心肌細(xì)胞的離子通道與藥物的選擇

關(guān)于心肌細(xì)胞的離子通道與藥物的選擇第1頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞的離子通道與藥物的選擇心肌細(xì)胞的電生理基礎(chǔ)抗心律失常藥物離子通道疾病及藥物的選擇。第2頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三二.心肌細(xì)胞電生理基礎(chǔ)心肌細(xì)胞電生理概論心肌細(xì)胞的動作電位心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能心律失常發(fā)生的機(jī)制第3頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞電生理概論1.介入治療基于臨床電生理發(fā)展

70年代初用于臨床，已成熟2.藥物治療基于細(xì)胞和分子電生理發(fā)展

80年代開始，發(fā)展較快第4頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞電生理概論1心肌細(xì)胞電活動不同于神經(jīng)原、骨骼肌

神經(jīng)原細(xì)胞

骨骼肌細(xì)胞

心肌細(xì)胞第5頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞電生理概論

心肌細(xì)胞工作細(xì)胞自律細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞第6頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞電生理概論靜息膜電位:位于細(xì)胞膜上鈉-鉀泵主動轉(zhuǎn)運(yùn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞內(nèi)鉀遠(yuǎn)高于細(xì)胞外,而細(xì)胞外鈉離子高于細(xì)胞內(nèi),由于細(xì)胞膜對鉀離子具有相對高的通透性,由此鉀離子跨過細(xì)胞膜,把帶負(fù)電荷的陰離子留在細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞膜變成帶靜息電位差的極化狀態(tài)。表現(xiàn)為內(nèi)負(fù)外正。第7頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動作電位

1.心肌細(xì)胞RP:

心肌細(xì)胞在靜息期，細(xì)胞膜的兩側(cè)呈內(nèi)負(fù)外正極化狀態(tài)，所測的電位差為靜息膜電位2.心肌細(xì)胞的動作電位（AP）:(1)快反應(yīng)細(xì)胞;由Na+內(nèi)流所致;去極迅速，傳導(dǎo)速度快，靜息電位高(-80一-95mV)，屬快反應(yīng)細(xì)胞，其動作電位稱為快反應(yīng)電位。第8頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動作電位(2)慢反應(yīng)細(xì)胞:由Ca2+內(nèi)流而致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度亦慢，靜息電位低(-50～-70mV)，其動作電位稱為慢反應(yīng)電位(圖19-1)。

3.AP分為5期

即0、1、2、3、4期。0期為去極過程，

1、2、3期為復(fù)極過程。第9頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動作電位

0期－快Na＋通道被激活：大量Na＋內(nèi)流0期上升最大速度(Vmax)表示興奮傳導(dǎo)速度。

1期－(復(fù)極早期)短暫K＋外流(Ito)。

2期－(平臺期)L型Ca2+內(nèi)流；Na＋慢通道內(nèi)流；鉀外流；Na＋

-Ca2＋交換。

3期－(復(fù)極末期)K＋外流增多。

4期－(靜息期)此期心肌細(xì)胞膜上

Na＋-K＋泵工作。第10頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動作電位不同的心肌細(xì)胞表現(xiàn)不同的動作電位第11頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動作電位不同的動作電位來自不同的離子流

(浦氏纖維)第12頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動作電位起搏細(xì)胞離子流第13頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞的動作電位可見心肌電活性由5種不同類型的離子流組成（向上為外向電流，向下為內(nèi)向電流）第14頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能離子通道是跨膜蛋白組成的孔道，允許高度選擇性離子通過，存在二種狀態(tài)（開放和關(guān)閉狀態(tài)）。模式：有二個閥門，激活閥門和失活閥門，都開放，離子才能通過。第15頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能Ionchannelsaremembranespanningproteins第16頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能Openingandclosingofchannelsrequiresconformationalchange第17頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能Na+Na+K+K+Cl-Cl-Ca++Ca++ExtracellularATPNa+K+ATPK+Na+第18頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

Propertiesofionchannels離子通道的特征(Commonfeaturesofionchannels)跨膜蛋白(Membrane-spanningproteins)開放和關(guān)閉是構(gòu)象發(fā)生改變引發(fā)(Openingandclosingofachannelinvolves)conformationalchange離子通過離子通道是被動移動(Fluxofionsthroughthechannelispassive)第19頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

