大腸癌早期診斷新進(jìn)展課件

大腸癌早期診斷新進(jìn)展1精選ppt大腸癌流行病學(xué)大腸癌世界范圍內(nèi)第4位最常見(jiàn)的惡性腫瘤2002年發(fā)生1，020，000例2002年死亡529，000例許多大腸癌是可以預(yù)防的2精選ppt大腸癌診療戰(zhàn)略：早發(fā)現(xiàn)，重預(yù)防無(wú)癥狀篩查癌前病變的隨訪家族史陽(yáng)性者遺傳學(xué)檢測(cè)是早期診斷的關(guān)鍵3精選ppt無(wú)癥狀篩查大腸癌的高危人群①有大腸癌病史②一級(jí)直系親屬中2人以上或1人50歲以前患結(jié)腸癌③大腸腺瘤患者，包括已治療者④有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉性結(jié)腸癌(HNPCC)家族史⑤10年以上的重癥潰瘍性結(jié)腸炎⑥女性生殖器官惡性腫瘤并接受盆腔放療者4精選ppt篩查和干預(yù)治療可使大腸癌的發(fā)生率下降80％，病死率下降70％新篩查方法:基因、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)糞便中大腸脫落細(xì)胞檢測(cè)CT仿真大腸鏡5精選pptCT仿真大腸鏡特點(diǎn)＞1cm息肉的敏感性變化較大需要清潔腸道準(zhǔn)備多次重復(fù)檢查要考慮放射線(xiàn)照射量費(fèi)用高，無(wú)法活檢6精選ppt篩查的阻力費(fèi)用和醫(yī)療資源患者的依從性醫(yī)療資源:供應(yīng)與需求7精選ppt篩查的作用篩查可以預(yù)防大腸癌篩查可以發(fā)現(xiàn)早期大腸癌8精選ppt癌前病變的隨訪癌前病變不是一個(gè)診斷名詞，而只是一種概念：只要組織含有異型增生的病理改變，則可認(rèn)為是癌前病變腺瘤均有不同程度的異型增生，在腺瘤中管狀腺瘤癌變率為5%，管狀絨毛狀腺瘤約為20%，而絨毛狀腺瘤達(dá)50%，可見(jiàn)腺瘤的確是一種癌前病變9精選ppt大腸的癌前病變?cè)谘仔阅c病中，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的異型增生也可視為癌前病變。UC發(fā)生大腸癌的幾率高出正常人群5～10倍。在歐美，UC癌變率為5％～10％，而我國(guó)則＜1％克羅恩病發(fā)生大腸癌的危險(xiǎn)性是常人的4～20倍，發(fā)生率約為1.8％，病程20年以上者約為2.8％10精選ppt大腸癌的自然病程一些間接證據(jù)提示：從正常黏膜發(fā)展至癌的時(shí)間可能在10年以上＜1cm的腺瘤倍增時(shí)間大約10年1cm腺瘤發(fā)展為癌的時(shí)間約為7年早期癌發(fā)展為進(jìn)展期癌大約3年（Duck’sA期至B期需2年，Duck’sB期至C期為1年)通過(guò)篩檢查出癌前疾病或早期癌，進(jìn)行有效的干預(yù)性治療，可以影響其自然病程

