心血管疾病診治進(jìn)展

關(guān)于心血管疾病診治進(jìn)展第1頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、高血壓第2頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三β受體阻滯劑的一線地位瑞典學(xué)者薈萃分析、ASCOT試驗(yàn)（盎格魯-斯堪的納維亞心臟病結(jié)局試驗(yàn)）、LIFE試驗(yàn)（氯沙坦對(duì)高血壓終點(diǎn)事件減少的干預(yù)研究）。2006年6月英國(guó)臨床優(yōu)化研究所（NICE）和英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（BHS）公布的更新版高血壓指南，建議無(wú)該藥強(qiáng)制適應(yīng)癥的高血壓患者，不用β受體阻滯劑作為一線降壓藥。相關(guān)中心動(dòng)脈壓、年齡、糖尿病、腦卒中的問(wèn)題。阿替洛爾、美托洛爾、卡維地洛，藥物的制劑、類效應(yīng)問(wèn)題。第3頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三降壓藥物的降壓外效益利尿劑：維持血壓控制的時(shí)間較CCB、ACEI長(zhǎng)，容忍度大。β受體阻滯劑：強(qiáng)適應(yīng)癥（心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、冠心病高危）。CCB：有最好的逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。ACEI：延緩1-DM腎臟并發(fā)癥的進(jìn)展；延緩2-DM發(fā)生大量蛋白尿的進(jìn)程。ARB：逆轉(zhuǎn)左室肥厚；不依賴降壓效果的延緩2-DM發(fā)生大量蛋白尿的進(jìn)程、延緩腎病的惡化。第4頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗高血壓藥物與新發(fā)的糖尿病臨床薈萃曾提示：ACEI、ARB與β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑比較可使高血壓患者新發(fā)DM的風(fēng)險(xiǎn)降低20％，CCB可降低16％。2006年10月DREAM試驗(yàn)（雷米普利和羅格列酮降低糖尿病發(fā)病率評(píng)價(jià)），為雙盲國(guó)際多中心研究。入選5269例、平均隨訪3年。結(jié)果，ACEI組主要終點(diǎn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低僅9％。ASCOT-BPLA試驗(yàn)（盎格魯-斯堪的納維亞心臟病結(jié)局試驗(yàn)-降壓分支）新發(fā)糖尿病亞組的研究表明阿替洛爾±噻嗪類利尿劑治療顯著升高新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。第5頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三優(yōu)化聯(lián)合用藥腎素抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑雙重干預(yù)腎素系統(tǒng)。纈沙坦－氨氯地平復(fù)方制劑用于高血壓。第6頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三降壓治療中的臨床問(wèn)題降壓治療的依據(jù)：血壓水平？心血管危險(xiǎn)度？增齡的血壓增高是否有臨床意義？冠心病、腎功能不全、腦卒中患者的降壓治療？舒張壓過(guò)低的單純收縮期高血壓患者的降壓目標(biāo)？怎樣重視降壓治療的內(nèi)涵？第7頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007新增加的評(píng)估指標(biāo)：

危險(xiǎn)因素：空腹血糖：5.5－6.9mmol/L

TOP：頸－股脈搏波速（PWV)>12m/s；

踝臂血壓指數(shù)（ABI）<0.9

腎小球?yàn)V過(guò)率<50ml/min*1.75m2

肌酐清除率<60ml/min單獨(dú)列出高危／很高危的標(biāo)準(zhǔn)

①SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg；②SBP>160mmHg,但DBP較低(<70mmHg)；③糖尿病；④代謝綜合征(MS)；⑤≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素；⑥≥1個(gè)亞臨床器官損害；⑦明確的心血管或腎臟疾病。第8頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007建議將聯(lián)合治療作為2級(jí)和3級(jí)高血壓的一線治療,并首次提出伴心血管高?；驑O高危因素的高血壓患者也可以聯(lián)合治療作為起始治療。主張對(duì)血壓正常高值合并高危或極高危因素者進(jìn)行降壓治療。再次強(qiáng)調(diào)了高血壓治療益處來(lái)自于降壓本身。重申β受體阻滯劑仍是高血壓治療的一線藥物。推薦血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)作為某些特殊人群的首選降壓藥物,包括老年人和糖尿病、腎功能不全、卒中、冠心病、心力衰竭、房顫、代謝綜合征患者。第9頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007治療的目標(biāo)：

－－所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg(收縮壓/舒張壓)以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。

－－對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高危患者[如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者]，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。

－－盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度，而達(dá)到SBP<130mmHg則難上加難。

