心臟聽(tīng)診檢查

關(guān)于心臟聽(tīng)診檢查第1頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三

聽(tīng)診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽(tīng)診常可獲得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽(tīng)到典型的舒張期隆隆樣雜音．二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，逐步掌握這項(xiàng)臨床基本功。概述第2頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三聽(tīng)診的準(zhǔn)備1、環(huán)境安靜2、適當(dāng)體位3、檢查者思想高度集中4、有一副適耳的聽(tīng)診器，有鐘型和鼓型兩種胸件，鐘型聽(tīng)低音調(diào)，如二尖瓣舒張期雷鳴樣雜音，鼓型聽(tīng)高音調(diào)如主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣雜音。第3頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)是指心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部位。瓣膜聽(tīng)診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來(lái)確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。第4頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍?xún)?nèi)側(cè)。2。肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3。主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5。三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345第5頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三心臟聽(tīng)診的規(guī)范順序21345第6頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等第7頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽(tīng)診器在心尖部聽(tīng)取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過(guò)100次／mm，嬰幼兒心率超過(guò)150次／mm，稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速。心率低于60次／min稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)緩。第8頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律吸氣時(shí)心律增快．呼氣時(shí)心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱(chēng)為竇性心律不齊。一般無(wú)臨床意義。聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)早搏和房顫。期前收縮是在規(guī)則心律基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有較長(zhǎng)時(shí)間間歇。可分為房性、交界性和室性。據(jù)發(fā)生頻率分為偶發(fā)（小于6次/分）頻發(fā)（大于6次/分。期前收縮規(guī)律出現(xiàn)可形成聯(lián)律如二聯(lián)律、三聯(lián)律。第9頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）聽(tīng)診內(nèi)容心房顫動(dòng)是內(nèi)于心房?jī)?nèi)異性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)主要是：1.心律絕對(duì)不規(guī)則；2.第一心音強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱(chēng)為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。第10頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽(tīng)到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽(tīng)到s3。s4一般聽(tīng)不到，如能聽(tīng)到可能為病理性.第11頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開(kāi)始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開(kāi)始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第一心音聽(tīng)診的特點(diǎn)：1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強(qiáng)度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時(shí)較長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；6.心尖部聽(tīng)診最清晰。第12頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二心音聽(tīng)診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開(kāi)始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開(kāi)始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。第二心音聽(tīng)診的特點(diǎn)：1.音調(diào)較高(62Hz)；2.強(qiáng)度較s1為低；3.性質(zhì)較s1清脆；4.歷時(shí)較短(0.08s)；5.在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；6.心底部聽(tīng)診最清楚。第13頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開(kāi)始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。第14頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三S1S2第15頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三心音改變(1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，影響心音強(qiáng)度的主要因索還有，心室充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動(dòng)性，心室收縮力與收縮速率等。第16頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一心音強(qiáng)度改變?cè)鰪?qiáng)：s1增強(qiáng)見(jiàn)于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動(dòng)過(guò)速及心室收縮力加強(qiáng)4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)．出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象．如心房與心室同時(shí)收縮，則s1極響亮，稱(chēng)為“大炮音”。減弱：s1減弱見(jiàn)于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.P—R間期延長(zhǎng)時(shí)，左窒充盈過(guò)度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時(shí)，心室肌收縮力減弱，s1低鈍。第17頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。s2兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診最清晰。第18頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見(jiàn)于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。除A2增強(qiáng)外，常可帶有高調(diào)金屬撞擊聲。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。主要見(jiàn)于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴有左至右分流的先天性心臟病也可聽(tīng)到P2增強(qiáng)。第19頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一二心音強(qiáng)度改變

