心腦血管疾病的全科醫(yī)學處理

關于心腦血管疾病的全科醫(yī)學處理第1頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三一.心腦血管疾病的發(fā)病概況心腦血管疾病是人類健康的主要威脅2011年我國部分縣市心臟病和腦血管所致死亡達41%左右第2頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三二.心腦血管疾病的流行病學特征

第3頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三冠心病腦卒中的發(fā)病世界各國差別：

西方發(fā)病較高：東歐、俄羅斯

東方發(fā)病較高:日本中國(一)、地區(qū)分布第4頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三中國發(fā)病的流行趨勢北方>南方城市>農(nóng)村漢族>少數(shù)民族第5頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三(二)、季節(jié)分布冬季>夏季冠心病腦卒中12～2月頻發(fā)1月高峰第6頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三(三)、人群分布第7頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三三.心腦血管疾病的常見危險因素不可干預的：年齡性別遺傳種族可干預的：高血壓高血脂糖尿病不良的生活方式吸煙等

第8頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（一）高血壓Hypertension高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險因素之一并可作為一個獨立的危險因素第9頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

●流行病學研究證明：當血壓偏高水平或正常高值時，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對危險度已顯著增高第10頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三2004年中國高血壓防治指南標準分類 SBP DBP正常血壓 <120 和<80正常高值 120~139 和（或）

<80~89高血壓 ≥140 和（或）≥901級高血壓 140~159

和（或）

9

0~992級高血壓 160~179

和（或）100~1093級高血壓 ≥180和（或） ≥110收縮期高血壓≥140 和<90第11頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)外心血管防治資料證明高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關高血壓是引起腦卒中的最主要原因我國腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國際水平第12頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（二）吸煙Smoking

心率↑，心肌需氧量↑外周血管收縮高血壓冠狀動脈收縮心絞痛、心梗吸煙腦血流量↓腦動脈硬化，舒縮功能↓腦卒中血小板聚集↑

第13頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中

發(fā)病率和死亡率比較第14頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（三）血脂異常

Dyslipidemia總膽固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑載脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑極低密度脂蛋白（VLDL-C）↑載脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心腦血管疾病獨立的致病因素第15頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三血脂與動脈粥樣硬化關系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL損傷內(nèi)膜單核細胞移至內(nèi)膜下單核巨噬細胞吞噬OX-LDL結締組織平滑肌細胞泡沫細胞脂質(zhì)條紋粥樣斑塊第16頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三血脂與動脈粥樣硬化關系密切粥樣斑塊破裂動脈內(nèi)膜出血，潰瘍促凝物質(zhì)血栓形成血管管腔狹窄閉塞冠心病心肌梗死腦卒中（腦梗死）第17頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負相關膽固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)時冠心病相對穩(wěn)定,當超過此值時冠心病發(fā)病危險隨膽固醇濃度升高而增加載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的獨立危險因素第18頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（四）糖尿病Diabetesmellitus

大血管病變：冠心病、心梗、腦中風、腎衰、足壞疽全身血管病變微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力↓（失明）

神經(jīng)感覺障礙第19頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三糖尿病細胞直接毒性作用各種蛋白質(zhì)的糖化作用糖化-LDL促進泡沫細胞糖化-HDL抑制轉(zhuǎn)運膽固醇糖化纖維蛋白促進血管內(nèi)皮細胞功能障礙動脈粥樣硬化第20頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三研究表明糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測出高血糖都與心血管病危險增加有關糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險性比血糖正常的人大2倍第21頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>體重的25%肥胖女>體重的30%1.體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）2

肥胖程度BMI

超重≥24

肥胖≥28

第22頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三肥胖者攝入熱量過多體力活動減少體重↑膽固醇↑胰島素抵抗,血糖↑血壓↑動脈粥樣硬化當冠狀動脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán)冠心病、心肌梗死第23頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（六）代謝綜合征具備以下三項或更多1腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm2血TG≧1.70mmol/L3血HDL-C<1.04mmol/L