－－對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。第10頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007第11頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007第12頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007第13頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007第14頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲高血壓指南2007第15頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、血脂異常第16頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三他汀治療的安全性IDEAL試驗(yàn)（強(qiáng)化降脂終點(diǎn)遞增降低試驗(yàn)）:主要終點(diǎn)強(qiáng)化降脂不能帶來(lái)更高臨床獲益。主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為9.3%，辛伐他汀組為10.4%。兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)情況及因SAE而永久停藥的發(fā)生情況1.0%vs.0.1%。他汀類藥物降脂療效對(duì)比增加一倍劑量,LDL-C下降幅度增加5-7%。TNT研究（治療達(dá)新目標(biāo)）：未能觀測(cè)到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的總死亡率差異。他汀降脂的幅度與降低冠心病事件之間的關(guān)系尚未確定。第17頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三ILLUSTRATE研究應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲技術(shù)評(píng)價(jià)抑制CETP和增加HDL水平以干預(yù)脂質(zhì)水平對(duì)減輕動(dòng)脈粥樣硬化效果的研究。美國(guó)和歐洲137個(gè)中心、1188例；24月；阿托伐他汀VStorcetrapib+阿托伐他汀。CETP抑制劑雖可升高HDL-C，但卻不能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。第18頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)成人血脂異常防治指南2007血脂異常防治指南的檢測(cè)血脂分層切點(diǎn)血脂異常危險(xiǎn)分層方案開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值根據(jù)危險(xiǎn)分層個(gè)體化調(diào)脂是基本原則第19頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)成人血脂異常防治指南2007高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為<100mg/dl極高危時(shí)可選擇目標(biāo)為<80mg/dl極高危僅包括：心血管疾病+

1)急性冠脈綜合征病人或心血管疾病

2)糖尿病

嚴(yán)格防止濫用治療中需充分關(guān)注藥物的安全性第20頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)成人血脂異常防治指南2007危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險(xiǎn)性＜5％TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC≥6.99mmol/L(270mg/dl)LDL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl)TC＜6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C＜4.14mmol/L(160mg/dl)中危：10年危險(xiǎn)性5～10％TC≥5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)TC＜5.18mmol/L(200mg/dl)LDL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10-15TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)TC＜4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC≥3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)TC＜3.11mmol/L(120mg/dl)LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)第21頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)成人血脂異常防治指南2007血清TG的理想水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl),HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。特殊的血脂異常類型，如輕、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～5OOmg/dl)]，LDL-C達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)，非HDL-C達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，即非HDL-C＝TC-HDL-C，其目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C目標(biāo)值+0.78mmol/L(30mg/dI)；重度高甘油三酯血癥[≥5.65mmol/L(5OOmg/dl)]，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG。第22頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)成人血脂異常防治指南2007治療性生活方式改變(TLC)血脂異常的藥物治療

