惡性心律失常的急診藥物治療

關(guān)于惡性心律失常的急診藥物治療第1頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常心電圖第2頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支第3頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三隨著我國(guó)心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個(gè)重要因素在CAST試驗(yàn)之后，對(duì)心律失常的治療曾有相當(dāng)一段時(shí)間困惑時(shí)期隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果的公布，思路已經(jīng)逐漸清晰第4頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的分類(lèi)按心律失常速率分為：-快速性心律失常-傳導(dǎo)緩慢性心律失常-緩慢性心律失常第5頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性早搏二聯(lián)律第6頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三連發(fā)三個(gè)室性早搏第7頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性早搏二聯(lián)律第8頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性早搏三聯(lián)律第9頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性早搏四聯(lián)律第10頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性早搏的RonT第11頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三多源性室性早搏第12頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性早搏診斷要點(diǎn)1.提早出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形，時(shí)限成人>0.12秒，小兒>0.102.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3.可能有逆行性P‘波，位于QRS波群之后，RP'>0.204.代償期多呈完全性。第13頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三第14頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室性心動(dòng)過(guò)速第15頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）第16頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速

第17頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn)室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；QRS波群呈寬大畸形，心室率140～200次/分RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)0.03秒者第18頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)病因：先天性長(zhǎng)Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等第19頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速第20頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三心室撲動(dòng)第21頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn)各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS－T波群無(wú)法分辨代之以正弦型的大撲動(dòng)波頻率200～250次/分第22頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三心室顫動(dòng)第23頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三

心房撲動(dòng)

①P波消失，代之以有規(guī)律的鋸齒波（F波），頻率為250-350次/分；②F波與QRS波群的比例可固定，則RR間期相等；可不固定，則RR間期不等，心室率不規(guī)則；③QRS波群形態(tài)正常。第24頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因及癥狀正常人，最常見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、還可見(jiàn)于甲亢等。癥狀：心室率不快者無(wú)癥狀，快者可有心悸、可誘發(fā)心力衰竭和心絞痛；聽(tīng)診心律可規(guī)則可不規(guī)則。第25頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三心房顫動(dòng)①P波消失；代之以形態(tài)、大小、間隔均不等的顫動(dòng)波（f波），頻率為350-600次/分；②RR間期絕對(duì)不等；③QRS波群形態(tài)正常。

第26頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因及癥狀同房撲陣發(fā)性房顫：正常人持續(xù)性房顫：心瓣膜病、冠心病、甲亢癥狀：心室率不快者無(wú)癥狀，快者可有心悸、心力衰竭和心絞痛；心房顫動(dòng)后血流瘀滯，心房失去收縮力，易引起心房?jī)?nèi)血栓形成，部分血栓脫落，可引起體循環(huán)栓塞，常見(jiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞。心臟聽(tīng)診：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，心率大于脈率，又稱(chēng)短絀脈。第27頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三房室傳導(dǎo)阻滯

一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯

二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型，文氏現(xiàn)象)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)第28頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三一度房室傳導(dǎo)阻滯第29頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)

第30頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)

第31頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三莫氏II傳導(dǎo)型阻滯及其以上傳導(dǎo)阻滯險(xiǎn)性大，需行心臟永久起搏器植入治療。第32頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型）P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差第33頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三莫氏II型阻滯第34頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）第35頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三三度房室傳導(dǎo)阻滯第36頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診心律失常處理程序第37頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：

——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致。若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分。

——不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)。第38頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況

——房顫/房撲

——窄QRS心動(dòng)過(guò)速

——穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

——室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷第39頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則房顫/房撲

——評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無(wú)WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí)

——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝第40頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則窄QRS心動(dòng)過(guò)速：

——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷

——可能的類(lèi)型：包括異位性房速，多源性房速，室上速

——按室上性心律失常治療第41頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎词疑纤偬幚碓跓o(wú)法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）第42頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第43頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)第44頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑（未確定類(lèi)）

——臨時(shí)起搏（未確定類(lèi)）

——異丙腎上腺素（未確定類(lèi)）

——利多卡因（未確定類(lèi)）第45頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常的

急診處理程序和原則多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑、苯妥英鈉第46頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三室顫/無(wú)脈搏室速處理程序第47頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例

病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共2880mg。第48頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例第二天開(kāi)始口服胺碘酮0.2tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開(kāi)始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mgtid。靜脈胺碘酮于開(kāi)始使用第四天開(kāi)始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10天與利多卡因同用。口服胺碘酮0.2tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mgbid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mgbid?；颊哂诎l(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無(wú)室速發(fā)作。第49頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)于急診治療的目標(biāo)兩個(gè)治療的目標(biāo)：

——終止發(fā)作

——預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激第50頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂第51頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)于終止發(fā)作

根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果?？梢詰?yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。

——文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系

——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上

——可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：

——藥物的治療作用并不一定協(xié)同

——不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制

——室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化第52頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。第53頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：

——醫(yī)生十分熟悉

——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：

——認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好

——而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大

——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降第54頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。第55頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好

——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷

第56頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。第57頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過(guò)4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加第58頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量我們?cè)谂R床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過(guò)2000mg此種用法仍很安全，沒(méi)有增加心動(dòng)過(guò)緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。第59頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無(wú)明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥，

——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。

——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效第60頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至4～5天時(shí)開(kāi)始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長(zhǎng)靜脈用藥時(shí)間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙，造成室速?gòu)?fù)發(fā)。目前沒(méi)有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒(méi)有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒(méi)有產(chǎn)生明顯的副作用。

第61頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒(méi)有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)作用，Ⅲ類(lèi)作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長(zhǎng)，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多第62頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)第63頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三惡性心律失常長(zhǎng)期治療的經(jīng)驗(yàn)第64頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類(lèi)抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類(lèi)藥物第65頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一第66頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療第67頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作第68頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗心律失常藥物在維持治療中的地位

Ⅰ類(lèi)藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類(lèi)藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無(wú)明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。Ⅰb類(lèi)美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。Ⅰc類(lèi)藥我國(guó)現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬Ⅰc類(lèi)。由于明顯的負(fù)性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用。第69頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他藥物在維持治療中的地位β-阻滯劑的應(yīng)用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒(méi)有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性。第70頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他藥物在維持治療中的地位胺碘酮以外的Ⅲ類(lèi)藥物索他洛爾可以用于惡性心律失常。副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc≥0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥Drenadarone(丁仲）為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察第71頁(yè)，講稿共77頁(yè)，2023年5月2日，星期三口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

口服維持的劑量大劑量維持（＞0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達(dá)到預(yù)防的目的。因顧慮副作用而盲目減量，對(duì)此類(lèi)病人并不合適應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用能夠有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大要根據(jù)病人的情況，因人而異在臨床實(shí)踐