慢性肺心病患者的護理

關于慢性肺心病患者的護理第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三第5節(jié)慢性肺源性心臟病患者的護理

案例2－3

男性，63歲。慢性咳嗽、咳痰20余年，逐漸加重的呼吸困難5年。有吸煙史40年左右。T36.2℃，BP130/80mmHg，神志清，胸廓呈桶狀，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱，肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。血白細胞10×109/L，中性粒細胞70%。X線胸片：雙肺透亮度增高，肺動脈擴張。問題：①臨床診斷？②主要護理問題？③健康指導？第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（一）概述慢性肺源性心臟?。汉喎Q慢性肺心病，是由支氣管－肺組織、胸廓或肺血管慢性病變引起的肺血管阻力增加、肺動脈壓力增高，進而導致右心室擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病因以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常見，約占80％～90％。肺動脈高壓形成：是慢性肺心病發(fā)生的先決條件，而缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素。第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三定義

是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結構和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長患病率增高?；疾÷蕿?.4‰,≥15歲為6.7‰。北方>南方,農村>城市,吸煙者>不吸煙者。男女無差別。占住院心臟病的46%-38.5%。流行病學第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三①支氣管、肺疾?。鹤疃嘁娪贑OPD占80~90%，其次支哮、支擴、重癥肺結核等。②胸廓運動障礙性疾?。狠^少見。胸廓或脊柱畸形，神經肌肉疾病如脊髓灰質炎等，引起胸廓活動受限、肺受壓，支氣管扭曲或變形，導致肺功能受損、氣道引流不暢、肺部反復感染，進而肺氣腫、纖維化，最終發(fā)展為肺心病。③肺血管疾?。喝缭虿幻鞯脑l(fā)性肺動脈高壓。肺小動脈狹窄、阻塞，肺血管阻力增加，加重右心室負荷，最終發(fā)展成肺心病。④其他：睡眠呼吸暫停綜合癥，產生低氧血癥，使肺血管收縮，導致肺動脈高壓，引起肺心病。病因第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

肺的功能和結構的

不可逆性改變反復氣道感染低氧血癥肺動脈高壓發(fā)病機制肺心病的關鍵問題肺心病的先決條件第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三1、功能性因素：

缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒2、解剖性因素3、血容量增多和血液粘滯度增加肺動脈高壓的形成因素第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三1、功能性因素：

缺氧：是形成肺動脈高壓的最重要因素。（1）體液因素：缺氧性肺血管收縮占重要地位。缺氧使縮血管活性物質的作用占優(yōu)勢，使血管收縮，血管阻力增加。（2）缺氧---直接使肺血管平滑肌收縮。缺氧→平滑肌細胞膜對Ca2+通透性↑，細胞內[Ca2+]↑→肌肉興奮--收縮偶聯↑→肺血管平滑肌收縮→血管阻力增加。第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

高碳酸血癥

PaCO2[H+]

血管對缺氧收縮敏感性血管平滑肌收縮

肺動脈高壓↑第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

1、肺血管阻力增加的功能性因素（重要）缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動脈高壓收縮血管的活性物質第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三慢性炎癥肺泡內壓升高肺血管阻力增加反復肺微小動脈栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管床減血管管腔狹窄、閉塞肺動脈高壓2、肺血管阻力增加的解剖學因素

肺泡壁破裂肺血管重塑第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺動脈壓升高水鈉潴留3、血容量增多和血液粘滯度增加第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三心臟病變和心力衰竭