4血壓≧130/85mmHg5空腹血糖≧6.1mmol/L或糖負荷后2小時血糖≧7.8mmol/L或有糖尿病史。第24頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（七）其他因素OtherFactors遺傳體力活動不足不良生活方式高鹽飲食高脂飲食

易激動

第25頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三四.心腦血管疾病的三級預防

第26頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（一）一級預防

PrimaryPrevention發(fā)病前預防，以無病防病健康促進為主要手段1.合理飲食（1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食低脂——脂肪＜總熱量30％低膽固醇——膽固醇＜300mg/日舉例：朝鮮戰(zhàn)爭時期中、朝、美陣亡士兵心血管對照美國18歲車禍青年冠狀動脈情況（2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量（3）限鈉補鉀：WHO建議：每人每天食鹽5克第27頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三LOREMIPSUMDOLOR我國居民攝鹽量北方15～18克南方7～12克建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品2）增加含鉀食物（新鮮蔬菜、水果）

第28頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三2、適量運動運動強度：1.170－年齡=適宜運動所達到的心率2.最大目標心率（220－年齡）×60~75%3.戒煙限酒4.積極治療與本病有關疾病例高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病第29頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三LOREMIPSUMDOLOR5、心理社會因素焦慮，驚恐，易怒等不良情緒→神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂血液粘滯度↑小動脈痙攣，血壓↑突然的心理應激，情緒劇變→血壓↑，腦卒中心電生理紊亂，嚴重心律失常，猝死原有缺血性心臟病→心梗第30頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（二）二級預防

（SecondaryPrevention）臨床前期，發(fā)病期預防指對已患心腦血管疾病的病人，強調(diào)三早早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療第31頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三二級預防的原則繼續(xù)落實、加強一級預防措施,增強健康意識,培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當運動、心理平衡等)采用簡便、有效、安全、價廉的藥物,堅持長期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥第32頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三二級預防的目標血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀保護靶器官免受損害兼顧其它危險因素的治療不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時間,提高生活質(zhì)量,延長壽命第33頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三二級預防的防治措施篩檢疾病和防治：定期檢測血壓、血脂、血糖第34頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三LOREMIPSUMDOLOR高血壓目前我國現(xiàn)狀：三高：患病率高、致殘率高、死亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低27%12%3%血壓篩檢對象（1）3~20歲，兒童和青少年：1次/年（2）>25歲，每次就診均測血壓（3）血壓120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血壓家族史或其他危險因素：2~4次/年（5）高血壓者：經(jīng)常測第35頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三防治措施

