住院病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)-課件

住院病例（案）

醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)1ppt課件病例分型標(biāo)準(zhǔn)病例分型標(biāo)準(zhǔn)：A、B、C、D四型

A型：一般病例－－凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者）的一般住院患者

B型：一般急診病例－－凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者

C型：疑難重癥病例凡病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜的合并癥；病情較重、診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者D型危重病例凡病情危重，隨時有生命危險；有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者2ppt課件病例醫(yī)療缺陷的分度及種類一分度標(biāo)準(zhǔn)

臨床病例的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對患者形成負(fù)面影響的程度，可分為重、中、輕三度1重度：嚴(yán)重影響療效，直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷，器官功能障礙，甚至直接導(dǎo)致病人殘廢、死亡的嚴(yán)重后果；或違反醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成嚴(yán)重后果者3ppt課件病例醫(yī)療缺陷的分度及種類2中度：影響及時診斷或治療，延長療程者；或違反醫(yī)療操作規(guī)程，導(dǎo)致患者組織器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；或者遺漏重要醫(yī)療記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者3輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但對患者不造成負(fù)面影響；或僅增加患者輕微痛苦，但不造成不良后果者4ppt課件病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)臨床病例（案）的醫(yī)療缺陷包括單項否決的重度缺陷、病例書寫、診斷、治療、手術(shù)與麻醉、搶救、及醫(yī)院感染方面的缺陷5ppt課件單項否決的重度缺陷1整份病例首頁未填寫（無首頁）。2無入院記錄。3入院記錄未在24小時內(nèi)完成。4無首次病志。6ppt課件

5首次病志未在8小時之內(nèi)完成。6無手術(shù)記錄。7手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8無死亡搶救記錄或死亡討論記錄。9無出院記錄。10無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字簽字。7ppt課件

11無麻醉記錄。12無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字。13C、D型病例無主任或教授查房記錄。14患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄。15無交接班記錄。16無轉(zhuǎn)科記錄。8ppt課件