s2、s2同時(shí)增強(qiáng)：見(jiàn)于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等。胸壁薄者，心音聽(tīng)診清晰有力、但并非心音增強(qiáng)。S1,s2同時(shí)減弱：見(jiàn)心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。第20頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di－da聲，稱(chēng)為鐘擺律。又稱(chēng)胎心律。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見(jiàn)于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS第21頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱(chēng)為心音分裂。第22頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽(tīng)到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽(tīng)到s1分裂。電延遲見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見(jiàn)于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓。第23頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一心音分裂第24頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是兒童和青年，深吸氣末可以聽(tīng)到s2分裂，呼氣時(shí)又成為單一的s2。這種情況稱(chēng)為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見(jiàn)的類(lèi)型，即右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間，或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。前者常見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。第25頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二心音分裂第26頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定，常見(jiàn)于房間隔缺損。反常分裂又稱(chēng)逆分裂是指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，即P2在前，A2在后．吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂加寬。s2反常分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。第27頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12一0.15s。s3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動(dòng)所致。第28頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三s3聽(tīng)診的特點(diǎn)1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽(tīng)診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，抬高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。第29頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽(tīng)不到。第30頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四心音s4聽(tīng)診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。第31頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或s4與原有的s1、s2構(gòu)成的三音律或四音律。第32頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張期額外心音：1、奔馬律由出現(xiàn)在s2之后的病理性s3或s4，與原有的s1、s2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)(＞100次／min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱(chēng)奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。第33頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張?jiān)缙诒捡R律為最常見(jiàn)的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期，聽(tīng)診時(shí)在s2之后，故通常稱(chēng)為舒張?jiān)缙诒捡R律。舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過(guò)重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱(chēng)室性奔馬律。第34頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音1.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性s3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童期青少年多見(jiàn)；2.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次／min以上時(shí)，生理性s3多出現(xiàn)在心率低于loo次／min時(shí)；3.舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性s3于坐位或立位時(shí)消失；4.生理性s3距s2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距s2較遠(yuǎn)，3個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。第35頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張?jiān)缙诒捡R律聽(tīng)診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后，4.聽(tīng)診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；5.呼吸的影響。第36頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功能?chē)?yán)重障礙。故認(rèn)為奔馬律是一個(gè)嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病。第37頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開(kāi)始之前即s1前0.1s，故常稱(chēng)為收縮期前奔馬律.由于它實(shí)際上是由病理性s4與s1、s2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱(chēng)為第四心音奔馬律。反映心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重，室壁順應(yīng)性降低，多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心室肥厚的心臟??；也可見(jiàn)于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。第38頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張晚期奔馬律聽(tīng)診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心音距s2較遠(yuǎn)，距s1近；4.聽(tīng)診最清晰部位：在心尖區(qū)稍?xún)?nèi)側(cè)(如來(lái)自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來(lái)自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。第39頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三重疊奔馬律當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽(tīng)診呈“ke—len-da-la”四個(gè)音響，稱(chēng)為四音律，又稱(chēng)‘火車(chē)頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快s3與s4互相重疊，稱(chēng)為重疊奔馬律。常見(jiàn)于左或右心衰竭伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)，也可見(jiàn)于風(fēng)濕熱伴有P—R間期延長(zhǎng)和心動(dòng)過(guò)速的病人。第40頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、開(kāi)瓣音又稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音，開(kāi)瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張?jiān)缙?，血液自左房快速?jīng)過(guò)狹窄的二尖瓣口流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。第41頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三聽(tīng)診特點(diǎn)開(kāi)瓣音1.音調(diào)較高；2.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；3.聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；4.呼氣時(shí)增強(qiáng)。此音具有重要臨床意義，見(jiàn)于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來(lái)作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽(tīng)到開(kāi)瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。第42頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在s2后約0.1s出現(xiàn)的一個(gè)較響的短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心空快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽(tīng)到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見(jiàn)于縮窄性心包炎，也可見(jiàn)于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。第43頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三收縮期額外心音1、收縮早期噴射音：亦稱(chēng)收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于收縮早期，即s1后約0.05一0.07s，它產(chǎn)生的機(jī)制有二：1.主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)；2.如存在主、肺動(dòng)脈瓣狹窄而瓣膜活動(dòng)尚好時(shí)，在左、右心室噴血起始時(shí)瓣膜凸向主、肺動(dòng)脈，而產(chǎn)生振動(dòng)。

