動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立與維護(hù)課件

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立與維護(hù)

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血透室

劉艷平實(shí)用文檔動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立與維護(hù)血管通路發(fā)展史AVF建立前準(zhǔn)備AVF選擇、建立及術(shù)式AVF使用時(shí)機(jī)和穿刺方法AVF成熟不良和并發(fā)癥的處理AVFAVG實(shí)用文檔血管通路發(fā)展史導(dǎo)管

1953，股靜脈1980，帶cuff的導(dǎo)管

外瘺

1960年，Quinton-Scriboner

創(chuàng)建了動(dòng)靜脈外瘺內(nèi)瘺1966年，Brescia

Cimino建立了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不

斷發(fā)展實(shí)用文檔動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備GFR小于30mL／(min·1．73m2)(CKD4期)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時(shí)確定合理的治療安排，必要時(shí)建立永久性透析通路。若患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析，或GFR小于15mL／(min·1．73m2)、血清肌酐>6mg／dl(528umol／L)(糖尿病患者GFR小于25IIlL／(min·1．73m2)、血清肌酐>4mg／dl(352umol／L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評(píng)估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriove—nousgraft，AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。宣教評(píng)估AVF實(shí)用文檔上肢血管保護(hù)CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherallyin—sertedcentralcatheter1ines，PICC)等。實(shí)用文檔患者評(píng)估糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。病史實(shí)用文檔患者評(píng)估

1.動(dòng)脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動(dòng)脈彈性、動(dòng)脈搏動(dòng)、

A1len試驗(yàn)。2.靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血

帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或

外周靜脈置管疤痕)。物理檢查實(shí)用文檔患者評(píng)估1.彩色多普勒超聲(colordopplerultra—sound，CDU)動(dòng)靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜

脈距皮距離，建議參與檢查。2.血管造影必要時(shí)進(jìn)行血管造影，對(duì)于動(dòng)脈及心

靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對(duì)于存在病變者

可進(jìn)行(腔內(nèi))治療。輔助檢查手術(shù)醫(yī)師實(shí)用文檔患者評(píng)估

1.通過相關(guān)檢查評(píng)估心臟功能.2.左室射血分?jǐn)?shù)小于30％的情況下，暫不建議

進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。心臟系統(tǒng)實(shí)用文檔動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立

AVF類型和位置的選擇

AVF類型首選AVF，其次AVG。

AVF的位置原則

先上肢后下肢先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)實(shí)用文檔動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立1.AVF(直接動(dòng)靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位)

通常順序是腕部自體內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一頭靜脈，貴要靜脈一尺

動(dòng)脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈一貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一貴

要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動(dòng)脈一頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動(dòng)脈

一頭靜脈，肱動(dòng)脈一肘正中靜脈，肱動(dòng)脈一貴要靜脈)。2.AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。3.當(dāng)前臂血管耗竭時(shí)，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管