通道的類型(Differenttypesofionchannel)配基門控通道(Ligand-gatedionchannels)電壓門控通道(Voltage-gatedionchannels)機(jī)械敏感離子通道(Mechanosensitiveionchannels)磷酸化敏感離子通道(Phosphorylationsensitiveionchannels)孔蛋白(Porins)第20頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三Na+IIIIIIIV

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能第21頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

鈉通道結(jié)構(gòu)示意圖S5/S6loop–relatedtoionselectivityS4–relatedtovoltagesensing第22頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能RestingActivatedInactivated第23頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能鈉通道:0相除極由鈉通道開放引起,電壓達(dá)-60mv時激活,除極第一毫秒內(nèi)鈉流(INa)快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),但失活門關(guān)閉Ina下降緩慢。存在三種狀態(tài)：靜息態(tài)、激活態(tài)、失活態(tài)。第24頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能鈣通道：，由四個亞單位組成。功能為調(diào)節(jié)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鈣離子。鈣離子開放和關(guān)閉是連續(xù)的猝發(fā)狀活性，在除極過程中鈣離子流發(fā)生在一定時間內(nèi)（時間信賴）和一定的電壓（電壓信賴）?？缒さ穆菪Y(jié)構(gòu)可能是鈣阻滯劑的結(jié)合位點(diǎn)。雙氫吡啶類、維拉帕米和地爾硫卓分別結(jié)合于通道的N、V、D點(diǎn)。心血管系統(tǒng)二個類型通道：T和L型。第25頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能鉀通道：分為二個不同類型，即電壓門控鉀通道（K）和內(nèi)向整流性鉀通道（KI），其中對KI3相復(fù)極時為K，維持靜息膜電位為KI。其中KI在解釋LQTS和3類抗心律失常藥物機(jī)制中有重要作用。第26頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

鉀通道種類

Ito1電壓依賴鈣不敏感瞬間外向鉀流

Ito2電壓依賴鈣敏感瞬間外向鉀流

Ikur超快速延遲整流性外向鉀流

Ikr快速延遲整流性外向鉀流

Iks緩慢延遲整流性外向鉀流

Ikp平臺期外向鉀流

Ik1內(nèi)向整流性鉀流

IKATPATP敏感性鉀流

IKACh乙酰膽堿激活鉀流

第27頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能

鉀通道：現(xiàn)在所有的鉀通道阻滯劑,基本阻滯的是快內(nèi)向延遲整流性鉀通道（Ikr）和慢延遲整流性鉀通道（Iks），而且以KIr

為主。所謂純3類藥物,即選擇性Ikr阻滯劑,如索他洛爾、依布利特、多非利特都是選擇性阻滯Ikr

。而胺碘酮則阻滯Ikr

、Iks

、Iki。阻滯Ikr

、、Iks的區(qū)別在于選擇性Ikr阻滯表現(xiàn)為反轉(zhuǎn)使用信賴，即心率減慢時，阻滯作用加強(qiáng)，此為心動過緩時主要復(fù)極電流是Ikr，阻滯Iks表現(xiàn)為使用信賴，即心率加快時，阻滯作用加強(qiáng)，此為心動過速時主要復(fù)極電流是Iks。因此在臨床使用時心率減慢時QT生長明顯，并誘發(fā)后除極。是Ikr阻滯共性。而胺碘酮為非選擇性，不誘發(fā)后除極。第28頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能鉀通道分布組織差異人體心室肌無Ikur

人體心房肌有Ikur、Ito

人體心房肌IKACh豐富、心室肌稀少

人體心肌復(fù)極電流Ikr>Iks

第29頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能(鈉離子)0相幅度興奮性、傳導(dǎo)性（靜脈注射乳酸鈉改善傳導(dǎo)）4相If增強(qiáng)浦氏纖維自律性Na+