(1)他汀類:能顯著降低TC、LDL-C，也降低TG水平和輕度升高HDL-C。

(2)貝特類:降低血漿TG和提高HDL-C水平,升高HDL-C。

(3)煙酸類

(4)樹脂類

(5)膽固醇吸收抑制劑

(6)其他血脂異常治療的其他措施第23頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、冠心病第24頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)皮功能與易損斑塊第25頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)皮功能與易損斑塊內(nèi)皮細(xì)胞損傷與功能失調(diào)：內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）血管的重塑與斑塊的易損性。第26頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)皮功能與易損斑塊第27頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三干細(xì)胞移植治療冠心病可能的機(jī)制：增加細(xì)胞因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放、促進(jìn)缺血區(qū)域新生血管的形成、減少心肌細(xì)胞凋亡，改善灌注，改善冬眠心肌和頓抑心肌，減少心室擴(kuò)張及心室重構(gòu)。移植細(xì)胞的類型：胚胎干細(xì)胞、新生兒和胎兒的心肌細(xì)胞、胎兒的平滑肌細(xì)胞、自體心房肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞和骨髓細(xì)胞。移植途徑：經(jīng)心外膜心肌注射、經(jīng)心內(nèi)膜心肌注射、經(jīng)冠脈灌注、靜脈注射、自我動(dòng)員原位移植。安全性評(píng)價(jià)：骨髓干細(xì)胞移植安全性良好，也應(yīng)注意的問(wèn)題：支架內(nèi)再下載、加重粥樣斑塊、心律失常、微梗死、心肌鈣化。第28頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像相對(duì)導(dǎo)管法造影可歸為無(wú)創(chuàng)性檢查、可門診實(shí)施費(fèi)用低。以導(dǎo)管造影為參照，對(duì)于直徑≥1.5mm的冠脈，MSCT顯示冠脈狹窄敏感度為83％-87％，特異性95％-97％。MSCT空間、時(shí)間分辨率低、邊緣較模糊、細(xì)小分支顯示不理想，不能動(dòng)態(tài)顯示碘對(duì)比劑在冠脈中的流動(dòng)，不易區(qū)分局限性重度狹窄與完全閉塞。MSCT能較好顯示冠脈主干及較大分支血管近端有一定體積的斑塊，可用于管壁病變尤其斑塊的評(píng)價(jià)?？奢^可靠鑒別富含脂質(zhì)與富含纖維組織的斑塊，有助于斑塊的脂核以及鈣化的觀察，對(duì)斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)有一定幫助。第29頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像MSCT能評(píng)價(jià)心臟各房室的大小和形態(tài)、心室壁的厚度和密度的變化及心包的改變。臨床上被用于冠心病、先心病、心肌病、心瓣膜病、心臟腫瘤以及心包疾病的評(píng)價(jià)。MSCT顯示有臨床意義的冠脈狹窄的準(zhǔn)確性很高基本滿足冠心病的初步診斷的需求，對(duì)冠脈狹窄的陰性預(yù)測(cè)值很高，有助于避免冠脈正?；虿恍杞槿胫委煹幕颊咦鲇袆?chuàng)的導(dǎo)管法檢查。MSCT可適用于無(wú)癥狀人群的冠心病篩查，也可適用于臨床懷疑冠心病患者的明確診斷。第30頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像第31頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠心病介入治療的熱點(diǎn)OAT研究（閉塞動(dòng)脈臨床研究）：心肌梗死后完全閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈晚期再通與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療相比未進(jìn)一步改善與后。ICTUS研究（急性冠脈綜合癥早期介入和選擇性介入治療的比較）：該試驗(yàn)表明肌鈣蛋白T陽(yáng)性的NSTE-ACS早期介入治療并不優(yōu)于擇期介入治療。COURAGE研究（應(yīng)用血管重建和積極的指南藥物治療的臨床結(jié)果）：穩(wěn)定性心絞痛患者PCI不能減少死亡與心肌梗死。第32頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠心病介入治療的熱點(diǎn)支架內(nèi)晚發(fā)血栓及安全性BASKET-LATE研究（巴塞爾支架成本療效試驗(yàn)－后期血栓形成事件研究）提示：置入藥物洗脫支架（DES）和裸支架（BES）半年后停用氯吡格雷，一年后隨訪前者組死亡、MI發(fā)生率明顯增高。Camenzind匯總分析:3年內(nèi)死亡和Q波MI發(fā)生率CYPHER支架組較BES組有輕度但有意義的增加。Nordmann匯總分析：CYPHER支架組在2-3年時(shí)間點(diǎn)非心源性死亡明顯高于BES組。Stone匯總分析：雖然1-4年間極晚期血栓發(fā)生率在DES與BES有輕度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加，然不增加死亡和MI的發(fā)生，而TLR則明顯降低。第33頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠心病介入治療的熱點(diǎn)美國(guó)FDA明確提出DES術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少應(yīng)用一年。支架植入時(shí)聯(lián)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑可降低支架內(nèi)血栓（ST）。沒(méi)有禁忌PCI前可以氯吡格雷的負(fù)荷量為600mg。BES治療AMI的臨床再狹窄低，血栓風(fēng)險(xiǎn)低于DES，應(yīng)作為急診PCI首選。第34頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三全球心肌梗死統(tǒng)一定義滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為急性心肌梗死。心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過(guò)參考值上限(URL)99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：

①缺血癥狀；②ECG提示新發(fā)缺血性改變（新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）；③ECG提示病理性Q波形成；④影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前?；€cTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死?；€cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過(guò)URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過(guò)URL99百分位值的5倍,同時(shí)合并下述一項(xiàng):新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB;冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞;新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第35頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三全球心肌梗死統(tǒng)一定義陳舊性心肌梗死定義滿足以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死:新出現(xiàn)的病理性Q波(伴或不伴癥狀)。影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄、無(wú)收縮),缺乏非缺血性原因。病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。

第36頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三全球心肌梗死統(tǒng)一定義心肌梗死臨床分型1型：由原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死。2型：繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死。3型：突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。4a型：與PCI相關(guān)的心肌梗死。4b型：尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死。5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。