通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后

續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管

前多提供l～3年的血液透析通路。4.上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序?qū)嵱梦臋n動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立血管吻合方式AVF推薦靜、動(dòng)脈端側(cè)吻合。實(shí)用文檔上肢動(dòng)脈尺動(dòng)脈橈動(dòng)脈實(shí)用文檔上肢靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈前臂正中靜脈實(shí)用文檔標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺穿刺長(zhǎng)度足夠血流量充足實(shí)用文檔前臂中位內(nèi)瘺術(shù)式基本同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺內(nèi)瘺修補(bǔ)的第二次內(nèi)瘺手術(shù)可供穿刺距離相對(duì)較短可采用肘部淺靜脈回血實(shí)用文檔肘部高位內(nèi)瘺1血流量充足多為第二次術(shù)后內(nèi)瘺修補(bǔ)可能引致心力衰竭束臂止血相對(duì)困難可能會(huì)采用肘部正中靜脈的頭靜脈分支實(shí)用文檔肘部高位內(nèi)瘺2肘部肱動(dòng)脈貴要靜脈內(nèi)瘺血流量充足多為第二次術(shù)后內(nèi)瘺修補(bǔ)可能引致心力衰竭束臂止血相對(duì)困難穿刺困難建議行上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺實(shí)用文檔轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺1貴要靜脈轉(zhuǎn)位至橈動(dòng)脈術(shù)后內(nèi)瘺成熟時(shí)間較長(zhǎng)穿刺前要觸及血管走行血流方向?qū)嵱梦臋n轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺2貴要靜脈轉(zhuǎn)位至肱動(dòng)脈頭靜脈耗竭橈動(dòng)脈纖細(xì)或耗竭損傷大，皮下水腫成熟時(shí)間較長(zhǎng)，約2-3月向心穿刺血流方向?qū)嵱梦臋n人工血管內(nèi)瘺1肘正中靜脈肱動(dòng)脈人工血管內(nèi)瘺向心性穿刺，止時(shí)間較長(zhǎng)皮下水腫，內(nèi)瘺成熟時(shí)間較長(zhǎng)血流方向?qū)嵱梦臋n人工血管內(nèi)瘺2肱動(dòng)脈頭靜脈人工血管內(nèi)瘺血流方向?qū)嵱梦臋n動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測(cè)血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。術(shù)后注意事項(xiàng)實(shí)用文檔靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法1.內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺.2.穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過程中均能提供充足

的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。3.血流量不足定義為：透析時(shí)泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200ml／min。AVF成熟的定義實(shí)用文檔靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法1.物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；

瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均

勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性

良好，可觸及震顫，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。2.測(cè)定自然血流量超過500ml／min，內(nèi)徑大于5mm，距皮深度

小于6mm。AVF成熟的判斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用文檔靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)及穿刺方法1.建議最好在手術(shù)8～12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也

要至少1個(gè)月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)瘺的首次穿

刺時(shí)間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。2.穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則。3.穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺,不

推薦定點(diǎn)穿刺(使用鈍針的紐扣穿刺法例外)，避免吻合口附

近穿刺。穿針與皮膚呈20～30角。推薦動(dòng)脈針向近心方向穿

刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘺口時(shí)。4.穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(hào)(17-18G)穿

刺針,較低的血流量(180-200ml／min)。5.透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要

適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。AVF穿刺時(shí)機(jī)及方法實(shí)用文檔AVF成熟不良的處理

1.AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，

主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。應(yīng)當(dāng)在手

術(shù)后6周內(nèi)開始評(píng)估AVF成熟情況。2.處理方法功能鍛煉；

結(jié)扎靜脈屬支；

處理(流出道)靜脈或(流入道)動(dòng)脈狹窄；

改為近端內(nèi)瘺；

移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。AVF成熟不良的定義實(shí)用文檔AVG成熟不良的處理1.通常在AVG術(shù)后2～3周及局部浮腫消退后、并可觸

及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦3-6周后再開始穿刺。2.穿刺時(shí)注意嚴(yán)格無菌原則，判斷好血流方向。3.穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，

避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮30-40角。實(shí)用文檔靜脈內(nèi)瘺的評(píng)估與監(jiān)測(cè)

1.定期評(píng)估及監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和血液透析充

分性的臨床指標(biāo)

2.重視動(dòng)態(tài)變化。實(shí)用文檔AVF與AVG①通路血流量監(jiān)測(cè)(表1)：建議每月監(jiān)測(cè)1次；②物理檢查：建議每次透析時(shí)都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與

性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴(kuò)張或

動(dòng)脈瘤、胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時(shí)間延長(zhǎng)等；③多普勒超聲：建議每3個(gè)月1次；④非尿素稀釋法測(cè)定再循環(huán)，建議每3個(gè)月1次；⑤直接或間接靜態(tài)靜脈壓檢測(cè)(表2)，建議每3個(gè)月1次。好的評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法實(shí)用文檔治療時(shí)機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量<600ml／min，自體內(nèi)瘺<500ml／min時(shí)可進(jìn)行；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動(dòng)脈壓之比)>0．5時(shí)；移植內(nèi)瘺的動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比>0．75時(shí)，要及時(shí)采取干預(yù)措施(見表3)。早期干預(yù)實(shí)用文檔動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理