1、肺循環(huán)阻力增加肺動脈高壓

右心室肥厚早期進展

右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴大、右心衰竭第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三肺動脈高壓右心室代償性肥大右心衰竭全心衰竭心臟病變和心力衰竭第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）護理評估1.健康史：評估患者有無COPD及其他慢性支氣管-肺、胸廓或肺血管疾病史，有無急性呼吸道感染等誘因。2.臨床表現（1）肺心功能代償期：原有支氣管肺疾病和肺氣腫的表現，同時出現肺動脈高壓和右心室肥厚體征。（2）肺心功能失代償期：①呼吸衰竭。②心力衰竭：以右心衰竭為主。（3）并發(fā)癥：有肺性腦病，水、電解質酸堿平衡失調，心律失常，休克，消化道出血等。（4）心理狀態(tài)：焦慮不安情緒和對治療缺乏信心。第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三①慢性阻塞性肺疾病表現②肺動脈高壓征③右心室肥大④肝界下移，下肢浮腫，營養(yǎng)不良等（1）肺心功能代償期（包括緩解期）慢性咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)紺、乏力、活動后心悸、呼吸困難，肺氣腫體征明顯

第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三①慢性阻塞性肺疾病表現②肺動脈高壓征③右心室肥大④肝界下移，下肢浮腫，營養(yǎng)不良等（1）肺心功能代償期（包括緩解期）肺動脈第二心音增強頸靜脈充盈三尖瓣區(qū)心音強于心尖區(qū)第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三①慢性阻塞性肺疾病表現②肺動脈高壓征③右心室肥大④肝界下移，下肢浮腫，營養(yǎng)不良等（1）肺心功能代償期（包括緩解期）劍突下出現收縮期搏動右心相對濁音界增大三尖瓣區(qū)聽到收縮期雜音第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（2）肺心功能失代償期（包括急性加重期）

①呼吸衰竭

缺氧、呼吸困難、紫紺、抽搐、呼吸性酸中毒等②右心衰竭癥狀：心悸、氣促、紫紺加重等體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝腫大、下肢浮腫、腹水、心率加快、三尖瓣舒張期奔馬律、心律失常等

第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

肺、心功能代償期的臨床表現

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現。

癥狀：有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動時耐力下降、活動后感心悸。

體征：以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸

觸診:呼吸運動減弱、語顫減弱

叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，

甚至消失.

聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠。但肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進，三尖瓣區(qū)出現收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動。部分病例可見輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無明顯增高。第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

肺、心功能失代償期的臨床表現

①呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現為缺氧為主的癥狀，進一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。表現為呼吸困難加重，氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時，可出現明顯紫紺。嚴重缺氧可引起腦的損傷，表現為表情淡漠、神志恍惚、譫妄、抽搐、甚至昏迷等肺性腦病的表現。體征有明顯發(fā)紺，球結膜充血水腫，皮膚潮紅、多汗等，嚴重時出現顱內壓升高的表現，視網膜血管擴張、視盤水腫，病理反射陽性。第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

肺、心功能失代償期的臨床表現②心力衰竭

：以右心衰竭為主。癥狀：表現為氣促、發(fā)紺明顯，并有心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。體征：有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴重者可出現舒張期奔馬律?？沙霈F各種心律失常，特別是房性心律失常，少數患者可出現急性肺水腫或全心衰竭。第24頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（3）并發(fā)癥

肺性腦病酸堿平衡失調及電解質紊亂心律失常休克消化道出血DIC

第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）護理評估1.健康史2.臨床表現3.輔助檢查①血液檢查。

②X線：肺動脈高壓征及右心室增大征等。

③心電圖：肺型P波、右心室肥大。

④血氣分析：失代償期出現低氧血癥或合并高碳酸血癥。肺型P波和右室肥大第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

血液檢查紅細胞計數和血紅蛋白常增高全血粘度和血漿粘度常增加合并呼吸道感染時白細胞計數和中性粒細胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質可出現異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三X線檢查：原發(fā)肺疾病體征右下肺動脈干增寬肺動脈段明顯突出或其高度右心室肥大征第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

X線檢查

除肺、胸基礎疾病及急性感染特征外，主要有肺動脈高壓和右心室增大的征象。如:右肺下動脈干擴張，橫徑≥15mm；或右肺下動脈橫徑

與氣管橫徑比值≥1.07；或經動態(tài)觀察較原肺下動脈

干增寬2mm以上。肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動脈擴張和外周分支纖細形成鮮明對比。肺動脈圓錐部顯著凸出（右前斜位）或“錐高”≥7mm。右心室增大（結合不同體位判斷）。第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

