心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)

關(guān)于心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)第1頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三本章內(nèi)容概要：本章教學(xué)要求：第二節(jié)心臟標(biāo)志物的選擇和評(píng)價(jià)第一節(jié)概述

掌握:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的種類、特點(diǎn)及臨床意義；

熟悉:酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物的測定；了解:心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心臟疾病的診斷。第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測定第2頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)概述心臟的結(jié)構(gòu)和功能心臟疾病的的診斷第3頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一、心臟的結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)：功能：內(nèi)分泌功能體內(nèi)的物質(zhì)運(yùn)輸?shù)?頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、心臟疾病的診斷心臟疾病的診斷技術(shù)：心電圖超聲心動(dòng)心導(dǎo)管檢查核素心血管造影電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血液生化檢查：酶類與蛋白類心臟標(biāo)志物影像學(xué)檢查：價(jià)格昂貴不適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測價(jià)格較便宜且適合動(dòng)態(tài)監(jiān)測第5頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死（acutemycocardialinfarction,AMI）1969年，國際衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的病史和長期的胸痛。②明顯的心電圖改變。③一系列酶的改變2000年對(duì)AMI診斷的標(biāo)準(zhǔn)：心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI。①缺血癥狀。②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或降低）④冠狀動(dòng)脈檢查有異常。第6頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)心臟標(biāo)志物的測定心臟標(biāo)志物酶類標(biāo)志物蛋白質(zhì)類標(biāo)志物乳酸脫氫酶及同工酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶肌酸激酶及其同工酶肌紅蛋白肌酸激酶同工酶質(zhì)量心肌肌鈣蛋白第7頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三一、酶類標(biāo)志物二十世紀(jì)五十年代

LDH,AST,HBDH診斷急性心肌梗死（AMI）

二十世紀(jì)六十年代

CK

二十世紀(jì)七十年代

CK-MB（金標(biāo)準(zhǔn)）,LDH1第8頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（一）急性心肌梗死時(shí)血清中心臟酶活性改變的機(jī)制心臟酶主要分布于心肌細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血時(shí)，心肌酶釋放入血，其升高的時(shí)間及濃度和以下機(jī)制有關(guān)：1．心肌酶的釋放速度：

①心肌細(xì)胞內(nèi)外酶濃度的差異影響因素：②酶在心肌細(xì)胞內(nèi)定位與存在形式③酶蛋白分子量的大小第9頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2．心肌酶在細(xì)胞間隙的分布和運(yùn)送

心肌細(xì)胞中的酶經(jīng)過兩種途徑進(jìn)入血液：途徑一：心肌酶釋放后進(jìn)入毛細(xì)血管直接入血途徑二：心肌酶釋放后進(jìn)入組織液，經(jīng)淋巴系統(tǒng)回流進(jìn)入血液。

心臟受損時(shí)心肌酶主要通過第二種途徑進(jìn)入血液，故酶升高存在延遲

3．血中酶的清除：不同的酶在血清中清除時(shí)間不同

①從尿路排泄。②肝臟及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)酶的清除。③酶在血管內(nèi)失活或分解?？赡艿臋C(jī)制包括：第10頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）急性心肌梗死的酶類標(biāo)志物1．肌酸激酶分布骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中，也存在于腦和其它組織細(xì)胞。亞類由M和B亞基組成的二聚體，有三種同工酶：

CK-MM，CK-BB，CK-MB。

CK-MB1和CK-MB2

CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3第11頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三CK-MM1>CK-MM2>CK-MM3，CK-MB1>CK-MB2。

正常血清中各亞型的含量AMI時(shí)組織型的MM3和MB2大量釋放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超過1.0，此變化明顯早于CK和CK-MB的升高。CK-MB2/CK-MB1在AMI發(fā)病后1小時(shí)達(dá)到峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小時(shí)達(dá)到峰值。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶。第12頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2．乳酸脫氫酶亞類