定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。任何物理檢查、血流量測(cè)定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時(shí)需盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CT血管成像(crangiography，CTA)及DSA等，其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。血管狹窄實(shí)用文檔雙功能多普勒磁共振血流成像變速流多普勒超聲超聲稀釋法Crit一1ineII]監(jiān)護(hù)儀經(jīng)皮Crit一1ineIII監(jiān)護(hù)儀糖泵灌注技術(shù)尿素稀釋法電導(dǎo)度稀釋法在線透析度注：摘自2006年NKF—K／DoQI指南通路血流量監(jiān)測(cè)方案表1實(shí)用文檔1．當(dāng)通路成熟并且于第1次使用后短時(shí)間內(nèi)建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以后的序列

測(cè)定結(jié)果比單次測(cè)定的結(jié)果更有參考意義。2．確認(rèn)透析壓力傳感器系統(tǒng)己經(jīng)調(diào)零，并且誤差控制在士5mmHg之內(nèi)。3．測(cè)量沒有通路側(cè)肢體的平均動(dòng)脈壓。4．調(diào)出透析機(jī)壓力顯示畫面，如果使用面板量表，可從面板量表讀出

壓力。5．停止血泵，在靜脈小壺前夾閉靜脈線(這樣在短時(shí)間內(nèi)就不用停止超

濾)，在動(dòng)脈端不用使用血管夾，因?yàn)檠米柚沽搜旱牧鲃?dòng)。6．等待30秒，直到靜脈壓穩(wěn)定，接著測(cè)定動(dòng)脈和靜脈壓力，只有當(dāng)動(dòng)

脈端有動(dòng)脈小壺并且透析機(jī)的動(dòng)脈壓測(cè)定裝置能測(cè)量40mmHg以上的

壓力時(shí)才能獲得動(dòng)脈壓。

7．打開靜脈小壺上端的血管夾，調(diào)整血泵到先前的速度。通路靜態(tài)靜脈壓力監(jiān)測(cè)方案表2實(shí)用文檔通路靜態(tài)靜脈壓力監(jiān)測(cè)方案8．如果不知道壓力傳感器的零值，可以進(jìn)行如下操作：夾閉小壺和壓力傳感器之間的管路，

把傳感器線路從監(jiān)測(cè)接口拔出，讀出壓力值，這個(gè)值一般接近0，但可能在士10mmHg內(nèi)。

重新接通壓力監(jiān)測(cè)，打開血管夾。9．測(cè)量壓力偏移量，可以直接測(cè)量或用公式計(jì)算。壓力偏移量指從小壺到透析床上肢體通

路穿刺點(diǎn)之間的高度：直接測(cè)量：測(cè)量穿刺點(diǎn)到靜脈或動(dòng)脈小壺中血液頂點(diǎn)的高度，偏

移量等于高度(cm)乘以0．76。從實(shí)用的角度考慮，如果動(dòng)脈小壺和靜脈小壺在同一高度，

只要進(jìn)行一次測(cè)量就夠了。使用公式：血壓偏移量=3．6+0．35x高度。如果兩個(gè)小壺的高度相同，可以僅進(jìn)行一次

測(cè)量；

如果兩個(gè)小壺的高度不同，應(yīng)當(dāng)分別測(cè)量壓力偏差。對(duì)一個(gè)特定的患者只需記定一次壓

力偏差，但當(dāng)血管通路改變時(shí)，需要對(duì)壓力偏差重新估計(jì)。lO．計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈端和動(dòng)脈端壓力比值，公式如下：標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)脈端通路內(nèi)壓力比值=(動(dòng)脈端通路內(nèi)壓力十動(dòng)脈壓力偏移量一動(dòng)脈傳感器0值)