注:有時(shí)患者可能同時(shí)或先后出現(xiàn)一種以上類型的心肌梗死。第37頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三美國(guó)女性心血管疾病預(yù)防指南20071.生活方式干預(yù):①吸煙②體力活動(dòng)③康復(fù)④膳食⑤控制體重；2.w-3脂肪酸;3.抑郁。主要危險(xiǎn)因素干預(yù)：血壓；血脂；糖尿病。預(yù)防性藥物干預(yù)：若無(wú)禁忌證，所有高?；颊邞?yīng)接受阿司匹林（75～325mg/日）治療。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷替代。

年齡≥65歲的女性，如血壓控制滿意可給與阿司匹林81mg/日、或100mg隔日一次。其預(yù)防腦卒中和心肌梗死的獲益可能超過(guò)胃腸道出血或出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

年齡＜65歲的女性服用阿司匹林預(yù)防腦卒中的獲益可能超過(guò)由此所致的不良反應(yīng)。無(wú)效甚至有害的干預(yù)措施：

停經(jīng)后治療激素替代療法或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不推薦用于冠心病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防?？寡趸瘎ㄈ缇S生素E、C、以及β-胡蘿卜素）不推薦用于冠心病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防。不推薦葉酸、維生素B6與B12用于冠心病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防。不推薦為65歲以下健康女性常規(guī)服用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。

第38頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南2007治療的目標(biāo)：

1.預(yù)防MI和猝死。

2.改善生存及減輕癥狀和缺血發(fā)作。

3.提高生活質(zhì)量。改善預(yù)后的治療：

1.抗血小板藥物。

2.β阻滯劑。

3.他汀降脂藥。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療穩(wěn)定性心絞痛同樣有效。第39頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三UA與NSTEMI診斷與治療指南2007新型心肌標(biāo)志物：提供更多預(yù)后信息。NSTEMI的危險(xiǎn)分層：重點(diǎn)評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后。

研究已顯示，NSTEMI患者在10年內(nèi)的死亡率要高于STEMI患者。

全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)積分包括了以下指標(biāo)：年齡、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、基線的血清肌酐濃度、起始時(shí)心臟標(biāo)記物濃度增高、入院時(shí)心臟驟停及ST段偏移，能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)6個(gè)月到4年的死亡率?？寡“澹郝?lián)合治療與新型藥物。PCI治療：早期干預(yù)使部分患者獲益。第40頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三UA與NSTEMI診斷與治療指南2007在胸痛或其他缺血癥狀患者應(yīng)做早期風(fēng)險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、心電圖所見和心臟損傷的生化標(biāo)志物。所有胸部不適提示ACS的患者均應(yīng)檢測(cè)心肌鈣蛋白。ACS肯定或可能但其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)志物水平正常的患者，進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)，并按既定時(shí)間再次做心電圖（或連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)）和心臟標(biāo)志物檢查?；颊邞?yīng)當(dāng)在前24小時(shí)開始口服β-受體阻滯劑、ACEI治療。已經(jīng)全量應(yīng)用β-受體阻滯劑和硝酸鹽類之后沒(méi)有禁忌癥，缺血反復(fù)發(fā)作的UA/NSTEMI患者可以口服長(zhǎng)效非二氫吡啶鈣拮抗劑第41頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三UA與NSTEMI診斷與治療指南2007在收縮壓＜90mmHg或較基線值減低≥30mmHg、有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分鐘）、心動(dòng)過(guò)速（＞100次/分鐘）的UA/NSTEMI患者，如果沒(méi)有心力衰竭癥狀或右心室梗死，不應(yīng)當(dāng)使用硝酸鹽類。迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝。不建議不準(zhǔn)備行PCI的患者使用阿昔單抗。應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂。早期給予較大劑量他汀類藥物，改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件。第42頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三UA與NSTEMI診斷與治療指南2007具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療：①盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnI明顯升高；③新出現(xiàn)的ST段下移；④復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；⑤血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG。三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應(yīng)首選CABG。單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變(不包括前降支近端病變)可首選PCI。第43頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI診斷與治療指南2007STEMI的鎮(zhèn)痛治療：?jiǎn)岱热宰鳛镾TEMI鎮(zhèn)痛治療的I類推薦。在STEMI發(fā)生之前常規(guī)服用NSAID（除阿司匹林）的患者，在發(fā)生STEMI時(shí)必須停止服用這些藥物。β受體阻滯劑的使用：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)在STEMI早期應(yīng)用β受體阻滯劑的重要性之外，主要補(bǔ)充了β受體阻滯劑使用禁忌證的具體定義。