心電圖檢查

主要表現為右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°,重度順鐘向轉位，RV1＋SV5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓。V1、V2甚至V3可出現QS波。第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三肺型P波電軸右偏心電圖檢查第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

血氣分析出現呼吸衰竭時PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（三）治療要點1.急性加重期①積極控制感染。

②通暢氣道，改善呼吸功能。

③控制心力衰竭。2.臨床緩解期增強免疫功能，

去除誘發(fā)因素，

長期家庭氧療，

改善肺功能和心功能。第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

急性加重期治療

①控制呼吸道感染

經驗用藥根據痰培養(yǎng)及藥敏

青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三急性加重期治療

②通暢呼吸道，改善呼吸功能

排痰、霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開氧療呼吸興奮劑呼吸機

第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三急性加重期治療

③控制心力衰竭利尿：作用輕、小劑量的利尿劑：氫氯塞嗪25mg,1-3次/日，不超過4天，重者可選用呋塞米。強心：小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒K、西地蘭。先糾正缺氧和低鉀血癥，以免發(fā)生中毒反應。應用指征：以右心衰竭為主要表現而無明顯感染者出現急性左心衰竭者感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心力衰竭患者血管擴張劑：減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧，效果不明顯，慎用。硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三①利尿劑作用減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫。原則選用作用輕、小劑量的利尿劑。方法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多時加10%KCl10ml3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或po副作用低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮、DIC第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三②強心劑肺心病人由于慢性缺氧、感染，對洋地黃類藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常。原則劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時選用作用快、排泄快的藥物。方法毒毛花甙k0.125--0.25mg,或毛花甙C0.2--0.4mg加於10%葡萄糖中，緩慢iv。第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三注意糾正缺氧，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應用和療效考核指征，因為缺氧和感染均可使心率加快。應用指征感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心力衰竭病人；以右心衰竭為主要表現而無明顯急性感染的病人；出現急性左心衰者。第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三③血管擴張劑減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果。在擴張肺動脈同時，也擴張體動脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應用。鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動脈壓而無副作用。第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（四）主要護理診斷及合作性問題1.低效性呼吸型態(tài)與肺通氣功能障礙有關。2.氣體交換受損與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關。3.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關。4.活動無耐力與缺氧有關。5.體液過多與心臟負荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關。6.潛在并發(fā)癥：肺性腦病、水電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血等。第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三活動無耐力的護理措施：1、環(huán)境與休息、吸氧：

舒適體位2、體育鍛煉：臥床者：改變體位，拍背，有效咳嗽緩慢放松肌肉呼吸肌鍛煉

第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三體液過多的護理措施：1、皮膚護理水腫者衣著寬大柔軟，受壓部位墊氣圈，定時變換體位。2、營養(yǎng)護理限鈉鹽，避免高糖飲食，高纖維素、易消化、清淡飲食，少食多餐，口腔清潔，必要時靜脈營養(yǎng)3、用藥護理重癥者：避免使用鎮(zhèn)靜、麻醉、催眠藥利尿劑：防低鉀及堿中毒，防過度脫水洋地黃類：防中毒血管擴張劑：監(jiān)測心率、氧分壓、二氧化碳分壓第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（五）護理措施1.一般護理①休息與活動。②合適體位。③護欄注意安全；定時翻身，注意皮膚護理。2.飲食護理限制水分吸入，輸液量1000ml,30滴/分3.氧療護理持續(xù)低流量、低濃度吸氧。4.用藥護理遵醫(yī)囑給藥，注意觀察療效和不良反應。5.病情觀察監(jiān)測生命體征，咳嗽、咳痰情況，注意有無呼吸困難及其程度、無右心衰竭的表現及其程度、有無肺性腦病的征象，觀察有無其他并發(fā)癥的表現。第44頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三一般護理1.休息與活動

半坐臥位，臥床休息，保證睡眠，根據心功能增加活動量2.飲食護理

限