慢性腎臟病診治進展

關于慢性腎臟病診治進展第1頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三內容慢性腎病(ChronicKidneyDiseaseCKD)的定義CKD的分期CKD的特點CKD進展的機制CKD的治療策略第2頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三慢性腎臟病(CKD)定義腎損害≥3個月，腎損害指腎臟結構或功能異常，伴/不伴GFR降低，表現為下列之一：---病理異常---腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害第3頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CKD是世界性公共健康問題美國*日本**中國***CKD的發(fā)病率10.9%9.7%(40歲以上)CKD病人總數2千萬1億透析、移植病人數32.0萬20.6萬8.0萬ESRD年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費用$100億$100億￥48億第4頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三全球透析患者增長迅速第5頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

(每年3月第2個周四)

大陸(部分地區(qū))CKD的發(fā)病率10%CKD患者50%沒及時診治，約80%死亡

ESRD替代治療(透析)費用10萬元/年京、滬兩地每年新接受透析患者4000名AreYourKidneysOK?

第6頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三慢性腎臟病（CKD）分期0.2％0.5％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD第7頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三第8頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三根據分期制定臨床行動方案第9頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三慢性腎病常見原因

遺傳性

糖尿病高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎間質小管病高血壓感染中毒高血脂動脈硬化慢性腎病腫瘤免疫相關（SLE)

梗阻性

淀粉樣變第10頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（1）高血壓（2）蛋白尿（3）腎臟局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白飲食（6）高鈉飲食（7）高脂血癥（8）吸煙（9）高同型半胱氨酸血癥（10）高胰島素血癥（11）高磷血癥（12）嚴重貧血（13）醛固酮增多（14）高凝狀態(tài)（15）低鉀（16）男性促進

CKD

進展的危險因素第11頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三高血壓嚴重程度慢性腎臟疾病(CKD)進展歷程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD特點:腎功能進行性減退第1階段高灌注第2階段腎功能輕度第5階段ESRDESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植第3階段腎功能中度第4階段腎功能重度SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49CVD事件第12頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CKD與CVD關系大量蛋白尿微量蛋白尿血肌酐升高終末期腎病心血管事件死亡第13頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CKDESRD

CVDCKD人群同時面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥第14頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CKDESRD

CVDCKD人群同時面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥透析主要死因第15頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三免疫復合物沉積高血壓高血糖蛋白尿腎血流動力學異常脂質代謝紊亂細胞因子/生長因子腎小球硬化低蛋白血癥高凝狀態(tài)腎血管硬化小管間質硬化疤痕腎腎缺血第16頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三高血壓腎臟疾病PGC↑蛋白尿細胞因子/生長因子↑腎小血管硬化腎臟缺血小管間質損害腎臟硬化/GFR↓水鈉潴留高血壓/蛋白尿對腎臟病進展的影響第17頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三腎小球毛細血管高壓↑腎小球對大分子物質通透性大量蛋白質被腎小管重吸收刺激炎癥和血管活性基因(RAS)成纖維細胞增殖間質炎癥反應合成細胞外基質(ECM)腎疤痕化(硬化)蛋白尿促進腎損害的機理第18頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三微量白蛋白尿的臨床意義MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿尿中白蛋白含量超出正常，不能用常規(guī)方法檢測出來(白蛋白/肌酐30-300mg/gCr)MAU是反應心臟和腎臟小血管病變的標志MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的標志

40%2型糖尿病MAU患者5-10年內發(fā)展到臨床蛋白尿

MAU是預測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷敏感指標，唯一的病變逆轉窗口（標志）第19頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三延緩CKD的策略第22頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三低蛋白飲食治療原發(fā)病降低蛋白尿嚴格控制血壓糾正鈣磷代謝糾正貧血延緩CKD的策略第23頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三低蛋白飲食第24頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三低蛋白飲食對慢性腎臟病意義減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒減輕胰島素抵抗，改善糖代謝增加脂酶活性，改善脂代謝降低血磷，增加血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進減少蛋白尿排泄，延緩CKD進展第25頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三低蛋白飲食的方案攝入足夠的熱量(30kcal/kg/d

