急性心肌梗塞護(hù)理查房

關(guān)于急性心肌梗塞護(hù)理查房第1頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)

患者楊某某，女，66歲，住院號(hào)1356441，4-14入院。右上周圍型肺癌并全身廣泛轉(zhuǎn)移放化療后，口服分子靶向藥物厄羅替尼治療，院外有惡心嘔吐，進(jìn)食后加重，伴胸部疼痛，起始為右胸及右上肢放射痛，因左胸前區(qū)疼痛，咳嗽后癥狀加重，無(wú)視物模糊，無(wú)頭痛頭暈，來(lái)我科治療。

.既往史：有高血壓病史3年余，規(guī)律服用“倍他樂(lè)克、纈沙坦膠囊”降壓治療，血壓控制可。“亞急性甲狀腺炎”病史6年，未服用相關(guān)藥物及復(fù)查甲功。2年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，患者一直未在意未行相關(guān)診治，目前口服拜糖平控制血糖。否認(rèn)冠心病、肝炎、結(jié)核病史，有黃芪藥物過(guò)敏史，臨床表現(xiàn)為全身瘙癢。

第2頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)入院后查血液分析示W(wǎng)BC

13.61G/L，RBC

2.53T/L，HGB

72g/L，PLT

294G/L，電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，ALT

41U/L，AST

172U/L，BUN

5.23mmol/L，Cr

187.4umol/L，心電圖示1、竇性心動(dòng)過(guò)速

2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

3、急性前間壁、前壁心肌梗死，請(qǐng)心內(nèi)3科急會(huì)診，建議查床邊心臟彩超，完善肌鈣蛋白、心肌酶譜等檢查，床邊心臟彩超示主動(dòng)脈瓣退行性變左房擴(kuò)大

左室前壁、前間壁運(yùn)動(dòng)明顯低平，左室心尖部室壁瘤形成三尖瓣少量反流心功能減低、心包積液（中等量），胸、腹主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯夾層征象，請(qǐng)示心內(nèi)科后轉(zhuǎn)入。

補(bǔ)充病史：患者于2012年因活動(dòng)后胸悶，行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心病，術(shù)后給予冠心病相關(guān)治療（具體不詳），其癥狀控制，但半年后自行停用相關(guān)藥物，隨后再次出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，因其程度較輕，未正規(guī)診治。于2016-04-11下午突發(fā)胸悶，伴出汗，位于右側(cè)下胸部及劍突區(qū)，癥狀持續(xù)約2小時(shí)，程度逐漸減輕，但未完全緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予止痛對(duì)癥處理，其癥狀持續(xù)至04-12下午13:00左右緩解。

第3頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢查結(jié)果第4頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

冠心病

急性心肌梗死

室壁瘤形成告病危，建議轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降壓、降糖、改善循環(huán)、抑酸護(hù)胃等治療第5頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三討論惡性腫瘤晚期合并急性心肌梗死的觀察要點(diǎn)急性心肌梗死的護(hù)理措施第6頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三7定義急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。

第7頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因和發(fā)病機(jī)制基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)粥斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久缺血。在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。第8頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三10臨床表現(xiàn)1.先兆表現(xiàn)：約半數(shù)病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周有新發(fā)生的心絞痛，或原有的心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸悶，心悸，發(fā)作時(shí)伴惡心，嘔吐，大汗，血壓波動(dòng)，心律失常等癥狀。。第10頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三2023/7/1copyright2006AllRightsReserved112.主要表現(xiàn)：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)，最突出的癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)心前區(qū)或胸骨后或劍突下出現(xiàn)難以忍受的壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般＞30分鐘，常伴有大汗，有瀕死感；休息或口含硝酸甘油不能緩解。第11頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三122、發(fā)熱：T38°C左右，持續(xù)約1周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病24～48小時(shí)出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。3、胃腸道癥狀：可有惡心，嘔吐，上腹脹痛，嚴(yán)重者可有呃逆。體征：心率增快或減慢，心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克相應(yīng)的體征。第12頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三134、心源性休克：疼痛時(shí)血壓可下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓〈80mmHg，同時(shí)病人煩躁，面色蒼白或青紫，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，尿量減少，反應(yīng)遲鈍，常與心肌梗死數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。5、心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生于病后1-2天內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)，前壁心肌梗死常出現(xiàn)快速性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速。心室顫動(dòng)常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有血壓下降。

