支氣管哮喘鑒別比較困難：二者均有FEV1二者都有慢性氣流阻塞。但氣流阻塞的可逆程度可幫助鑒別診斷。具體方法有以下兩種：第22頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三23（一）支氣管擴(kuò)張試驗：1、病員處于臨床穩(wěn)定期，無呼吸道感染，試驗前5小時、12小時分別停用短效與長效B2受體激動劑，試驗前2小時停用茶堿制劑。2、試驗前休息15分鐘，然后測FEV1共三次，取其最高值，吸入喘樂寧或喘康速二噴，10分鐘后再測定FEV1三次，取最高值。3、吸藥后FEV1－－吸藥前FEV1/吸藥前FEV1100％15％。

判斷：FEV1在吸藥后絕對值增加200ml為陽性，表示氣流阻塞可逆性較大，支持哮喘診斷。如吸藥后FEV1改善率＜15％則支持COPD。第23頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三24（二）腎上腺皮質(zhì)激素可逆性試驗：1、口服或吸入皮質(zhì)激素前測FEV1三次，取最高值。2、口服強的松30mg/日，2周或吸丙酸倍氯米松500ug,2次/日6周，然后測FEV1三次，取最高值計算FEV1改善率。 判斷標(biāo)準(zhǔn)同前。第24頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三25注意：COPD患者支氣管擴(kuò)張試驗或皮質(zhì)激素可逆性試驗有10－20％也可出現(xiàn)陽性，因此還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合判斷才比較可靠。另外，建議慢性喘息型支氣管炎這一名詞不用為宜。因為慢喘支與支氣管哮喘很難區(qū)別。有些病人實際上是慢支合并支氣管哮喘。第25頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三26COPD與肺間質(zhì)纖維化鑒別：1、慢性咳嗽 慢性咳嗽2、氣短 氣短3、胸片：網(wǎng)狀紋理 網(wǎng)狀紋理4、肺容量 肺容量5、肺功能：阻塞性通氣為主 限制性通氣障礙為主6、CT：肺血管 纖維條網(wǎng)影

低密度肺組織為主 低密度影晚期肺大泡第26頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三27治療：分二個部分：（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療第27頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三28COPD防治指南（2007年版）穩(wěn)定期治療一、治療目的二、教育與管理三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染四、藥物五、康復(fù)治療六、外科治療第28頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三29一、治療目的1、減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。2、緩解或阻止肺功能下降。3、改善活動能力，提高生活質(zhì)量。4、降低病死率。第29頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三30二、教育與管理1、教育與督促患者戒煙。2、讓患者了解COPD的一些有關(guān)醫(yī)學(xué)知識。3、掌握一般和某些特殊的治療方法。4、學(xué)會自我控制病情技巧，腹式呼吸收縮唇呼吸鍛煉。5、了解到醫(yī)院就診的時機。6、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。第30頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三31三、控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入。第31頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三32四、藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀；減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度；提高運動耐力和生活質(zhì)量。第32頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三33五、康復(fù)治療目標(biāo)：使進(jìn)行性氣流受限，嚴(yán)重呼吸困難而活動很少的患者改善活動能力，提高生活質(zhì)量。這是COPD患者一項重要的措施。第33頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三341、呼吸生理治療：幫助咳嗽、排痰。2、肌肉訓(xùn)練：放松縮唇呼吸、腹式呼吸、跑步、踏車訓(xùn)練。3、營養(yǎng)支持：減少高碳水化合物攝入。4、精神方面：心理方面的安慰，樹立信心。5、教育：相關(guān)疾病知識的了解，不能亂投醫(yī)。第34頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三35六、外科治療1、肺大泡切除術(shù)。2、肺減容術(shù)。3、肺移植術(shù)。第35頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三36（一）穩(wěn)定期治療：

1、戒煙：COPD與吸煙關(guān)系十分密切。戒煙后，咳嗽、咳痰可有很大程度好轉(zhuǎn)。戒煙后明顯延緩病情發(fā)展，提高存活率。勸其戒煙是醫(yī)生應(yīng)盡職責(zé)，也是一項重要治療。第36頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三372、預(yù)防治療感染：病毒與細(xì)菌感染是病情加重的誘因。常見細(xì)菌為肺炎球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌、克雷菌桿菌、綠膿桿菌等，重癥患者可根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選藥。提高非特異性免疫力，預(yù)防感冒誘COPD急性加重?？杉∽⒑死摇⒖ㄌ崴?、胸腺肽等。氣管炎疫苗。第37頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三383、排痰：COPD患者的咳嗽是因痰多引起，因此排痰不暢，會影響通氣功能，還會增加感染機會。現(xiàn)在有必嗽平、沐舒坦、氮化胺等，也可超聲霧化吸入，現(xiàn)在臨床上已有沐舒坦針劑可選用。第38頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三394、2－受體激動劑：能擴(kuò)張支氣管，并有刺激支氣管上皮細(xì)胞纖毛，以利排痰的作用。萬托林、喘樂寧、喘康速、幫備、奧克斯都保等。第39頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三405、抗膽堿能藥物：COPD患者迷走神經(jīng)張力較高，而支氣管口徑是由迷走神經(jīng)張力決定的?？鼓憠A能藥物可與迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿競爭性與平滑肌細(xì)胞表面的膽堿能受體結(jié)合，因而阻斷乙酰膽堿所致支氣管平滑收縮。支氣管擴(kuò)張作用強于2