)優(yōu)質蛋白飲食GFR(ml/min)蛋白質(g/d)20~50

0.6/kg+55~200.6/kg<520必需氨基酸的補充（復方α酮酸）第26頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三治療原發(fā)病第27頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三明確腎臟損害的病因

排除腎臟損害的繼發(fā)因素原發(fā)性腎?。棵鞔_腎臟病理類型腎穿刺活檢的意義第28頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三慢性腎病常見原因

遺傳性

糖尿病高尿酸、低鉀原發(fā)性腎小球腎炎間質小管病高血壓感染中毒高血脂動脈硬化慢性腎病腫瘤免疫相關（SLE)

梗阻性

淀粉樣變第29頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三積極治療原發(fā)病

糖尿病---嚴格控制血糖、高血脂、高血壓高血壓---嚴格控制血壓免疫因素---免疫抑制劑的規(guī)范用藥（SLE、小血管炎、干燥綜合征、過敏性紫癜等）原發(fā)性腎病---根據病理類型制定治療方案感染因素---控制感染（腎盂腎炎、腎結核、乙肝相關性腎炎等）梗阻因素---解除梗阻第30頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三控制蛋白尿第31頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三蛋白尿與進行性腎損害蛋白尿是慢性腎衰進展的獨立危險因素在糖尿病和非糖尿病病人，蛋白尿是心血管并發(fā)癥的重要預示因素第32頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/d)基線收縮壓水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最強預測因子蛋白尿達標是重中之重RENAAL研究:基線收縮壓或蛋白尿對ESRD的影響ShahinfarS,etal.KidneyInt.2005;93Suppl:S48-51第33頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三基線蛋白尿是ESRD的最強預測因子RENAAL研究:基線蛋白尿與ESRD危險的關系ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320月100806040200012243648<1.5g/g≥1.5<3.0g/g≥3.0g/gESRD發(fā)生率%蛋白尿以晨尿標本的尿白蛋白:肌酐比率計算白蛋白尿(g/g)校正后HRP危險增加1.5-3vs<1.53.23<0.00013倍>3vs<1.58.10<0.00018倍>3vs1.5-32.51<0.00013倍第34頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降低蛋白尿的措施ACEI/ARB制劑激素細胞毒藥物第35頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三蛋白尿達標的定義

ProgressionRemissionRegression腎功能進展緩解逆轉蛋白尿1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降穩(wěn)定上升腎組織改變惡化穩(wěn)定改善Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608第36頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三嚴格控制血壓第37頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三腎性高血壓的發(fā)病機理腎排鈉障礙細胞外液容量擴張腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活交感神經興奮性增高內源性洋地黃樣物質前列腺素/緩激肽異常內皮源性收縮與舒張因子改變腎髓素合成減少腎單位數目少內皮與血管第38頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓治療的靶目標MDRDS的研究建議：蛋白尿理想BP值（mmHg)MAP(mmHg)>1g/天125/75<920.25～1g/天130/80<98第39頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三降壓治療的保護作用降低心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。減少蛋白尿，延緩腎功能衰竭進展。無論選用何類藥物，降壓達標最重要第40頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

為有效降壓應多種藥物聯(lián)合應用：首選ACEI（或ARB)與利尿劑配伍應用（尤其水鈉潴留明顯時）再與CCB配伍應用上述藥物禁忌或聯(lián)合應用療效不佳時，選擇應用其它降壓藥降血壓治療的注意事項第41頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

腎缺血常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐→脫水腎病綜合征→有效血容量不足嚴重左心衰竭→心搏出量減少非甾類消炎藥→入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化→腎血流灌注減少防治ACEI藥物副作用第42頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三一般注意事項：開始用藥劑量要小，無副作用后再逐漸加量，對老年人尤應如此血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原則上不應用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生部分病人可出現嚴重咳嗽，必要時停藥防治ACEI和ARB應用過程中副作用第43頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

