急性大面積腦梗塞的護理

關于急性大面積腦梗塞的護理第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容1、大面積腦梗塞的定義2、診斷標準3、臨床癥狀4、卒中單元的構建5、急性期治療原則6、急性期護理第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三前言近30年來我國腦中風的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，每年發(fā)生中風事件200萬，每年死亡人數(shù)超過120萬，是發(fā)達國家死亡數(shù)的總和。每年的腦血管病醫(yī)療費用超過100億人民幣。第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三我國率先進入老齡化的城市，中風年患病率：420/10萬人口，發(fā)病率：174.72/10萬人口，其中：75％患者伴有偏癱；

25-50％的患者日常生活只能部分或完全依賴。前言第4頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三預計2020年，世界疾病負擔將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三減少死亡、致殘、并發(fā)癥及再發(fā)率建立急性腦中風急救意識公眾意識、醫(yī)護人員意識建立急性腦中風急救系統(tǒng)救護系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)、建立急性腦中風院內(nèi)急救通道院內(nèi)急救“綠色通道”、實施急性期“中風單元”的基本標準要求第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一、定義大面積腦梗死通常是指頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中。大面積腦梗死患者腦組織損傷嚴重，臨床病死率、致殘率很高。第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、診斷標準大面積腦梗死的診斷標準一直存在不同的看法:國外學者將梗死直徑在4cm以上或梗死面積波及兩個腦葉以上的梗死稱為大面積腦梗死。還有學者認為不論梗死灶居單葉還是多葉,只要梗死.面積≥20cm或大于同側半球的2/3即可以診斷為大面積腦梗死.目前多采用大腦半球中3/5(MCA供血區(qū))或前4／5的(ACA、MCA供血區(qū))的梗死為診斷標準。第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三三、癥狀患者突然出現(xiàn)以下癥狀應考慮腦卒中可能

(1)一側肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；(2)一側面部麻木或口角歪斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側凝視；(5)一側或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四、腦卒中單元(strokeunit)

腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。

第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三卒中單元的構建急性期卒中單元(acutestrokeunit)綜合卒中單元卒中康復單元

腦卒中常規(guī)治療提供肢體功能訓練語言訓練ADL訓練認知訓練心理治療健康教育

第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三五、急性期治療原則改善局部供血降低缺血程度減輕腦水腫降低顱壓，預防腦疝發(fā)生。(脫水利尿劑的使用—甘露醇、速尿）第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三六、護理第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一、生命體征與意識的觀察1、生命體征的觀察可以發(fā)現(xiàn)一些異常變化（如脈搏、血壓、呼吸及體溫）。2、急性期判斷腦梗死患者的意識狀態(tài)非常關鍵。第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、呼吸道管理保持呼吸道通暢，防止肺炎。長期昏迷、臥床的患者機體抵抗力較低，易發(fā)生誤吸，常并發(fā)吸人性或墜積性肺炎。注意患者的體位使其頭偏向于一側，及時吸痰保持呼吸道的通暢。第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三三、體溫控制1.對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應予以抗生素治療。2.對體溫>38.5°C的患者應給予退熱措施。第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三四、血壓管理中風后血壓高的原因：既往有高血壓、中風刺激、膀胱充盈、疼痛、對缺氧的生理反應、顱內(nèi)壓增高等。理論上講降壓能減輕腦水腫的形成，減少出血性梗死機會、防止進一步的血管損害及阻止中風復發(fā)。過激的降壓會加重病情，使缺血區(qū)灌注減少、梗塞范圍擴大。第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---血壓控制推薦1.應控制在收縮壓＜185mmHg或舒張壓＜110mmHg。2.缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg、或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層或高血壓腦病，可緩慢降壓，嚴密觀察血壓變化，必要時靜脈使用短效藥物。3.正在服用降壓藥的高血壓患者，可于缺血性卒中24h后恢復使用降壓藥物。4.卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采取擴容升壓措施。第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三五、血糖控制低血糖可造成腦損害，產(chǎn)生局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征；快速的檢測及處理低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的主要危險因素。糖尿病病人中風的病情更嚴重、預后差。嚴重的中風可以造成高血糖，高血糖會產(chǎn)生無氧糖酵解造成組織酸中毒，此外會增加血腦屏障通透性。血糖高可以是嚴重血管事件的標志。對于輕到中度血糖升高的患者，常規(guī)應用葡萄糖-鉀-胰島素注射液并不能改善預后第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---血糖控制推薦1.血糖>11.1mmol/l時給予胰島素治療。2.血糖<2.8mmol/l時給予10-20%的葡萄糖口服或注射治療。第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三六、營養(yǎng)支持腦卒中后由予嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功能恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見：(1)正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。(2)不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時問長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---吞咽困難推薦1.建議于患者進食前采用飲水實驗進行吞咽功能評估(ClassII,LevelB)2.吞咽困難短期不能恢復者早期可鼻管飲食(ClassII,LevelB)，吞咽困難長期不能恢復著可行PEG