－受體激動劑。目前有：溴化異丙托品氣霧劑，也有水溶液霧化吸入?，F(xiàn)在有：異丙托品＋2

－受體激動劑的可必特等。第40頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三416、氨茶堿：有擴(kuò)張支氣管、加強纖毛運動、改善膈肌收縮力的作用。氨茶堿、舒弗美、保樂輝、多索茶堿。第41頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三427、腎上腺皮質(zhì)激素：大約有15－20％的COPD有較好效果，它與2

－受體激動劑、氨茶堿等合用可加強療效。如：舒利迭、必可酮。對皮質(zhì)激素可逆性試驗（一）者不必再給激素。第42頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三43

穩(wěn)定期COPD的推薦方案分級特征推薦治療方案Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC﹤70%避免危險因素，接種流感疫苗，

FEV1≥80%按需使用短效激動劑。Ⅱ級（中度）FEV1/FVC＜70%同上一樣，應(yīng)用一種或多種長效支

FEV1＜80%氣管激動劑、康復(fù)治療。Ⅲ級（重度）30%＜FEV1/FVC＜70%同上一樣，反復(fù)發(fā)作可吸入糖皮質(zhì)

FEV1＜50%激素。Ⅳ級（極重度）FEV1＜30%同上一樣，長期氧療可以考慮外科手術(shù)或伴慢性呼衰第43頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三44穩(wěn)定期有二個治療藥物特別推介（1）羧甲司治療慢阻肺效果令人矚目。這是我國大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)的一種常用的廉價的預(yù)防性口服祛痰藥物羧甲司坦?？蓽p少24.5%COPD急性加重，使COPD常規(guī)治療費用減少85%。第44頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三45（2）GOLD指南提出的COPD管理目標(biāo)里舒利迭（沙美特羅/丙酸氟替卡松）實現(xiàn)了大多數(shù)指標(biāo)。

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COPD管理目標(biāo)舒利迭治療可達(dá)到緩解癥狀√預(yù)防疾病進(jìn)展改善肺功能從而延緩疾病進(jìn)展。改善運動耐受能力√改善健康狀況√防治急性加重√降低死亡率√

———————————————————————————————————第45頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三468、氧療：現(xiàn)對COPD的慢性低O2血癥，使用長期家庭氧療，存活率有所改善。每天吸O219小時效果明顯，可緩解呼吸困難，改善生活質(zhì)量，降低肺A壓，改善心功能。第46頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三479、強心藥、血管擴(kuò)張劑：無左心衰或室上性快速心律失常，一般不宜用洋地黃。血管擴(kuò)張劑：SaO2（動脈血氧飽和度），PVO2（混合靜脈血氧分壓），COD（氧的輸送系數(shù)）三個指標(biāo)改善則有效。COD＝（Hb1.34SaO2+PaO20.0031)/100CO(ml)/VO2注：CO為心排血量（單位ml/min），V為氧耗量。 一氧化氮（NO）吸入，擴(kuò)張肺血管強，但臨床中

難推廣。第47頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三4810、呼吸鍛煉：對COPD應(yīng)鼓勵做緩慢深吸氣、深呼氣運動。胸腹動作要協(xié)調(diào)，深呼氣時要縮唇。每天做適合于自身體力的運動以增加耐力。第48頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三4911、營養(yǎng)支持：重度COPD常有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，可影響呼吸肌功能和呼吸道防御功能，因此注意足夠熱量和營養(yǎng)成份要考慮。第49頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三50（二）急性加重期治療：

1、去除誘因：COPD急性加重的誘因常見有：A、呼吸道感染（病毒或細(xì)菌）B、代謝性酸、堿中毒C、左心衰D、自發(fā)性氣胸E、使用鎮(zhèn)靜劑F、肺栓塞G、吸氧濃度過高第50頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三512、重癥患者應(yīng)測動脈血氣：如果PH失代償，說明病情是近期加重，腎臟還未來得及代償。第51頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三523、低流量吸入，每分鐘氧流量＜2L目標(biāo)至少保持PaO2在7.3KPa(55mmHg)以上。吸O2一小時以上測血氣。如果PaO2上升且PH下降不明顯，可增加吸入氧濃度直至PaO2＝8KPa(60mmHg)以上。第52頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三534、重癥患者可經(jīng)霧化器吸入支氣管擴(kuò)張劑：0.025％異丙托品水溶液2ml

每天3－4次。 生理鹽水 1ml在使用霧化器時應(yīng)同時給予低流量O2吸入。第53頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三545、氨茶堿500mg-750mg/日，速度宜慢，有條件監(jiān)測血清濃度應(yīng)有10-20mg/L。6、應(yīng)用抗生素和祛痰劑。7、有肺心病心衰：適當(dāng)應(yīng)用利尿劑。8、無糖尿病、潰瘍病、高血壓等明顯禁忌癥，可點滴氫化可的松100-300mg/日，7－14天。第54頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三559、呼吸機應(yīng)用：80％COPD呼吸衰竭急性加重經(jīng)上述處理可緩解，20％的COPD需要呼吸機治療。指征：A、神志不清B、充分吸O2，PaO2＜7.35KPa(55mmHg)C、加大吸O2，PH＜7.26呼吸道分泌物堵塞氣管者目標(biāo)：PaO2維持在8KPa(60mmHg)以上PaCO2也不需降至正常PH保持正常即可第55頁，講稿共62頁，2023年5月2日，星期三5610、呼吸興奮劑：COPD呼吸衰竭急性加重期是否使用呼吸興奮劑，尚有不同意見。目前新藥：阿米脫林雙甲酰酸50mg-100mgBi