11精選ppt家族史陽(yáng)性者遺傳學(xué)檢測(cè)APC基因該基因定位在染色體5q21上，種系突變的個(gè)體中幾乎100%的大腸腺瘤都可發(fā)展成為大腸癌在一般人群中，APC基因的突變率約為1/500，在大腸腺瘤中占60%，在整個(gè)大腸癌中占1%。該基因的突變DNA在糞便中檢出的陽(yáng)性率＞70%FAP患者APC基因種系突變MMR基因（錯(cuò)配修復(fù)基因）包括hmsh2、hmlh1、hpms2、hmsh3和hmsh6。其分別定位于2p21、3p21、2q31-33、7p22和2p21這些基因?qū)NA的錯(cuò)配具有修復(fù)功能12精選ppt家族史陽(yáng)性者遺傳學(xué)檢測(cè)我們對(duì)130余個(gè)HNPCC家系進(jìn)行了研究，對(duì)34個(gè)HNPCC家系的腫瘤患者進(jìn)行了微衛(wèi)星檢測(cè)：總的微衛(wèi)星不穩(wěn)定率為84.62%，其中高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定率為80.77%，低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定率為3.85%，微衛(wèi)星穩(wěn)定率僅為15.38%散發(fā)性結(jié)直腸癌也可表現(xiàn)為MSI：西方統(tǒng)計(jì)資料為15%左右，我國(guó)約18%的患者為高度MSI（MSI-H）在我國(guó)所有原發(fā)性結(jié)直腸癌患者中，50歲以下的患者占32.8%～41.5%，其中30歲以下的患者占3.2%～5.1%對(duì)于家族史陰性但是青少壯年發(fā)病者也要注意遺傳學(xué)檢測(cè)13精選ppt腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的意義早期診斷的腫瘤標(biāo)志物需滿(mǎn)足下列條件在正常結(jié)腸、癌前病變及大腸癌組織中呈不同的表達(dá)該標(biāo)志物能為大腸癌的存在或其發(fā)生提供準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)各實(shí)驗(yàn)室間的檢測(cè)結(jié)果必須明確、一致當(dāng)大腸癌治愈或控制，其標(biāo)志物也隨之消失或降低

目前常用的癌胚抗原(CEA)不能作為早期診斷或預(yù)測(cè)，但是有助于監(jiān)測(cè)有無(wú)復(fù)發(fā)14精選ppt內(nèi)鏡檢查是早期診斷的重要手段內(nèi)鏡檢查手段及方法常規(guī)內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、染色技術(shù)、超聲內(nèi)鏡

大腸腫瘤內(nèi)鏡下觀察及診斷步驟通常為：存在診斷(識(shí)別病變)；部位診斷；大小診斷；形態(tài)診斷；性質(zhì)診斷；浸潤(rùn)深度等例如：乙狀結(jié)腸（部位）有一直徑1cm（大?。┑臒o(wú)蒂隆起性病變（形態(tài)，存在）；病變表面發(fā)紅，輕度凹凸不平，考慮為惡性病變（性質(zhì)）；浸潤(rùn)深度為sm輕度浸潤(rùn)（浸潤(rùn)深度）

15精選ppt存在診斷（識(shí)別病變）內(nèi)鏡下的所見(jiàn)首先要判定是否有病變，即識(shí)別病變。不論經(jīng)驗(yàn)多么豐富，也不可能保證漏診率為0進(jìn)鏡時(shí)，注意力是放在如何能盡快插入盲腸，因此很容易漏掉病變。一般情況下，在退鏡的同時(shí)進(jìn)行觀察。許多病變是在退鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)的。16精選ppt存在診斷（識(shí)別病變）平坦和凹陷型病變往往容易漏診，因此要重點(diǎn)觀察黏膜色澤有無(wú)改變（是否發(fā)紅，有無(wú)顏色變化），血管影像是否消失，有無(wú)出血斑，表面有無(wú)凹凸不平，管壁是否變形等；對(duì)于隆起型病變往往容易捕捉到，除了觀察上述情況外，還要注意隆起的形狀等17精選ppt部位診斷內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病變后必須正確記錄其部位?？稍趦?nèi)鏡下進(jìn)行局部點(diǎn)墨，該方法安全可靠。具體作法是：無(wú)菌墨汁在病變旁2cm（或?qū)?cè)）黏膜下注射如果內(nèi)鏡術(shù)后1周左右即進(jìn)行手術(shù)者還可在病變部位放置鈦夾，以便術(shù)中尋找（透視下或觸摸）18精選ppt大小診斷物體近觀則大，遠(yuǎn)觀則小。大的腫瘤可以腸腔寬度為參照物，小的病變可用打開(kāi)的活檢鉗來(lái)粗略估計(jì)簡(jiǎn)易膠圈法（將破的氣球剪切成直徑6mm的圓形，用活檢鉗送至病變旁），對(duì)比法方便、實(shí)用而且可以照像19精選ppt形態(tài)診斷詳細(xì)的形態(tài)診斷與病變性質(zhì)的診斷相關(guān)連，大體的形態(tài)診斷分為：隆起型（Ip,Isp,Is）和表面型表面型又分為：表面隆起型：Ⅱa,Ⅱa+dep表面凹陷型：Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa表面平坦型：Ⅱb,Ⅱb+Ⅱa工藤教授依據(jù)sm浸潤(rùn)率，提出大腸腫瘤的內(nèi)鏡下分型：凹陷型（Ⅱc,Ⅱc+Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc,Ⅰs+Ⅱc）：sm浸潤(rùn)率28.4%匍行蔓延生長(zhǎng)型（或側(cè)向生長(zhǎng)型，laterallyspreadinggrowth，LST），sm浸潤(rùn)率7.8%隆起型（Ip,Isp,Is，Ⅱa,Ⅱa+dep，Ⅱb）：sm浸潤(rùn)率1.2%