第44頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三收縮早期噴射音第45頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于s1后0.08s者稱(chēng)收縮中期喀喇音，0.08s以上稱(chēng)收縮晚期喀喇音。聽(tīng)診的特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門(mén)落鎖之KaTa聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍?xún)?nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽(tīng)到，改變體位可能消失。第46頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三二尖瓣脫垂第47頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于s1前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)，在心尖區(qū)及胸骨左絳第4、5助間清晰。2.人工瓣膜音：由于置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開(kāi)放和關(guān)閉時(shí)期瓣膜撞擊金屬支架所致。第48頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三六、心臟雜音心臟雜音(cardiacmurmurs)是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音，它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，性質(zhì)特異，可與心音分開(kāi)或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對(duì)某些心臟病的診斷有重要意義。第49頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全；2)異常通道；3)血流加速；4)血液粘稠度降低：5)心臟內(nèi)或心腔內(nèi)飄浮物；6)血管腔擴(kuò)大或狹窄。第50頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)：最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示主動(dòng)脈瓣病變?nèi)缧毓亲缶壍?、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動(dòng)脈導(dǎo)管末閉。第51頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)：時(shí)期2)時(shí)期：不同時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽(tīng)到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。一般分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚相持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和全期雜音。第52頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)：性質(zhì)臨床上常以生活中的類(lèi)似聲音來(lái)形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機(jī)器樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等。吹風(fēng)樣雜音常見(jiàn)于二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈期關(guān)閉不全的特點(diǎn)。第53頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)：傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周?chē)M織傳導(dǎo)。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(shí)(舒張期)雜音較局限。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(shí)(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)如聽(tīng)到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來(lái)的？第54頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)強(qiáng)度5)：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：1.狹窄程度；2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：第55頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱(chēng)菱形雜音；4.連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；第56頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音強(qiáng)度Levine6級(jí)分級(jí)法第57頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三體位對(duì)雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前傾時(shí)，可使主動(dòng)脈辮關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化，也會(huì)影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。第58頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三呼吸對(duì)雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助干判定雜音。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈辮關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。第59頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心排血量增加?？墒蛊髻|(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。如輕度二尖瓣狹窄時(shí)，雜音短促，不易判定，可用運(yùn)動(dòng)使其增強(qiáng)，以幫助診斷第60頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三雜音的臨床意義功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒(méi)有器質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別具重要臨床價(jià)值。第61頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三第62頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三收縮期雜音第63頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三二尖瓣區(qū)1、功能性雜音：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、妊娠、與甲狀腺功能亢進(jìn)。雜音性質(zhì)：柔和、吹風(fēng)樣、強(qiáng)度2／6級(jí)、時(shí)限短，較局限。具有心臟病理意義的功能性雜音有左心增大引起的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病，冠心病，貧血性心臟病和擴(kuò)張性心臟病等，雜音性質(zhì)粗糙，吹風(fēng)樣，強(qiáng)度2～3／6級(jí)，時(shí)限較長(zhǎng)，可有一定的傳導(dǎo)。第64頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等。雜音性質(zhì)：較粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強(qiáng)度在3／6以上，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可占全收縮期，甚至遮蓋第一心音，并向左腋下傳導(dǎo)。第65頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三主動(dòng)脈瓣區(qū)1.器質(zhì)性；多見(jiàn)。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)祥，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。2.相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。實(shí)質(zhì)是主動(dòng)脈擴(kuò)張；聽(tīng)診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無(wú)震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進(jìn)。第66頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺動(dòng)脈瓣區(qū)1.功能性：多見(jiàn)，尤以健康兒童或青少年常見(jiàn)。聽(tīng)診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2／6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜音略同。2.器質(zhì)性：見(jiàn)于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3／6級(jí)或3／6級(jí)以上，呈菱形，常伴震顫，P2常減弱并s2分裂，向上下肋間、左胸及背部傳導(dǎo)。第67頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三三尖瓣區(qū)1、功能性：有多見(jiàn)于右心室擴(kuò)大的患者，如二尖瓣狹窄，肺心病，因右室擴(kuò)大導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時(shí)增強(qiáng)，一般在3／6級(jí)以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而或減弱消失。由于右心室增大。雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音相鑒別。第68頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、器質(zhì)性：極少見(jiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類(lèi)似，但不傳至腋下?？砂轭i靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)。第69頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他部位其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3／6級(jí)以上，常伴震顫,向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽(tīng)診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴奔馬律。第70頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張期雜音二尖瓣區(qū)：1.器質(zhì)性：主要見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴震額及sl增強(qiáng)，雜音前可有開(kāi)瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。第71頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.相對(duì)性：主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。現(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高使二尖瓣膜處于較高位置．呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生AustinFlint雜音。器質(zhì)性與功能性鑒別看書(shū)。第72頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張期雜音第73頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三主動(dòng)脈瓣區(qū)