LDH是由兩個(gè)亞基（H和M）組成的四聚體，五種同工酶，按電泳速度的快慢命名為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5分布心肌細(xì)胞中主要的LDH為LDH1。對(duì)于可疑的心肌梗死病人：。

。測定總LDH和α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）

HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作為底物時(shí)測得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它同工酶對(duì)酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相當(dāng)于LDH1和LDH2。在診斷AMI時(shí)，HBDH的特異性高于LDH總活性，但不及LDH1同工酶-------------------------第13頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶分布

AST分布較廣，主要存在于肝臟、心臟、骨骼肌、腎臟。

亞類兩種同工酶，胞漿型和線粒體型（ASTm）

對(duì)于心肌梗死的診斷ASTm

在心肌細(xì)胞發(fā)生壞死后釋放入血，對(duì)于心肌梗死的診斷無特別意義，主要用于預(yù)后的判斷。ASTm的活力大小同并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和死亡率成正比。第14頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三4．AST、LDH和CK的特異性比較①AST在心肌細(xì)胞中含量最多,但也大量存在于其它多種器官，如肝臟，肌等，故其診斷特異性較低。

②LDH在心肌細(xì)胞中的含量僅次于腎，其分子量較大，在AMI時(shí)血清中此酶活性升高較其它酶遲

LDH在亞急性AMI診斷上有一定價(jià)值。LDH分布廣泛，特異性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、腎梗死、急性白血病及廣泛轉(zhuǎn)移、的惡性腫瘤均可使LDH增高。電泳分析LDH1或測定HBDH活性可提高LDH的特異性。

③AMI時(shí)CK陽性率與心電圖ST段異常相近（95%）。心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心內(nèi)膜下梗死合并傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)性小灶性壞死及再發(fā)性梗死，CK大多升高。而肺梗死、心絞痛、陳舊性梗死則CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞質(zhì)中，在發(fā)生AMI時(shí)，相對(duì)其它酶，它最早進(jìn)入血液。CK在體內(nèi)的半壽期明顯較其它酶短，AMI后，CK急劇升高，并很快（48～72小時(shí)）恢復(fù)正常，因此不能用于亞急性心肌梗死的診斷。第15頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（三）急性心肌梗死后心肌酶的時(shí)相變化對(duì)單純性急性心肌梗死病人第16頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

(四)心肌酶的生理變異在應(yīng)用心肌酶對(duì)AMI進(jìn)行診斷時(shí)，需考慮生理因素對(duì)檢測結(jié)果的影響。1．性別：LDH在出生時(shí)為成人兩倍，隨著年齡增長逐漸下降，到14歲時(shí)達(dá)成人水平。2．年齡：3．運(yùn)動(dòng)：血清CK在男性明顯高于女性，血清CK在男性明顯高于女性

升高程度和運(yùn)動(dòng)量及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，也與運(yùn)動(dòng)者是否經(jīng)常鍛煉有關(guān)，訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員，其心肌酶升高幅度小。

第17頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（五）心肌酶的測定1．方法學(xué)及其發(fā)展：經(jīng)過三個(gè)階段：②二十世紀(jì)五十年代中期，生化分析儀的廣泛使用，臨床實(shí)驗(yàn)室開始采用“連續(xù)監(jiān)測法①二十世紀(jì)五十年代以前大都使用“固定時(shí)間法”③從二十世紀(jì)七十年代以來，隨著免疫技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)利用酶的抗原性，通過抗原抗體反應(yīng)直接測定酶質(zhì)量的方法第18頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2．標(biāo)本的處理對(duì)結(jié)果的影響標(biāo)本在采集、分離和貯存等過程可能會(huì)影響酶的活性。壓脈帶使用時(shí)間過長

溶血可引起LDH明顯增高

采血后1～2小時(shí)及時(shí)分離血清。心肌酶在體外隨存放時(shí)間和溫度其活性產(chǎn)生變化

表15-2心肌酶在不同溫度儲(chǔ)存的穩(wěn)定性（活性變化小于10％）第19頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（六）參考范圍及臨床意義LDH114%～26%；LDH229%～39%；LDH320%～26%；

