急性肺栓塞的診治

關于急性肺栓塞的診治第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統或右心血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞癥(venousthrombolism,VTE)DVT與PTE為靜脈血栓栓塞癥在不同部位、不同階段的表現。第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈血栓栓塞易患因素血栓形成的三大要素：血管內皮功能改變、血流停滯、血液高凝狀態(tài)強易患因素

下肢骨折3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院3月內發(fā)生心肌梗死嚴重創(chuàng)傷髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術既往靜脈血栓栓塞癥（VTE）脊髓損傷第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈血栓栓塞易患因素中等易患因素淺靜脈血栓、卒中癱瘓、血栓形成傾向產后感染、癌癥、炎癥性腸道疾病、自身免疫疾病充血性心力衰竭或呼吸衰竭膝關節(jié)鏡手術、中心靜脈置管口服避孕藥、促紅細胞生成素劑、激素替代治療輸血化療第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素臥床休息大于3天糖尿病高血壓長時間坐位年齡增長腹腔鏡手術肥胖妊娠靜脈曲張第7頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略臨床表現：三聯征：呼吸困難、胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）、咯血（提示有肺梗死和充血性肺不張），僅見于約20%患者DVT癥狀：半數以上無癥狀，患肢易疲勞、腫痛，行走后腫脹加重其他：氣促、暈厥、煩躁不安、驚恐、咳嗽、心悸體征：呼吸系統：呼吸急促、發(fā)紺、肺部哮鳴音或細濕啰音、胸腔積液循環(huán)系統：心動過速、血壓下降甚至休克、頸靜脈充盈、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音DVT體征：半數以上無體征，患肢腫脹、增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著其他：發(fā)熱，多為低熱第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略根據臨床癥狀可分為：肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段以下肺動脈栓塞，表現為突發(fā)胸膜炎樣疼痛、呼吸困難、咯血，有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。不能解釋的呼吸困難型：較小面積肺動脈栓塞引起，表現為呼吸困難、氣促，活動后加重。急性肺源性心臟病型：多見于兩個葉以上肺動脈或廣泛血栓栓塞者，表現為突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，并有頸靜脈怒張、肝臟腫痛、下肢水腫等右心衰竭表現。休克型：多見于大面積肺栓塞，表現為暈厥、低血壓或休克、心絞痛樣胸痛，嚴重者猝死第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略（一）疑診1、血漿D-二聚體：急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、腫瘤、感染、外傷和急性心肌梗死。有排除診斷價值，如D-Dimer低于500ng/mL，可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。2、動脈血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥，肺血管堵塞15%以下血氣可以正常。3、心電圖：竇速、SⅠQⅢTⅢ征、T波倒置、ST異常、右束支傳導阻滯、肺性P波、電軸右偏。4、胸片：肺動脈阻塞征、肺動脈高壓及右心擴大征、肺梗死表現5、超聲心動圖：右心功能障礙表現、右心房或右心室血栓、肺動脈近端血栓第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

SⅠQⅢTⅢ征：I導聯：S波加深III導聯：Q/q波及T波倒置第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略（二）確診1、CT肺動脈造影：對急性或慢性肺血栓作初步鑒定，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內完成。直接征象：肺動脈內低密度充盈缺損，遠端血管不顯影。間接征象：肺野楔形密度增高影、肺不張、肺動脈增寬。2、肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，敏感性98%,特異性95%～98%，它屬于有創(chuàng)檢查,應嚴格掌握適應證。結果與臨床嚴重程度相關性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達95%。3、通氣血流核素顯像：特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三肺動脈內低密度充盈缺損，遠端血管不顯影。第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略

臨床可能性評分系統（Wells評分）臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0

第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征：休克

低血壓：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

右心室功能不全：超聲心動圖示右心擴大

運動減弱或壓力負荷過重表現

螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大

心肌損傷標志物

：心臟肌鈣蛋白T或I陽性

第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、診斷策略第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三PE治療方案一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一般處理重癥監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經面罩無創(chuàng)機械通氣或經氣管插管機械通氣注：呼氣末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、溶栓治療溶栓治療時間窗：溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內缺血性腦卒中中樞神經系統損傷或腫瘤3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證6個月內短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、溶栓治療鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

：100mg靜點

2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧＝砂Y：1、活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全、近期手術史。2、妊娠頭3個月、產前6周，亞急性心內膜炎、心包積液、動脈瘤及消化性潰瘍者不用華法林，可選用肝素或低肝。確診急性肺栓塞時，上述情況多為相對禁忌。第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療普通肝素應用指征血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統清除，不經腎臟代謝）高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療低分子肝素：藥物吸收完全、生物利用度高、半衰期長、血小板減少油耗、大出血發(fā)生率低、不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標、使用簡便根據體重確定劑量，每日2次或1次皮下給藥，至少5天第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。妊娠期間可用肝素或低分子肝素治療（華法林可通過胎盤，導致胎盤剝離、胎兒出血或死亡），產后和哺乳期婦女可服用華法林（母乳中分泌極少）。第36頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三五、抗