出現血清肌酐(SCr)上升時注意事項：

SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥頭

2月內，是正常藥物反應勿停藥！

SCr升高幅度＞30～50％，常發(fā)生于出現腎缺血時，是異常反應必須處理防治ACEI和ARB應用過程中副作用第44頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三糾正鈣磷代謝紊亂第45頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的

治療原則治療目標

控制甲狀旁腺功能亢進，根據CKD分期確定血漿iPTH的目標范圍無轉移性鈣化無骨骼癥狀預防鋁蓄積中毒第46頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CKD分期GFR范圍(ml/min/1.73m2)iPTH目標值(pg/ml)330-5935-70415-2970-1105<15或透析150-300根據CKD分期確定血漿iPTH的目標范圍第47頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三血磷目標值－CKD3、4期0.87～1.49mmol/L－CKD5期1.13～1.78mmol/L第48頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三磷結合劑的使用CKD3、4期－應用指征：控制飲食無法控制血磷或PTH－首選碳酸鈣CKD5期－可將含鈣或不含鈣、鋁、鎂的磷結合劑用作基礎治療；透析患者可將兩者合用－血磷>2.26mmol/L，可使用氫氧化鋁4周，之后換用其他磷結合劑，同時增加透析次數第49頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三磷結合劑的使用續(xù)CKD5期－由碳酸鈣提供的鈣總量不應超過1.5g/d－碳酸鈣不應用于有高鈣血癥或連續(xù)2次測定PTH濃度<150pg/mL的透析患者－有嚴重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結合劑第50頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三保持正常血鈣目標值－CKD3、4期應維持在正常范圍（2.15-2.57mmol/L）－5期應接近低限（2.10～2.37mmol/L）－血清鈣磷乘積：<55mg2/dl2治療指征：血鈣<2.10mmol/L，出現下列一種情況－低鈣血癥臨床表現－PTH超過目標范圍第51頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三5期高鈣病人的治療CKD5期患者血鈣>2.54mmol/L，應調整治療措施－減少碳酸鈣的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結合劑－若患者使用活性維生素D，應減量或停用－若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透析液透析3～4周第52頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三補充活性VitD指征－CKD3、4期：血清25(OH)D<30ng/ml，血漿PTH超過目標范圍－CKD5期：PTH>300pg/ml第53頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CKD3、4期活性VitD的劑量調整血漿iPTH降至目標范圍以下，停藥直至iPTH升至目標范圍，之后劑量減半血鈣>2.37mmol/L，停藥直至血鈣恢復至<2.37mmol/L，之后劑量減半血磷>1.49mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結合劑的劑量直至血磷≤1.49mmol/L，之后恢復先前的活性VitD劑量治療第54頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三血漿PTHpg/ml300-600600-1000>1000血清鈣mmol/L<2.37<2.37<2.50血清磷mmol/L<1.78<1.78<1.78鈣磷乘積<55<55<55每次血透后骨化三醇的劑量IV:0.5-1.5μgOr:0.5-1.5μgIV:1.0-3.0μgOr:1-4μgIV:3.0-5.0μgOr:3-7μgCKD5期患者活性VitD治療的起始劑量第55頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三糾正貧血第56頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三CRF貧血概況為正常紅細胞正常色素型貧血CRF患者貧血不可避免CCr<20-30ml/min時，無論何種腎臟疾病均發(fā)生貧血第57頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三貧血治療新觀念在安全范圍內Hgb盡可能高個體化不僅要改善臨床癥狀，更重要的是預防心血管事件早期治療第58頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三治療的靶目標大多數學者推薦Hct：33-36%Hgb：11-12g/dl第59頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三治療時機早期使用效果更好存在貧血癥狀，血紅蛋白<10g/dl,SCr>3mg/dl時即應使用Drueke等Hct<35%開始治療第60頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三缺鐵