第13頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、實(shí)驗(yàn)室檢查第14頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三第15頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三16輔助檢查1.心電圖的改變（1）特征性改變：寬而深的異常的Q波；S-T段抬高；出現(xiàn)倒置的T波第16頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三17(2)動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項(xiàng)曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平，倒置或雙向；數(shù)周后T波可逐漸恢復(fù)，病理性Q波永久遺留第17頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三第18頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心梗。心臟破裂起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。栓塞見(jiàn)于起病后1~2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動(dòng)脈栓塞。心室壁瘤多見(jiàn)于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)廣泛，搏動(dòng)減弱或反常搏動(dòng)。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見(jiàn)左室局部心緣突出。心肌梗死后綜合癥發(fā)生率約10%，與心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)過(guò)敏。第22頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療1、一般治療包括休息、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路等。無(wú)禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長(zhǎng)期服用。2、保守治療對(duì)癥處理解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時(shí)1-2小時(shí)內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時(shí)可重復(fù)使用(2)疼痛較輕者可用可待因或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。

(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予間斷或持續(xù)給氧。第23頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、溶栓治療在起病12小時(shí)內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死范圍減少。常用藥物：1）尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內(nèi)靜脈滴注。2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。

3）瑞替普酶注意：溶栓治療后必須聯(lián)合應(yīng)用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。第24頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三討論惡性腫瘤晚期合并急性心肌梗死的觀察要點(diǎn)急性心肌梗死的護(hù)理第25頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三

護(hù)理診斷1、疼痛疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現(xiàn)煩躁冷汗，恐懼或?yàn)l死感，與心肌缺血低氧有關(guān)。2、恐懼感由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對(duì)設(shè)備及治療方法不了解，以及現(xiàn)實(shí)的或設(shè)想的對(duì)自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。3、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)。4、自理缺陷和活動(dòng)無(wú)耐力與急性疼痛，心律失常及心輸出量減少有關(guān)。5、便秘與緊張恐懼、臥床、體虛無(wú)力、飲食不合理有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭。7、知識(shí)缺乏對(duì)疾病防治、病情復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)不足，缺乏自我休健意識(shí)。第26頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三27護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息：急性心肌梗死病人第一周前三天絕對(duì)臥床休息：第四天可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱，進(jìn)餐：第二周坐椅子上進(jìn)餐，洗手：第三周逐步離床在室內(nèi)緩步走動(dòng)。（2）飲食：第一周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。心功能不全及有高血壓史者限制鈉伴有糖尿病者應(yīng)控制碳水化合物攝入量。（3）心理護(hù)理：病人常有緊張恐懼心理，情緒緊張可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增高，引起心率增快，血壓升高，使心肌耗氧量增加，誘發(fā)心律失常，心力衰竭和心源性休克，使病情加重。第27頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三28(4)保持大便通暢：急性心肌梗死病人長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，消化功能減退，加上疼痛后應(yīng)用嗎啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防誘發(fā)心律失常，心臟破裂和猝死等，故應(yīng)給與緩瀉劑，或用開(kāi)塞露納肛。2.心電監(jiān)護(hù)。3.病情觀察(1)急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油不能緩解并伴有胃腸道癥狀，心動(dòng)過(guò)緩和血壓改變等癥狀。心電圖檢查顯示S-T一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或升高。第28頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三29

（2）三大并發(fā)癥觀察1）心律失常：①室性期前收縮，落在前一心博T波上；②頻發(fā)室性期前收縮，每分鐘超過(guò)5次；③多源性室性期前收縮或室性期前收縮呈二聯(lián)律；④室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。2）心源性休克：休克早期病人可有煩躁不安，呼吸加快，皮膚濕冷，繼之血壓下降等。3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，心率加快，舒張?jiān)缙诒捡R律，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。第29頁(yè)，講稿共32頁(yè)，2023年5月2日，星期三30健康教育1.積極治療高血壓，高脂血癥，糖尿病等有關(guān)疾病。2.合理調(diào)整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應(yīng)節(jié)制總熱量，適當(dāng)控制進(jìn)食量，并結(jié)合體力活動(dòng)，適當(dāng)降低體重。3.按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，隨身攜帶保健盒。指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。4.指導(dǎo)病人與家屬掌握簡(jiǎn)易急救方法。5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，急性心肌梗死6-8