Na+—Ca2+競爭Ca2+內(nèi)流興奮—收縮偶聯(lián)心縮力Na+—Ca2+交換Ca2+外流

內(nèi)流第30頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能

(K+、Ca2+和Na+對心臟活動的影響)1)、K+

興奮性和傳導(dǎo)性先升后降K+

0PK2相縮短APD和不應(yīng)期縮短Ca2+內(nèi)流抑制興奮—收縮偶聯(lián)心縮力濃度差MP興奮性（骨骼肌麻痹）MP（浦氏纖維）興奮性K+

0PK

復(fù)極化速度3相和APD延長

Ca2+內(nèi)流興奮—收縮偶聯(lián)心縮力第31頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

興奮性

Na+內(nèi)流屏障作用Na+內(nèi)流

0相傳導(dǎo)性Ca2+

除極化過程減弱平臺壓低

2相延長APD延長不應(yīng)期延長Ca2+內(nèi)流興奮—收縮耦聯(lián)心縮力慢反應(yīng)細(xì)胞的0相幅度、速度傳導(dǎo)性幅度速度心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)構(gòu)及功能(鈣離子)第32頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能

膜反應(yīng)性(membraneresponsiveness)是心肌細(xì)胞在不同電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素(圖19-2)。第33頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能正常奎尼丁600300v/s－100－75－50mV第34頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心肌細(xì)胞膜的離子通道種類、結(jié)

構(gòu)及功能

心肌去極后，必需復(fù)極到-60mV，受到刺激能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱有效不應(yīng)期(effectiverefractoryperiod,ERP)

有效不應(yīng)期的縮短或浦肯野纖維分支有效不應(yīng)期的不一致，均易形成折返激動。 抗心律失常藥可延長或相對延長有效不應(yīng)期，使沖動落入有效不應(yīng)期。第35頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制連續(xù)折返（心動過速）沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常正常自律機(jī)制改變異常自律機(jī)制形成單純傳導(dǎo)障礙（減慢、阻滯）折返激動并行心律自律細(xì)胞4期除極速度RP－閾電位

非自律細(xì)胞（RP<-60mV）單次折返（早搏）第36頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制興奮沖動形成異常或傳導(dǎo)異常1、沖動形成障礙如果竇房結(jié)功能降低或潛在起搏點(diǎn)的自律性增強(qiáng)，均導(dǎo)致沖動形成的異常，出現(xiàn)心律失常。（1）.正常自律機(jī)制改變:

參與正常舒張期自動除極化的起搏電流發(fā)生改變而引起的自律性變化稱為正常自律機(jī)制改變。態(tài)下，常出現(xiàn)竇性心動過速和房性及室性心律失常等。第37頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制（2）.異常自律機(jī)制形成:

非自律心肌細(xì)胞，但當(dāng)其靜息電位降低到

-60mV以下時，亦能出現(xiàn)自律性，稱為異常自律機(jī)制形成。可使心肌形成反復(fù)沖動，而引起心律失常。（3）.觸發(fā)活動(triggeredactivity)

是在一個動作電位除極后引發(fā)的頻率快，振幅小的振蕩電位，膜電位不穩(wěn)定。這種電位容易達(dá)到閾電位，引起期前興奮.第38頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制（4）.后除極分為兩類，早后除極和遲后除極。是心肌尚未完全復(fù)極時出現(xiàn)的去期極，主要由于Ca2+內(nèi)流所致。 鈣拮抗藥可阻斷慢鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，消除心律失常。利多卡因能促進(jìn)3期K+外流，加速復(fù)極過程，可防止發(fā)生早后除極(圖19-3)。第39頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制圖19-3早后除極與觸發(fā)活動第40頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制

B、遲后除極-出現(xiàn)在完全復(fù)極后舒張早期。其發(fā)生機(jī)制可能是由于細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，而引起短暫Na+內(nèi)流所致(圖19-4)。

第41頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制圖19－4遲后除極與觸發(fā)活動第42頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制2、沖動傳導(dǎo)障礙心肌沖動傳導(dǎo)障礙除可引起部分或完全傳導(dǎo)阻滯外，尚可引起折返激動(reentry)。折返激動是引起早搏、心動過速、撲動和顫動的原因。折返激動的形成，除因在心肌病變部位 發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯外，尚因有效不應(yīng)期的縮短和心肌組織存在環(huán)形通路。折返激動發(fā)生的機(jī)制如圖19-5所示。第43頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制