17產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤。18血型書寫錯誤。19缺住院期間對診斷、治療有重要價值的互助檢查報告。20缺整頁病例記錄造成病案不完整。9ppt課件種類及分度判定標(biāo)準(zhǔn)臨床病例（案）的醫(yī)療缺陷包括：病例書寫、診斷、治療、手術(shù)與麻醉、搶救、及醫(yī)院感染方面的缺陷10ppt課件病歷缺陷重度：1病史、體格檢查、病程記錄錯誤或遺漏重要記述，直接導(dǎo)致誤診或誤治，或延誤搶救造成重度后果者2主管醫(yī)師對住院或留觀病例未及時觀察及記錄病情演變、治療的詳細(xì)情況，導(dǎo)致重度后果者11ppt課件病歷缺陷3上級醫(yī)師查房或會診提出的指導(dǎo)性診療意見，在24小時內(nèi)無醫(yī)囑執(zhí)行，又無不執(zhí)行理由的記錄，造成重度后果者4缺、漏影響診療的重要記錄資料，或未能在《病歷書寫規(guī)范》中明確規(guī)定的時限內(nèi)完成各類醫(yī)療記錄，造成重度后果者5涂改、損毀、添加、篡改醫(yī)療資料，造成病例資料不真實者12ppt課件病歷缺陷中度：6病例（案）出現(xiàn)上述2～4項的缺陷，但未導(dǎo)致嚴(yán)重后果者7主治醫(yī)師在患者入院48小時內(nèi)，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并無簽名者8入院記錄缺藥物過敏史、輸血史、傳染病史者9首次病志記錄中缺又說服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；缺具體的診療計劃者13ppt課件病歷缺陷10病志記錄未能真實反映病情演變；病情變化時未能及時下病危；缺臨床操作記錄；缺重要醫(yī)技檢查報告結(jié)果及其臨床意義分析；缺新補充診斷的明確依據(jù)或原診斷修改意見；缺所采取的診療措施及效果分析；缺重要醫(yī)囑的補充更改理由；發(fā)生上述的一項者。11疑難病例討論中未真實記錄會診醫(yī)師對患者的診療分析及下一步診療指導(dǎo)性意見；主持者資格不符者12新患者入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查房記錄中缺對診斷分析、鑒別診斷和治療計劃的指導(dǎo)意見者。14ppt課件病歷缺陷13住院或急診留觀患者的病程記錄未能真實反應(yīng)三級醫(yī)師查房情況；上級醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見者。14科室間非急癥會診，會診醫(yī)師未能在48小時內(nèi)完成者；申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內(nèi)未執(zhí)行會診醫(yī)囑者（因說明理由）17住院患者死亡后7日內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)者；死亡時間記錄不一致者。15ppt課件病歷缺陷15有化驗或特殊檢查的醫(yī)囑，但缺該化驗或特殊檢查結(jié)果回報者。16缺病情告知書；在進行有關(guān)醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等）和侵入性操作前患者知情同意書法定人簽字者；簽字者不符合《病例書寫規(guī)范》規(guī)定的法定人者。16ppt課件病歷缺陷輕度18病例首頁填寫缺項或錯誤者。19醫(yī)技檢查結(jié)果回報單未按規(guī)定疊瓦式粘貼；或未在其頂端注明日期、項目、結(jié)果者。20計量單位不規(guī)范。字跡潦草、污損而難以辨認(rèn)；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)。17ppt課件診斷缺陷重度22主要疾病診斷錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。23患者病情惡化，下級醫(yī)師未及時報告者，上級醫(yī)師未及時指導(dǎo)或及時組織必要會診，直接導(dǎo)致重度后果者。24實施侵入性的診斷操作失誤或違反操作規(guī)程檢查；醫(yī)技部門出現(xiàn)錯報、錯查、漏報，導(dǎo)致重度后果者。25丟失或未遂、遲送各種重要標(biāo)本導(dǎo)致延誤診斷，直接造成嚴(yán)重后果者。18ppt課件診斷缺陷中度26主要疾病診斷依據(jù)不充分，導(dǎo)致診斷不確切者。27不按操作規(guī)程施行侵入性診斷操作，導(dǎo)致中度后果者。28對各種檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時處理者；醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時復(fù)查確定者。19ppt課件診斷缺陷29住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時報告；輸血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四項之一的實驗室檢查；72小時內(nèi)缺有關(guān)實驗室檢查結(jié)果回報；病理檢查在7日內(nèi)缺結(jié)果回報者。30遺漏合并癥、并發(fā)癥，影響主要疾病療效者。31醫(yī)技部門錯查，錯報，漏報，影響治療者。20ppt課件診斷缺陷輕度32病案首頁主次診斷排列不妥或疾病診斷名稱不符合ICD－10規(guī)范者。33遺漏次要診斷，但不影響治療者。21ppt課件治療缺陷重度34實施治療（包括藥物性、侵入性及各類非侵入性治療）措施錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。35主要疾病及其嚴(yán)重并發(fā)癥診斷清楚，但未及時制定治療方案，或?qū)嵤┲委煷胧?，直接?dǎo)致重度后果者。36違反藥物私用原則，無指針使用藥物或其他各類治療，造成重度后果者。37違反毒、麻藥品管理與使用法則；濫用毒、麻藥品導(dǎo)致患者成癮者。22ppt課件治療缺陷中度38治療措施不當(dāng)，影響療效或延長療程者。39主要疾病確診后24小時內(nèi)缺治療方案；缺針對性的治療處理醫(yī)囑，缺治療終結(jié)時療效分析的記錄。40未及時發(fā)現(xiàn)或處理藥物的嚴(yán)重毒、副反應(yīng)，導(dǎo)致中度后果者。41無用藥指針，濫用藥物，導(dǎo)致中度后果者。42主要并發(fā)癥，合并癥未及時處理，導(dǎo)致中度后果者。23ppt課件治療缺陷輕度一般治療處理不當(dāng)，但未影響療效者。24ppt課件手術(shù)、麻醉缺陷重度44手術(shù)對象或部位錯誤；手術(shù)方式錯誤；手術(shù)指征不明確；術(shù)前準(zhǔn)備不足。上述情況之一直接導(dǎo)致重度后果者。45麻醉不當(dāng)（適應(yīng)證、藥物選擇、藥物劑量、麻醉方式與操作方法），直接導(dǎo)致重度后果者。46手術(shù)中違反操作規(guī)程，直接或間接導(dǎo)致大出血、休克、重要臟器損傷等重度后果者。47術(shù)后患者體內(nèi)遺留器械、紗布異物者。25ppt課件手術(shù)、麻醉缺陷48殘廢手術(shù)，新開展的手術(shù)或新麻醉方法，缺術(shù)前討論記錄，或缺科主任審改簽名，或缺主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，造成重度后果者。49非疑難病例延誤診斷，或病情惡化未及時發(fā)現(xiàn)而錯過最佳手術(shù)時機，導(dǎo)致中度不良后果者。50三類或四類手術(shù)的主刀者不具備《湖南省各級綜合醫(yī)院手術(shù)分類及批準(zhǔn)權(quán)限規(guī)范》的相應(yīng)職稱，直接導(dǎo)致中度后果者。26ppt課件手術(shù)、麻醉缺陷中度51麻醉藥物劑量使用或麻醉操作不當(dāng)，致使麻醉效果不佳影響手術(shù)操作，導(dǎo)致延長手術(shù)時間者。52非疑難病例未及時發(fā)現(xiàn)病情惡化，錯過最佳手術(shù)時機，導(dǎo)致中度后果者。53手術(shù)操作不當(dāng)，直接導(dǎo)致組織損傷、異常出血、瘺管或竇道形成、切口破裂等，經(jīng)處理未影響預(yù)后者27ppt課件手術(shù)、麻醉缺陷54術(shù)前缺手術(shù)或麻醉的知情同意書及法定人簽名；術(shù)后缺主刀者的手術(shù)記錄或由第一助手記錄，但主刀無簽名確認(rèn)；缺術(shù)后連續(xù)3日的病志記錄，手術(shù)記錄關(guān)鍵性內(nèi)容記述有錯漏者。發(fā)生上述的一項者。55擇其手術(shù)患者，術(shù)前缺手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看患者的記錄者。28ppt課件手術(shù)、麻醉缺陷56重要引流管未妥善固定而脫出或過早拔除，影響手術(shù)效果者。57重度缺陷中第48、50、款中出現(xiàn)的缺陷，但未造成嚴(yán)重后果者。29ppt課件手術(shù)、麻醉缺陷輕度58I類切口感染，經(jīng)處理無不良后果者。59手術(shù)切口粉盒層次對合欠佳，延遲愈合者。60器械使用不當(dāng)，產(chǎn)生輕微影響者。30ppt課件搶救缺陷重度61搶救危重患者處理原則錯誤或使用藥物錯誤，直接導(dǎo)致重度后果者。62患者病情惡化，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時機，導(dǎo)致重度后果者。63ICU、CCU、急診科及病室的常規(guī)搶救設(shè)備未能及時運轉(zhuǎn)或發(fā)生故障，延誤救治，導(dǎo)致重度后果者。31ppt課件搶救缺陷中度64ICU、CCU、急診科及病室的常規(guī)搶救措施設(shè)備未能及時運轉(zhuǎn)或發(fā)生故障，延誤救治，導(dǎo)致中度后果者。65患者病情惡化，住院醫(yī)師6小時內(nèi)未報告上級醫(yī)師，或上級醫(yī)師無明確搶救或診治指導(dǎo)者。66搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫，搶救結(jié)束6小時內(nèi)無記錄者。32ppt課件搶救缺陷輕度67一般搶救處理不當(dāng)，對病情無明顯影響者。33ppt課件醫(yī)院感染重度68器械、敷料等醫(yī)療物品消毒滅菌不合格，直接導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染者。中度69實施診斷或治療操作，發(fā)生一般性感染；遺漏院內(nèi)感染診斷及其治療，造成中度后果者。輕度70遺漏院內(nèi)感染診斷，但未造成不念后果者。34ppt課件醫(yī)療缺陷的分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每個病例存在的醫(yī)療缺陷對患者負(fù)面影響的輕、中、重程度及其后果合發(fā)生醫(yī)療缺陷數(shù)目的多少，作為分級的依據(jù)分級：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共五級