①心力衰竭的征象，

②低心排狀態(tài)的證據(jù)，

③心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加；

④應(yīng)用β受體阻滯劑的其他相對(duì)禁忌證（PR間期>0.24秒，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?。第44頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI診斷與治療指南2007STEMI的再灌注治療策略：強(qiáng)調(diào)，不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時(shí)間控制在120分鐘之內(nèi)，最好是在60分鐘之內(nèi)。就診于不具備PCI條件的醫(yī)院且不能被轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件醫(yī)院并在到達(dá)醫(yī)院救治系統(tǒng)后90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療的STEMI患者應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院后的30分鐘內(nèi)開始溶栓治療。將易化PCI作為IIb類推薦。易化PCI必須在符合以下所有條件時(shí)才推薦應(yīng)用：①高?；颊?，②不能在90分鐘內(nèi)開始PCI，③低出血風(fēng)險(xiǎn)（年齡較輕、不存在控制不佳的高血壓、體重在正常范圍，④全量溶栓后立即進(jìn)行PCI治療對(duì)患者有害無(wú)益。第45頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI診斷與治療指南2007補(bǔ)救性PCI適應(yīng)證：

I類推薦：①年齡<75歲發(fā)生心源性休克且適合血運(yùn)重建的患者②重度充血性心力衰竭和（或）肺水腫③有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心律失常。

IIa類推薦：①年齡≥75歲的心源性休克患者②血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定③持續(xù)的缺血癥狀和溶栓失敗的患者。

不具有以上I類或IIa類適應(yīng)證的患者，補(bǔ)救性PCI僅在中危和高?；颊咧凶鳛镮Ib類推薦。梗死相關(guān)血管完全閉塞的單支或雙支血管病變的無(wú)癥狀患者，如果血流動(dòng)力學(xué)和心電活動(dòng)穩(wěn)定且不存在嚴(yán)重缺血的證據(jù)，不推薦在MI24小時(shí)后行PCI治療。第46頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI診斷與治療指南2007STEMI的抗凝治療：溶栓治療的患者最好在院內(nèi)接受至少48小時(shí)的抗凝治療，可持續(xù)使用8天，如果抗凝治療超過(guò)48小時(shí)，推薦使用普通肝素。已確定療效的抗凝劑包括：①普通肝素②依諾肝素③磺達(dá)肝癸鈉。STEMI合并心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或左心室血栓的患者，推薦在應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上合用華法林。STEMI的抗血小板治療：建議發(fā)生STEMI后不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75mg，時(shí)間至少為14天。接受PCI，置入DES者推薦每日服用氯吡格雷75mg至少12個(gè)月；置入BMS者氯吡格雷則至少使用1個(gè)月，最好持續(xù)用藥12個(gè)月。第47頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、心力衰竭第48頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭ADHERE研究進(jìn)一步證實(shí)BNP的預(yù)后價(jià)值，入院時(shí)BNP水平的增高伴隨住院期間死亡率的增加。缺血性心肌病的患者如果電生理檢查陰性，或者微伏T波電交替陰性，未來(lái)2年內(nèi)發(fā)生心律失常事件危險(xiǎn)的陰性預(yù)測(cè)率達(dá)到95%。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯與β受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑坎地沙坦的聯(lián)用有可能使心衰患者的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步獲益。沒(méi)有直接的證據(jù)顯示心臟同步化治療能夠減少房顫的發(fā)生，但是有可能延緩房顫的發(fā)生。第49頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三心力衰竭急性心衰患者口服血管加壓素受體拮抗劑tolvaptan，氣促和水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)。長(zhǎng)期治療未見死亡率降低，心血管死亡及住院的復(fù)合終點(diǎn)無(wú)顯著性差異。面罩持續(xù)氣道正壓呼吸或無(wú)創(chuàng)正壓通氣能夠降低急性心衰低氧血癥患者的死亡率。超濾療法有助于排除頑固性心衰患者的水潴留。舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍靠臨床綜合判斷。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)推出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①

存在心衰的癥狀和體征；②左室射血正常或輕度異常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）>50%和左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）<97ml/m2;③左室舒張功能不全的征象。第50頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南2007氧氣CHF并無(wú)應(yīng)用指征，無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化。應(yīng)避免使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑。②皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物。④大多數(shù)CCB。⑤“心肌營(yíng)養(yǎng)”。心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，需最早應(yīng)用，與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。第51頁(yè)，講稿共57頁(yè)，2023年5月2日，星期三中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南2007全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，需終身應(yīng)用。NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者，無(wú)癥狀性心衰或NYHAⅠ級(jí)的患者(LVEF<40%)，均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用。地高辛的主要目的是改善臨床狀況，適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。醛固酮受體拮抗劑適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。ARB對(duì)于不能耐受ACEI者，可替代ACEI