圖19-5浦肯野纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯和折返第44頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三心律失常發(fā)生的機(jī)制3、并行心律是指在心臟中除了正常竇房節(jié)起搏點(diǎn)外，尚存在一個異常興奮的異位起搏點(diǎn)，此起搏點(diǎn)的周圍有不同程度的傳入或傳出阻滯，保護(hù)了此異位起搏點(diǎn)使其能間斷發(fā)出沖動興奮心臟。這樣心臟激動實際上受兩個并存的興奮點(diǎn)不同程度地支配，故稱并行心律。第45頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物抗心律失常藥的作用機(jī)制抗心律失常藥的分類幾種常用的抗心律失常的藥物第46頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥的作用機(jī)制(1)直接作用在心肌的離子通道，影響心肌細(xì)胞膜對Na＋、K＋、Ca2+的通透性;(2)阻斷心肌的受體，改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性，而恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。。第47頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥的分類抗心律失常藥分類

1.第I類是鈉通道阻滯藥分為Ia、lb和Ic三組。

Ia類藥物：（1）適度阻滯鈉通道 （2）多屬廣譜抗心律失常藥（3）藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺第48頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥的分類lb類藥物：（1）輕度阻滯鈉通道（2）多屬窄譜抗心律失常藥（3）主治室性心律失常（4）藥物：利多卡因、苯妥英鈉、美西律、 阿普林定、妥卡尼等其中苯妥英鈉是洋地黃類藥物中毒引起心律失常首選藥第49頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥的分類lc類藥物：（1）明顯阻滯鈉通道（2）屬廣譜抗心律失常藥，對消除室性早搏效果好（3）有較明顯的致心律失常作用，臨床應(yīng)到受到限制（4）藥物：普羅帕酮、氟卡尼等第50頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥的分類2.笫Ⅱ類是?腎上腺素受體阻斷藥（1）機(jī)制：阻斷心臟?受體，對抗交感神經(jīng)和兒茶酚胺對心臟的作用（2）主治：房室結(jié)折返形成的心律失常或交感神經(jīng)功能增強(qiáng)有關(guān)的心律失常（3）藥物：普萘洛爾、醋丁洛爾、阿替

洛爾、美多洛爾、噻嗎洛爾等第51頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥的分類

3.笫Ⅲ類是延長APD和ERP的藥物（1）機(jī)制：減少K+外流,延長APD和ERP（2）屬廣譜抗心律失常藥（3）主治：預(yù)激綜合征（4）藥物：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾等

第52頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三第53頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三

一、奎尼丁(quinidine)

為植物金雞鈉樹皮中所含的生物堿，屬于典型的la類廣譜抗心律[藥理作用]

阻滯Na＋通道；競爭性阻滯M膽堿受體。

幾種常用的抗心律失常的藥物第54頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物l·影響自律性（1）抑制Na+內(nèi)流→降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性。（2）阻斷M受體→增強(qiáng)竇房結(jié)自律性。但當(dāng)竇房結(jié)功能不全時，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。2·延長APD和ERP

抑制3期K＋外流→延長復(fù)極化過程→APD

和ERP↑。阻斷M受體→延長心房肌ERP。第55頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物3.減慢傳導(dǎo)抑制Na＋內(nèi)流→降低快反應(yīng)細(xì)胞傳導(dǎo)性?？鼓憠A作用→房室結(jié)傳導(dǎo)↑，可能出現(xiàn)心室率加快，所以在應(yīng)用奎尼丁前先服用洋地黃類藥物，抑制房室結(jié)，以防止心室率加快。4.對心電圖的影響使Q-T間期和QRS波加寬，如果QRS波增寬

50％，應(yīng)當(dāng)減少劑量。第56頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物[體內(nèi)過程]

1.口服后70%一80%被胃腸道吸收，生物利用度72%一87%。

2.心肌濃度比血內(nèi)濃度高10倍。

3.肝代謝，腎排泄，尿呈酸性時藥物排泄增多

4.半衰期約5一7小時。第57頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物[應(yīng)用]

適用于各種快速型心律失常。常用于治療房撲、房顫。治療房顫時，多合用地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛腎清除率，應(yīng)減少地高辛用量。第58頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物

四、利多卡因(Lidocaine)防治心?？焖傩褪倚孕穆墒С５氖走x藥物。[藥理作用]