此種分型的目的是為了決定是否進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。凹陷型早期癌5mm大小即可有sm浸潤(rùn)，11mm以上的病變則多已發(fā)展為sm深部浸潤(rùn)癌，是臨床上最有必要早期發(fā)現(xiàn)的“真正早期癌”

20精選ppt性質(zhì)診斷腫瘤分為上皮性和非上皮性腫瘤兩大類(lèi)。上皮性腫瘤包括腺瘤和癌常規(guī)的診斷步驟是發(fā)現(xiàn)病變首先活檢，根據(jù)病理結(jié)果決定治療方案。但是常規(guī)活檢存在以下問(wèn)題:內(nèi)鏡下不易識(shí)別凹陷型早期微小病變的范圍，取活檢后可導(dǎo)致播散或轉(zhuǎn)移原本可以經(jīng)內(nèi)鏡下切除的病變，由于活檢導(dǎo)致黏膜下層纖維化形成，影響EMR切除（非提起征+）腺瘤內(nèi)部分癌變時(shí)，即使有sm癌，由于取材部位不同有可能取不到惡性組織，因而誤診為良性腫瘤21精選pptpitpattern(隱窩腺管開(kāi)口)的分型及意義

Ⅰ,Ⅱ型為非腫瘤性所見(jiàn)。ⅢL型絕大多數(shù)為輕～中度異型腺瘤；20mm以上的病變可發(fā)生sm浸潤(rùn)，形態(tài)多為隆起型病變。

Ⅲs、Ⅳ及Ⅴ型為腫瘤性結(jié)構(gòu)。其中，Ⅲs型為凹陷型原位發(fā)生癌（denovo），sm浸潤(rùn)率為3.9%Ⅴ型（結(jié)構(gòu)紊亂）病變即使4～7mm亦可發(fā)生sm浸潤(rùn)

22精選ppt其他用于早期診斷的新技術(shù)激光誘發(fā)熒光、NBI光學(xué)染色技術(shù)對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行初步判定，并在其引導(dǎo)下進(jìn)行活檢。這些新技術(shù)既提高了病變的檢出率，亦降低了盲目活檢率，對(duì)于大腸癌的早期診斷具有實(shí)用價(jià)值23精選ppt完全活檢將可疑病變及周?chē)糠逐つひ徊⑶谐‥MR），是兼診斷、治療雙重作用的活檢。主要側(cè)重于診斷。該活檢法避免了局部活檢而造成的漏診，特別是腺瘤內(nèi)癌的病變?nèi)绻∽冃再|(zhì)不明確，特別是表面型腫瘤時(shí)，最好不要盲目活檢，先進(jìn)行染色、放大內(nèi)鏡觀察，初步判定病變性質(zhì)、范圍、浸潤(rùn)深度，而后進(jìn)行“完全活檢”為宜24精選ppt浸潤(rùn)深度對(duì)于表面型（平坦型）的腫瘤可用放大內(nèi)鏡染色或超聲內(nèi)鏡來(lái)判定其浸潤(rùn)深度亦可采用簡(jiǎn)便易行的黏膜下注射鑒別法，判定有無(wú)“非提起征”。如果陽(yáng)性，則為sm深層浸潤(rùn)sm浸潤(rùn)深度的診斷直接關(guān)系到治療，因此sm浸潤(rùn)深度的判定十分重要

25精選ppt日本分類(lèi)法sm1（浸潤(rùn)深度達(dá)sm層的上1/3）sm2