(ClassIII,LevelC)第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三吞咽困難評估處理流程

中風病人入院

意

識

清

醒

意識

不

清

飲水測試第一次通過第二次通過不通過禁食/留置胃管

鼻

飼

流

質(zhì)

吞咽功能訓練(意識清醒）

糊

飯

碎

餐

正

餐

全

糊按醫(yī)囑執(zhí)行安全進食第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三吞咽功能訓練口腔操發(fā)音運動咽部冷刺激和空吞咽訓練加強口腔肌群的運動訓練咳嗽訓練基礎訓練第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三吞咽障礙

多部門、跨專業(yè)合作醫(yī)師言語治療師營養(yǎng)師護士第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三七、用藥護理1.不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予阿司匹林(150–300mg)2.溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應當在溶栓24h后開始使用。3.對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三八、急性期并發(fā)癥的護理感染控制

1、肺炎

2、泌尿系感染深靜脈血栓形成第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三1、肺炎控制肺炎是中風后死亡的重要原因，常見于不能動或無法咳嗽的病人。對于中風后發(fā)熱的病人應當檢查有無肺炎跡象，盡早采取預防措施。第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三中國急性缺血性腦卒中診治指南2010

---肺炎控制推薦推薦意見：(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎(I級推薦，C級證據(jù))。(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2、排尿障礙與尿路感染泌尿系感染很常見，有近5％的病人因此而造成敗血癥；間歇性導尿并不減少感染的風險。使用抗膽堿藥物有助于膀胱功能改善。第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三排尿障礙與尿路感染(1)建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記。(2)尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺。白天每2小時1次，晚上每4小時1次。(3)尿潴留者應測定膀胱殘余尿，必要時可間歇性導尿或留置導尿。(4)有尿路感染者應給予抗生索治療，但不推薦預防性使用抗生素。第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3、深靜脈血栓預防肺栓塞占中風后死亡人數(shù)的近10％，檢查發(fā)現(xiàn)中風患者近1％存在肺栓塞，經(jīng)過體積描記術檢查發(fā)現(xiàn)1/3－1/2的重癥病人有近端的深靜脈血栓。老年、活動受限、全身或下肢癱瘓、房顫及長期激素替代的病人深靜脈血栓的危險增加。對于近期中風臥床不起的病人使用抗凝劑可預防深靜脈血栓及肺栓塞。對于使用抗凝劑有禁忌的病人可以使用阿司匹林。交替加壓的彈力長襪也有預防作用。第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三深靜脈血栓的預防1.鼓勵患者盡早活動、抬高下肢。2.盡量避免下肢（尤其是癱瘓側）靜脈輸液。3.可聯(lián)合加壓治療和藥物預防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；對有抗栓禁忌的卒中患者，推薦單獨使用加壓治療預防DVT及肺栓塞。第33頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三4、預防壓瘡定時翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,氣墊