／平均動(dòng)脈壓標(biāo)準(zhǔn)化靜脈端通路內(nèi)壓力比值=(靜脈端通路內(nèi)壓力十靜脈壓力偏移量一靜脈傳感器0值)

／平均動(dòng)脈壓注：摘自2006年NKF—K／DOQI指南垂≥實(shí)用文檔干預(yù)指征與方法干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑50％伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量<500ml／min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。

干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(per—cutaneoustransluminalangioplasty，PTA)及外科手術(shù)。發(fā)生在動(dòng)靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。實(shí)用文檔急性血栓形成干預(yù)措施好發(fā)部位吻合口、內(nèi)瘺流出道。一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，

手法按摩；

藥物溶栓；？？？Fogarty導(dǎo)管取栓；

手術(shù)切開取栓；

內(nèi)瘺重建等。急性血栓形成措施包括實(shí)用文檔靜脈高壓征干預(yù)措施

如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)中心靜脈是否通暢。可選擇CTA、磁共振血管成像(MRangiography，MRA)、DSA等，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時(shí)可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過50％)；②3個(gè)月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。靜脈高壓征實(shí)用文檔動(dòng)脈瘤定義與處理指征定義自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)

張，伴有搏動(dòng)，瘤壁含血管壁全層。定義為超

過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑>2cm。發(fā)

生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈

流出道、全程。

皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血

栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；

手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭動(dòng)脈瘤處理指征實(shí)用文檔動(dòng)脈瘤處理措施

治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險(xiǎn)。小于3cm或無破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。②穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時(shí)行支架置入；再狹窄時(shí)應(yīng)行外科手術(shù)治療。處理措施實(shí)用文檔高輸出量心力衰竭處理措施

AVF會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，高流量?jī)?nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會(huì)導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。高流量?jī)?nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput，CO)比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa≥1500ml／min，Qa／C0≥20％為高流量?jī)?nèi)瘺。透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。高輸出量心力衰竭實(shí)用文檔高輸出量心力衰竭處理措施

對(duì)于Qa≥1500ml／min，Qa／CO≥20％暫無心臟負(fù)荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評(píng)估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進(jìn)行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。實(shí)用文檔通路相關(guān)性缺血綜合征定義

AVF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肢端缺血的評(píng)估。通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysiSaccessinducedischemicsyndrome，DAIIS)定義：是指AVF建立后，局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。通路相關(guān)性缺血綜合征實(shí)用文檔通路相關(guān)性缺血綜合征臨床分級(jí)

臨床分級(jí)依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級(jí)。0級(jí)：無缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級(jí)：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽

等癥狀。實(shí)用文檔通路相關(guān)性缺血綜合征治療1.保守治療癥狀較輕、臨床分級(jí)為1級(jí)者。手部保暖及功能

鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。2.手術(shù)治療缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級(jí)為2-3級(jí)者需手術(shù)治療。

①吻合遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應(yīng)用于內(nèi)瘺動(dòng)脈存在狹窄者；③內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮

窄法、MILLER法等；

④流入動(dòng)脈重塑術(shù)：包括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈旁路術(shù)(RUDI)、內(nèi)瘺

靜脈與吻合口近心端動(dòng)脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式；⑤結(jié)扎內(nèi)瘺。方法實(shí)用文檔感染的臨床措施AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。感染實(shí)用文檔AVG并發(fā)癥-不伴血栓形成的狹窄的處理

狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50％并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：

①移植物內(nèi)瘺血流量減少(<600ml／min)；

②移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。

PTA或外科手術(shù)(移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋)。

狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測(cè)治療效果。

處理指征處理方法治療轉(zhuǎn)歸實(shí)用文檔AVG并發(fā)癥-不伴血栓形成的狹窄的處理合理的目標(biāo)如下：

①PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30％，用來監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接

受的范圍內(nèi)；6個(gè)月時(shí)50％通路可以繼續(xù)使用。②外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測(cè)狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50％通路可以繼續(xù)使用。

③如果3個(gè)月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。