35ppt課件醫(yī)療缺陷的分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級（優(yōu)）0～5個輕度缺陷Ⅱ級（良）1個中度缺陷，或6～9個輕度缺陷Ⅲ級（中）2個中度缺陷，或10～15個輕度缺陷Ⅳ級（低）3個中度缺陷Ⅴ級（劣）1個重度缺陷36ppt課件病例檢查著重注意點1涂改、毀損、添加、篡改醫(yī)療資料，造成病例治療不真實者。（重度病例缺陷缺陷）2主治醫(yī)師在患者入院48小時內(nèi)，未對入院記錄中的病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤進行補充、修改并無簽名者。（中度病例缺陷）3入院記錄缺藥物過敏史、輸血史、傳染病史者。（中度病例缺陷）4首次病志記錄中缺有說服力的診斷依據(jù)；C、D型病例缺有分析的鑒別診斷；缺具體的診療計劃者。（中度病例缺陷）37ppt課件病例檢查著重注意點5病志記錄未能真實反映病情演變；病情變化時未能及時下病危，缺臨床操作記錄；缺重要醫(yī)技檢查報告結(jié)果及其臨床意義分析；缺新補充診斷的明確依據(jù)合原診斷修改意見；缺所采取的診療措施及效果分析；缺重要醫(yī)囑的補充更改理由；發(fā)生上述的一項者。（中度病例缺陷）6新患者入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)師查房記錄；在查訪記錄中缺對診斷分析、鑒別診斷和治療計劃的指導(dǎo)意見者。（中度病例缺陷）38ppt課件病例檢查著重注意點7住院和急診留觀患者的病程記錄未能真實反映三級醫(yī)師查房情況；上級醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見者。（中度病例缺陷）8住院患者死亡后7天內(nèi)缺死亡討論記錄者；記錄中缺死亡原因分析；上級醫(yī)師查房缺診斷分析或指導(dǎo)性治療意見者。（中度病例缺陷）9丟失或未送、遲送各種重要標(biāo)本導(dǎo)致延誤診斷，直接造成嚴(yán)重后果者。（重度診斷缺陷）39ppt課件病例檢查著重注意點10對各種檢查結(jié)果未結(jié)合臨床病情進行分析，以協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療治療者；檢查結(jié)果有異常而未及時處理者；醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床病情明顯不符，又未及時復(fù)查確定者。（中度診斷缺陷11住院患者缺血、尿、糞三大常規(guī)的及時報告；輸血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四項之一的實驗室檢查；72小時內(nèi)缺有關(guān)實驗室檢查結(jié)果回報；病理檢查在7日內(nèi)缺結(jié)果回報者。（中度診斷缺陷）40ppt課件病例檢查著重注意點12違反藥物私用原則，無指針使用藥物或其他各類治療，造成重度后果者。（重度治療缺陷）13違反毒、麻藥品管理與使用法則；濫用毒、麻藥品導(dǎo)致患者成癮者。（重度治療缺陷）14主要疾病確診后24