主要影響浦肯野纖維，對心房幾乎無作用。

l·降低自律性抑制Na＋內(nèi)流→降低浦肯野纖維自律性，提高室顫閾。對心肌缺氧和兒茶酚胺導(dǎo)致浦肯野纖維的自律性升高所引起的心律失常，應(yīng)用此藥有效。

第59頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物2.縮短APD和ERP（促進(jìn)K＋外流）由于APD縮短的程度比ERP縮短明顯，故有效不應(yīng)期相對延長。動作電位時程縮短，使復(fù)極快而完全，0期去極化速率快，振幅亦高，故不易形成折返激動。3·影響傳導(dǎo)性（治療量對傳導(dǎo)無影響）（缺血或大劑量）抑制Na＋內(nèi)流→減慢傳導(dǎo)，防止折返激動發(fā)生。 （低血鉀）促進(jìn)3期K＋外流→引起超極化→傳導(dǎo)加快。此作用可消除折返激動

第60頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物七、普萘洛爾(propranolol)（Ⅱ類）

[藥理作用]1.競爭性阻斷心肌?受體2.大劑量尚有直接穩(wěn)定細(xì)胞膜作用3.減慢浦肯野纖維、房室結(jié)的傳導(dǎo)性。第61頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物〔應(yīng)用〕1.治療室上性快速型心律失常，對房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速有效，但不能消除異位起搏點(diǎn)。因而，多數(shù)病例只減慢心室率，少數(shù)可恢復(fù)竇律。2.單用奎尼丁或洋地黃類藥物治療房顫效果不顯著時，合用普萘洛爾，有時可取得滿意疔效。3.治疔運(yùn)動引起的室性心動過速，麻醉、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黃類藥物中毒的室上性或室性心律失常均有效。4.可減少再梗死發(fā)病率和降低猝死率。第62頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物八、胺碘酮（amiodarone)

屬Ⅲ類抗心律失常藥，主要阻滯K＋通道，但它尚有Ⅰ類藥阻滯Na+通道和Ⅵ類藥阻滯Ca2+通道的作用。

[藥理作用]l·抑制鉀外流，延長APD和ERP，由于ERP延長，而終止折返激動。

2·阻滯Na＋、Ca2+通道，減慢房室結(jié)和浦肯野纖維的傳導(dǎo)性，延長Q-T間期（易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。

第63頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物3.阻滯Ca2+通道，降低自律性；4.非競爭性阻斷α、?腎上腺素受體，擴(kuò)張血管平滑肌作用，降低外周阻力，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。[體內(nèi)過程]1.口服、靜脈注射給藥均可?？诜詹疃?.肝內(nèi)代謝，藥物消除半衰期長達(dá)數(shù)周。

第64頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物[應(yīng)用]

治療伴預(yù)激綜合征的心動過速效果較好（有效率>90％）。但對房性早搏稍差。[不良反應(yīng)]1.安全范圍較大。2.長期用藥可見角膜褐色微粒沉著，不影響視力，停藥后逐漸消失。第65頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物3.長期用藥有引起甲亢趨向，也可引起甲狀腺功能降低、間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。4.近來發(fā)現(xiàn)此藥能引起竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏，甚至出現(xiàn)室性心動過速或室顫。第66頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物九、索他洛爾（sotalol）非選擇性?受體阻斷劑；抑制K＋通道1.對正常和缺血心肌均有提高室顫閾值的作用。2.QRS間期無明顯變化。但Q-Tc間期顯著延長。3.口服幾乎完全吸收，無肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度90%一100%。4.治療快速室性心律失常，對房性心律失常如房顫亦有效。第67頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三幾種常用的抗心律失常的藥物5.不抑制心室內(nèi)傳導(dǎo)，并降低除顫能量，因此更適用安置自動復(fù)律除顫器(lCD)后的輔助治療。6.過量使用可引起早后除極和觸發(fā)活動，并導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速，尤其在低血鉀和腎功能不全者易發(fā)生。其他不良反應(yīng)見笫11章抗腎上腺素藥。第68頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三離子通道疾病及藥物的選擇。長QT綜合征Brugada綜合征短QT綜合征第69頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三長QT綜合征診斷分類疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇第70頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三長QT綜合征診斷長QT綜合征（LQTS）是指具有心電圖上QT間期延長、T波異常，易產(chǎn)生室性心律失常，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)室速暈厥和猝死的一組綜合征。第71頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三長QT綜合征診斷第72頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三長QT綜合征的分類LQTS分獲得性和遺傳性。遺傳性LQTS又分Romano-WardSyndrome（RWS）和Jervell-Lange-NielsenSyndrome（JLNS）第73頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