1.乳酸脫氫酶及其同工酶【參考范圍】LDH：成人120～230U/L(L→P法)兒童140～260U/L(L→P法)LDH同工酶（成人）：LDH56%～16%；LDH1/LDH20.45%～0.74%LDH48%～16%；第20頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三【臨床意義】LDH增高主要見于急性心肌損傷，還見于肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、貧血、骨骼肌損傷、及肝硬化等。LDH降低無臨床意義。LDH同工酶對(duì)于AMI發(fā)生24小時(shí)之后的診斷有幫助，心肌梗死后10～12小時(shí)LDH1升高，高峰時(shí)間為48～72小時(shí)。心肌梗死時(shí)LDH同工酶分析，LDH1/LDH2的比值分析有重要臨床意義，一般情況下LDH1/LDH2小于1，當(dāng)LDH1/LDH2大于1時(shí)，對(duì)診斷心肌梗死具有重要價(jià)值。第21頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

2．肌酸激酶及其同工酶CK：男性45～180U/L女性25～130U/L兒童75～540U/L【參考范圍】CK-MB：10～25U/L或CK-MB/CK<5%(免疫抑制法)【臨床意義】CK增高：見于心肌損傷劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、肌肉注射、心臟外科手術(shù)、治療性電休克、心臟導(dǎo)管插入術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、整形外科手術(shù)、腹腔手術(shù)、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及腦血管意外等CK降低主要見于惡病質(zhì)及神經(jīng)性肌萎縮。

CK-MB增高見于心肌損傷和心肌梗死

第22頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三3．天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶【參考范圍】：AST：0～40U/L【臨床意義】：

AST測定可用于診斷AMI，但AST在AMI的時(shí)相變化和CK相似升高幅度不如CK，恢復(fù)早于LDH，故診斷AMI的價(jià)值很小，國內(nèi)外不少學(xué)者認(rèn)為診斷AMI的心肌酶可以不包括AST。AST現(xiàn)主要用于肝臟疾病的診斷和鑒別診斷。第23頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三二、蛋白類標(biāo)志物血清心肌酶的測定對(duì)急性心肌梗死的診斷存在的不足之處：

③特異性較差①酶活性升高出現(xiàn)較晚②持續(xù)時(shí)間短從臨床應(yīng)用的角度，希望的心臟標(biāo)志物是①在心肌細(xì)胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在，即高特異性。②心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷。③在血中能維持較長時(shí)間的高濃度，即長“窗口期”。④能被快速分析。第24頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三從臨床應(yīng)用的角度，希望的心臟標(biāo)志物是①在心肌細(xì)胞中高濃度存在而在非心肌組織中不存在，即高特異性。②心肌損傷發(fā)生后能快速釋放到血中，以便在早期損傷獲得高靈敏度的診斷。③在血中能維持較長時(shí)間的高濃度，即長“窗口期”。④能被快速分析。第25頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三(一)急性心肌梗死的蛋白類標(biāo)志物1．肌紅蛋白

結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌紅蛋白（myoglobin,Mb）是橫紋肌組織特有的色素蛋白，分子量為170kD。分子結(jié)構(gòu)和血紅蛋白的亞基相似，由一條多肽鏈和1個(gè)血紅素分子構(gòu)成。

分布：Mb主要存在于骨骼肌和心肌中，其含量為：骨骼肌3～9mg/g，心肌為1.4mg/g。功能特點(diǎn)：Mb能可逆地與氧結(jié)合，在肌細(xì)胞內(nèi)有貯存和運(yùn)輸氧的能力。