非藥物治療藥物治療：按危險分層，量化地估計預后第36頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三影響預后的因素第37頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三高血壓患者降壓治療原則由危險分層決定降壓治療低危：以改善生活方式為主，6個月后無效再給藥物治療中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療高危、極高危：立即給藥物治療，高危2級高血壓以上可啟動2種抗高血壓藥物治療第38頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓藥物治療利尿劑?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑ACEIATⅡ受體拮抗劑(ARB)?受體阻滯劑其它（復合制劑）第39頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓藥物的聯(lián)合用藥利尿劑+?受體阻滯劑/ACEI鈣離子拮抗劑+?受體阻滯劑鈣離子拮抗劑+ACEI/ATⅡ受體拮抗劑?受體阻滯劑+?受體阻滯劑不適宜的聯(lián)合用藥ACEI+?受體阻滯劑?受體阻滯劑+非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑第40頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓治療原則小劑量開始逐漸加量適當聯(lián)合用藥如首選藥物反應差或不能耐受應改換其它種類提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動，更好減少CVD危險和靶器官損害對糖尿病與/或腎功能不全者應及早應用降壓藥物達標治療高血壓是一終身性疾病，一旦確診應堅持終身治療第41頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三不同人群降壓治療的目標血壓老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg糖尿病、腎病合并高血壓病人：血壓降至＜130/80mmHg中青年高血壓病人：血壓降至＜130/85或120/80mmHg第42頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三LOREMIPSUMDOLOR腦卒中：1、既往有腦血管史者血壓＜140/90mmHg2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160～180/90~105mmHg急性腦出血，血壓維持在150～160/90~100mmHg(一旦病情穩(wěn)定血壓控制在＜140/90mmHg)第43頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三LOREMIPSUMDOLOR血脂篩檢對象：（1）20歲以上成年人：1次/5年（2）＞40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次（3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少2~4次/年（1次/3月）第44頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三高血脂的治療非藥物治療藥物治療膽酸螯合劑（消膽胺，降膽寧）貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特）他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他?。熕峒把苌锏?5頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降脂目標2004年NCEP-ATPⅢ膽固醇控制指南建議中危者---有兩個或兩個以上危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞10-20%）目標：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個以上心血管危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞20%）目標：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)極高危者---確診冠心病，合并多種危險因素（高血壓，糖尿病，代謝綜合癥或嚴重的未控制的危險因素）（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風險＞30%）目標：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)第46頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三ATPIII在不同的風險分組中開始生活方式干預和藥物治療的LDL膽固醇水平第47頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三LOREMIPSUMDOLOR3.血糖篩檢對象：有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動脈硬化和血脂異常者妊娠期糖耐量異?；蚍磸托‘a(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史第48頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三防治措施1997年ADA/WHO糖尿病診斷標準糖尿?。嚎崭轨o脈血漿葡萄糖（FVPG）≥7.0mmol/L或OGTT時2小時VPG≥11.1mmol/L或糖尿病癥狀加隨意VPG≥11.1mmol/L糖耐量減退（IGT）FVPG＜7.0mmol/L和7.8mmol/L＜2hPG＜11.1mmol/L空腹血糖損害（IFG）6.1mmol/L＜FVPG＜7.0mmol/L,2hPG＜7.8mmol/L第49頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的治療磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮）雙胍類（二甲雙胍）?-糖苷酶抑制劑（拜唐蘋）非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍）胰島素增敏劑（文迪雅）胰島素第50頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三糖尿病的控制目標第51頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三警惕先兆癥狀高血壓者突然出現(xiàn)：偏身麻木、無力，黑朦、眩暈進一步確診檢查方法：冠心病：EKG、平板運動試驗、心超、ECT

心肌梗死：ECG動態(tài)改變，血清酶譜變化，冠狀造影腦卒中：腦CT、MRI防治措施降壓、調(diào)脂，長期小劑量抗血小板聚集，藥物治療第52頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（三）三級預防

TertiaryPrevention臨床預防，發(fā)病后期預防指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量第53頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三三級預防的內(nèi)容采取有效措施搶救高危患者,特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時,提高搶救成功率,降低病殘率重視并發(fā)癥患者的康復治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復其生理功能繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復發(fā)或加重第54頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三五.心腦血管疾病診療過程中全科醫(yī)師的職責LOREMIPSUMDOLOR第55頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（一）病人教育LOREMIPSUMDOLOR第56頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三健康生活教育養(yǎng)成良好的生活習慣，勞逸結合，避免情緒波動，適當運動，消除不良心理、行為和習慣第57頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三防治教育1.一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測和防治水平，使患者主動介入自己的健康管理中2.訓練高血壓患者和家屬學會測血壓，以便及時了解服藥療效3.重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病4.及時有效控制有關的疾病（高血壓、糖尿病、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響第58頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三心理教育引導他們正確認識，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，面對現(xiàn)實，鼓勵、提高對醫(yī)囑的順從性腦卒中—遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁心肌梗死—恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動不當、過早，致心臟破裂第59頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（二）一二三級預防措施的落實三早措施的落實1.及早作出診斷2.適時轉(zhuǎn)診3.嚴重病人現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診第60頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三未分化疾病癥狀胸痛頭痛呼吸困難暈厥全面分析病情仔細詢問病史體檢常規(guī)檢查手段及早作出初步診斷病情嚴重或不能確診應及時轉(zhuǎn)診第61頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三心源性典型的心絞痛癥狀結合年齡、危險因素、癥狀嚴重、持續(xù)時間長、疑心肌梗死ECGECG運動試驗ECG改變心肌酶譜改變轉(zhuǎn)心內(nèi)科冠脈造影及時轉(zhuǎn)心臟?？?/p>