JLNS的基因及病理：相對少見。患者的QT間期常比RWS長，合并惡性心律失常也常見。JervellandLange-Nielsen(1957)：多見。CongenitaldeafnessSyncopeQTprolongation常染色體隱性遺傳Autosomalrecessive第74頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇RWS的基因及病理基礎(chǔ)：Romanoetal(1963)andWard(1964)QTprolongationSyncopeandarrhythmiasNodeafness常染色體顯性遺傳（Autosomaldominant）變化的外顯率（Variablepenetrance）第75頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

MolecularGenetics

ofAutosomalDominantRWS基因特異治療鉀通道開放劑提高鉀離子濃度Na通道阻斷劑Ca2+通道阻斷劑鉀通道開放劑提高鉀離子濃度鉀通道開放劑第76頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

MolecularGeneticsof

AutosomalRecessiveJLNS基因特異性治療鉀通道開放劑鉀通道開放劑未知第77頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇目前國際上研究的ＬＱＴＳ分型有７種，但在臨床表現(xiàn)和治療分類上只有前三種較為成熟，即ＬＱＴ１、ＬＱＴ２和ＬＱＴ３。

ＬＱＴ１是位于第１１對染色體短臂上的ＫｖＬＱＴ１基因突變，緩慢激活延遲整流鉀電流（Ｉｋｓ）減小所致。這一突變使患者運(yùn)動時ＱＴ間期不能隨心率加快而縮短，故ＬＱＴ１患者的心臟事件多發(fā)生于運(yùn)動和精神處于興奮狀態(tài)時，其中９９％是在游泳時。ＬＱＴ１患者用β受體阻滯劑如美托洛爾（心得安）、美西律效果較好，大多無須用置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ＩＣＤ）?；颊咭苊飧偧夹赃\(yùn)動，游泳時需有人看護(hù)。

ＬＱＴ２是位于第７對染色體上的ＨＥＲＧ基因突變導(dǎo)致快速延遲整流鉀電流（Ｉｋｒ）減小所致。Ｉｋｒ是復(fù)極電流，Ⅲ類抗心律失常藥及某些抗菌藥等均可阻斷該電流，使患者ＱＴ間期延長，引起猝死。ＬＱＴ２患者６５％心臟事件發(fā)生于夜間，多因聽覺受刺激誘發(fā)，如夜間突然響鬧鐘，突然響電話鈴聲等。治療可用β受體阻滯劑；要避免聲音刺激，保持血鉀水平正常（≥４ｍｍｏｌ／Ｌ）。

第78頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三LQTS疾病的基因基礎(chǔ)及藥物的選擇

ＬＱＴ３是位于第３對染色體上的鈉通道ＳＣＮ５Ａ基因突變導(dǎo)致緩慢鈉通道失活障礙，不能完全關(guān)閉，仍有緩慢鈉電流（ＩＮａ）內(nèi)流。此類患者在運(yùn)動時，ＱＴ間期可縮短，故對此類患者不必限制運(yùn)動。β受體阻滯劑對ＬＱＴ３患者效果不佳，此類患者治療可用左心交感神經(jīng)切除術(shù)、或ＩＣＤ。

雖然先天性ＬＱＴＳ是遺傳病，但在臨床上，其外顯力并不顯著，有時患者的心電圖不顯示異常，只有在基因檢測時才能發(fā)現(xiàn)。基因檢測不僅為診斷先天性ＬＱＴＳ提供了可靠的方法，也使治療更有針對性。

第79頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三Brugada綜合征Brugada綜合征的特征是：①右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴右束支傳導(dǎo)阻滯。②心臟結(jié)構(gòu)正常。③可發(fā)作致命性室性快速性心律失常：室速、室顫。一種離子通道基因突變SCN5A（編碼鈉通道）導(dǎo)致右室心外膜某些部位過早除極是這種家