第26頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三測定的方法：臨床意義：①M(fèi)b是AMI血清中最早出現(xiàn)的生化標(biāo)志物；②AMI患者血清Mb的升高幅度和持續(xù)時(shí)間與梗死面積和心肌壞死程度呈明顯正相關(guān)；③Mb既存在于心肌又存在于骨骼肌，通過腎臟排泄來清除，當(dāng)骨骼肌損傷或腎排泄功能障礙時(shí)可引起血清Mb升高，引起AMI診斷的假陽性。因此，應(yīng)用血清Mb診斷AMI時(shí)，必順結(jié)合臨床癥狀和病史，排除引起血清Mb升高的其它因素，才能確定診斷。

免疫化學(xué)法，包括放射免疫測定法、酶聯(lián)免疫測定法、膠乳凝集試驗(yàn)和免疫比濁法、熒光免疫測定法和滴金免疫法等。第27頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三2．心肌肌鈣蛋白結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肌鈣蛋白（troponin，Tn）是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收縮和舒張過程中起重要作用。Tn由肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）和肌鈣蛋白C（TnC）三個(gè)亞單位組成。

功能特點(diǎn)：TnT將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋連接在一起，大部份以結(jié)合形式存在于細(xì)絲，約6%以游離形式存在于細(xì)絲外。TnI是肌原纖維ATP酶的抑制性亞單位，有防止肌肉收縮的作用。TnC則能和鈣結(jié)合，肌肉收縮時(shí)活化細(xì)絲。

第28頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三測定的方法：臨床意義：cTn在缺血性心臟疾病的早期，血清濃度也明顯增加，敏感性和特異性很高，持續(xù)時(shí)間長，可作為缺血性心臟疾病有價(jià)值的診斷指標(biāo)。心肌細(xì)胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收縮蛋白，對(duì)心肌壞死或損傷有高度的敏感性和特異性，由于在血中含量極低，因此少量的心肌壞死，血液中濃度快速升高。cTnT在胞漿中有少量的游離形式，心肌梗死發(fā)生后快速釋放入血，肌原纖維中cTnT以cTnT-I-C復(fù)合物的形式存在，因此釋放緩慢。主要是免疫法第29頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三測定的方法：臨床意義：cTnT在心肌梗死發(fā)生后3～4小時(shí)血中出現(xiàn)升高，并能維持10天或更長的時(shí)間。cTnI無游離形式，心肌梗死發(fā)生后,釋放到血中的形式主要為cTnI-C和少量的cTnT-I-C復(fù)合物。與cTnT相同，AMI發(fā)生后其變化同CK-MB，即4小時(shí)可檢測到升高，峰值在14～18小時(shí)，血中維持升高5～10天。主要是免疫法cTnT和cTnI是目前心肌損傷最具特異性的標(biāo)志物?！拔⑿⌒募p傷”（minormyocardialdamageMMD）

第30頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三【臨床意義】3.CK-MB質(zhì)量

CK-MB為CK的同工酶，主要存在于心肌細(xì)胞中。CK-MB質(zhì)量指用免疫法測定CK-MB酶蛋白的量，由于免疫抑制法有許多不足而逐漸被CK-MB質(zhì)量測定所代替。在AMI發(fā)生后3～8小時(shí)即可在血中檢測到CK-MB升高，9～30小時(shí)可達(dá)峰值，血中維持升高2～3天。CK-MB的正常參考范圍依試劑的不同而不同。第31頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三（二）蛋白類標(biāo)志物的測定肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、CK-MB質(zhì)量均采用免疫學(xué)方法進(jìn)行測定

3．測定前的因素：1．測定的標(biāo)準(zhǔn)化2．測定的不精確性不足優(yōu)點(diǎn)：

該方法抗干擾能力強(qiáng)，準(zhǔn)確度高，特別是CK-MB的質(zhì)量分析大大提高了CK-MB在診斷AMI時(shí)的準(zhǔn)確性。

第32頁，講稿共36頁，2023年5月2日，星期三

心力衰竭標(biāo)志物腦鈉肽（BrainNatriureticPeptide,BNP）又稱B型利鈉