可見(jiàn)于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音呈舒張?jiān)缙陂_(kāi)始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)，于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，前傾坐位，深呼氣后暫停呼吸最清楚。常見(jiàn)原因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟瓣膜病或先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎和馬方綜合征所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。第74頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見(jiàn)，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全。聽(tīng)診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左綠第2助間聽(tīng)診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。此雜音稱(chēng)為Grahamsteel雜音。常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。第75頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三三尖瓣區(qū)局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強(qiáng)見(jiàn)于三尖瓣狹窄，極為少見(jiàn)。第76頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三連續(xù)性雜音是由同一異常血流引起，常見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管末閉。聽(tīng)診的特點(diǎn)是雜音從第一心音后不久開(kāi)始，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽(tīng)不到。雜音性質(zhì)粗榜、響亮而類(lèi)似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪音，故又稱(chēng)機(jī)器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。第77頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三心包摩擦音心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動(dòng)互相摩擦而產(chǎn)生的振動(dòng)。摩擦音可在整個(gè)心前區(qū)聽(tīng)到，但以胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時(shí)更明顯。常見(jiàn)于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)，也可見(jiàn)于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。心包摩擦音與胸膜摩擦音的主要區(qū)別第78頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三總結(jié)1.瓣膜聽(tīng)診區(qū)2.聽(tīng)診順序3.聽(tīng)診內(nèi)容：心率，心律，心音（s1,s2,s3,s4),心音改變(強(qiáng)度，性質(zhì)，分裂),額外心音(奔馬律，開(kāi)瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音，噴射音，喇音，醫(yī)源性),雜音(機(jī)制，要點(diǎn)(部位，時(shí)期，性質(zhì)，傳導(dǎo)，強(qiáng)度及分級(jí)，體位呼吸運(yùn)動(dòng)),意義，心包磨擦音第79頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三要點(diǎn)基本方法和原則;S1,s2,s3和奔馬律的機(jī)制和意義;S1,s2鑒別要點(diǎn);部位，時(shí)期，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)，變化的特異性;強(qiáng)度分級(jí)以及器質(zhì)性和功能性雜音鑒別要點(diǎn)；開(kāi)瓣音，二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，Grahamsteel,AustinFlint雜音第80頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三血管檢查內(nèi)容

（一）視診

1.肝-頸靜脈返流征肝-頸靜脈返流征陽(yáng)性，亦稱(chēng)為腹一頸靜脈回流征陽(yáng)性，提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要早期征象之一。

2.毛細(xì)血管搏動(dòng)征用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇黏膜，如見(jiàn)到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱(chēng)為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可見(jiàn)到這一現(xiàn)象，其他脈壓增大的疾病，如重癥貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，亦可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象。第81頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）觸診

1.水沖脈脈搏驟起驟降，急促而有力。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

2.交替脈為一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏。它的出現(xiàn)表示心肌受損，為左室衰竭的重要體征，見(jiàn)于高血壓心臟病、急性心肌梗死或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

3.奇脈指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，又稱(chēng)為吸停脈。常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎時(shí)，是心包填塞的重要體征之一。第82頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.無(wú)脈即脈搏消失，見(jiàn)于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。多發(fā)性大動(dòng)脈炎使某一部位動(dòng)脈閉塞而致相應(yīng)部位脈搏消失（如上肢無(wú)脈癥型、下肢無(wú)脈癥型多發(fā)性大動(dòng)脈炎）。此外，也可見(jiàn)于血栓閉塞性脈管炎，多發(fā)生于下肢動(dòng)脈，可見(jiàn)一側(cè)脛后或足背動(dòng)脈的脈搏減弱或消失。主動(dòng)脈縮窄時(shí)，下肢脈搏可較上肢明顯減弱甚至觸不到。

5.重搏脈正常脈波的降支上可見(jiàn)一切跡（代表主動(dòng)脈瓣關(guān)閉），其后有一重搏波，此波一般不能觸及。在某些病理情況下，此波增高而可以觸及，即為重搏脈。重搏脈可見(jiàn)于傷寒或其他可引起周?chē)芩沙?、周?chē)枇档偷募膊?。?3頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）聽(tīng)診

1.槍擊音與杜氏雙重雜音主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，將聽(tīng)診器體件放在肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，可聽(tīng)到“嗒——、嗒——”音，稱(chēng)為槍擊音，這是由于脈壓增大使脈波沖擊動(dòng)脈壁所致。如再稍加壓力，則可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙重雜音，稱(chēng)為杜氏雙重雜音。有時(shí)在甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、貧血的病人，亦可聽(tīng)到槍擊音及杜氏雙重雜音。

2.其他血管雜音①在甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人腫大的甲狀腺上可聽(tīng)到病理性動(dòng)脈雜音，此音常為連續(xù)性，但收縮期較強(qiáng)；②主動(dòng)脈瘤時(shí)，在相應(yīng)部位可聽(tīng)到收縮期雜音；③動(dòng)-靜脈瘺時(shí)，在病變部位可聽(tīng)到連續(xù)性雜音；④腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，可在腰背部及腹部聽(tīng)到收縮期雜音。第84頁(yè)，講稿共96頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）周?chē)苷髦車(chē)苷靼^部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)